成人呼吸支持治療器械相關(guān)壓力性損傷的預(yù)防氣道凈化護(hù)理考核試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.成人使用經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）時，鼻導(dǎo)管固定帶對鼻翼皮膚造成的壓力性損傷，其主要力學(xué)因素是（）A.剪切力B.摩擦力C.垂直壓力D.潮濕滲透力2.依據(jù)2016年NPUAP壓力性損傷分期標(biāo)準(zhǔn)，患者使用氣管插管后，口唇黏膜出現(xiàn)非蒼白性紅斑，未形成開放性潰瘍，屬于（）A.1期壓力性損傷B.2期壓力性損傷C.深部組織損傷D.不可分期壓力性損傷3.關(guān)于機械通氣患者面部壓力性損傷的高危部位，錯誤的是（）A.鼻梁B.顴骨C.下頜角D.耳后4.氣道濕化治療中，吸入氣體的適宜溫度與濕度組合是（）A.32~35℃，相對濕度80%~90%B.28~30℃，相對濕度60%~70%C.36~38℃，相對濕度90%~100%D.25~27℃，相對濕度50%~60%5.預(yù)防呼吸支持器械相關(guān)壓力性損傷時，使用泡沫敷料的主要作用是（）A.吸收滲液B.分散壓力C.促進(jìn)愈合D.隔離細(xì)菌6.吸痰操作中，單次吸引時間應(yīng)控制在（）A.≤5秒B.≤10秒C.≤15秒D.≤20秒7.評估機械通氣患者氣道分泌物黏稠度時，若痰液呈黃色膠凍狀，難以被吸痰管帶出，屬于（）A.Ⅰ度（稀痰）B.Ⅱ度（中度黏痰）C.Ⅲ度（稠痰）D.Ⅳ度（極稠痰）8.振動排痰儀的最佳操作頻率和時間是（）A.5~10Hz，每次5分鐘B.10~20Hz，每次10分鐘C.20~35Hz，每次15~20分鐘D.40~50Hz，每次30分鐘9.預(yù)防經(jīng)口氣管插管患者口腔壓力性損傷的關(guān)鍵措施是（）A.每日更換牙墊位置B.每小時清潔口腔1次C.使用寬膠布固定D.持續(xù)監(jiān)測血氧飽和度10.氣道凈化效果的核心評估指標(biāo)是（）A.痰液性狀及量B.呼吸頻率C.心率D.體溫二、多項選擇題（每題3分，共15分，少選、多選、錯選均不得分）1.呼吸支持器械相關(guān)壓力性損傷的高危因素包括（）A.器械固定過緊B.患者低蛋白血癥C.機械通氣時間＞48小時D.皮膚潮濕（如痰液、汗液滲透）E.患者意識清醒能配合調(diào)整體位2.氣道濕化不足的臨床表現(xiàn)包括（）A.氣道內(nèi)可聞及干鳴音B.吸痰時可見痰痂附著導(dǎo)管C.患者頻繁刺激性咳嗽D.血氧飽和度持續(xù)＞95%E.痰液稀薄呈水樣3.預(yù)防鼻導(dǎo)管/鼻塞相關(guān)壓力性損傷的護(hù)理措施有（）A.選擇與患者鼻型匹配的鼻導(dǎo)管B.每2小時調(diào)整固定帶松緊度C.每日2次用生理鹽水清潔鼻周皮膚D.在鼻翼、鼻背等受壓部位粘貼水膠體敷料E.持續(xù)高流量氧療時無需更換鼻導(dǎo)管位置4.吸痰操作的注意事項包括（）A.嚴(yán)格無菌操作，戴無菌手套B.吸痰前給予高濃度氧2分鐘C.插入吸痰管時無需阻斷負(fù)壓D.吸引負(fù)壓成人控制在150~200mmHgE.同一根吸痰管可重復(fù)使用于不同患者5.壓力性損傷風(fēng)險評估工具Braden量表的評估維度包括（）A.感知覺B.潮濕程度C.活動能力D.營養(yǎng)攝入E.摩擦力與剪切力三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.壓力性損傷僅發(fā)生在骨隆突處，如骶尾部、足跟等，呼吸支持器械接觸部位不會發(fā)生。（）2.氣道濕化溫度過高（＞40℃）可能導(dǎo)致氣道黏膜燙傷。（）3.使用氣墊床可完全替代翻身，預(yù)防壓力性損傷。（）4.吸痰時若患者出現(xiàn)心率下降、血氧飽和度＜85%，應(yīng)立即停止操作并給予純氧。（）5.經(jīng)氣管切開套管吸痰時，吸痰管插入深度應(yīng)超過套管末端1~2cm。（）四、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述呼吸支持治療中壓力性損傷的三級預(yù)防措施。2.列舉氣道凈化的主要方法，并說明每種方法的適用場景。3.機械通氣患者出現(xiàn)“痰液潴留”時，需從哪些方面評估原因？五、案例分析題（共25分）案例1（10分）：患者男性，68歲，因“重癥肺炎”行氣管插管機械通氣72小時，固定帶為寬膠布，每日更換1次。今日查體發(fā)現(xiàn)：口唇左側(cè)皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，周圍無滲液，患者意識模糊，無法主訴疼痛。問題：（1）該患者壓力性損傷的分期是什么？依據(jù)是什么？（3分）（2）分析導(dǎo)致該損傷的可能原因。（4分）（3）提出針對性的護(hù)理措施。（3分）案例2（15分）：患者女性，52歲，COPD急性加重期，使用無創(chuàng)呼吸機（鼻罩）輔助通氣5天，近2日痰液黏稠呈黃色，每日量約30ml，吸痰時需多次吸引才能清除，聽診雙肺底可聞及痰鳴音，血氧飽和度波動在88%~92%（吸氧濃度40%）。問題：（1）評估該患者氣道凈化效果是否達(dá)標(biāo)？依據(jù)是什么？（4分）（2）分析痰液黏稠的可能原因。（5分）（3）制定詳細(xì)的氣道凈化護(hù)理計劃（需包含具體操作參數(shù)及頻次）。（6分）答案一、單項選擇題1.C2.A3.D4.A5.B6.C7.C8.C9.A10.A二、多項選擇題1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABCD5.ABCDE三、判斷題1.×（呼吸支持器械接觸部位如鼻周、口唇、耳后等是壓力性損傷高危部位）2.√（濕化溫度過高可導(dǎo)致黏膜充血、水腫甚至燙傷）3.×（氣墊床需結(jié)合定時翻身，每2小時翻身1次）4.√（吸痰可能誘發(fā)低氧血癥，需立即停止并給氧）5.√（插入過淺無法有效清除深部痰液，過深可能損傷氣道）四、簡答題1.三級預(yù)防措施：（1）一級預(yù)防（未發(fā)生損傷時）：①評估風(fēng)險：使用Braden量表動態(tài)評估，重點關(guān)注器械接觸部位；②皮膚保護(hù)：清潔后涂抹皮膚保護(hù)劑，骨隆突及器械受壓部位粘貼泡沫敷料或水膠體敷料；③減壓措施：調(diào)整器械固定松緊度（以能插入1~2指為宜），每2小時更換鼻導(dǎo)管/面罩位置；④改善全身狀況：補充蛋白質(zhì)（目標(biāo)1.2~2.0g/kg/d），維持水、電解質(zhì)平衡。（2）二級預(yù)防（1期損傷）：①去除壓力源：調(diào)整器械位置或更換型號；②保護(hù)創(chuàng)面：使用水膠體敷料覆蓋，避免摩擦；③加強觀察：每4小時記錄皮膚變化。（3）三級預(yù)防（2期及以上損傷）：①清創(chuàng)：無菌操作清除壞死組織；②選擇合適敷料：滲液多者用藻酸鹽敷料，干燥創(chuàng)面用水膠體敷料；③多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科調(diào)整飲食，必要時使用生長因子促進(jìn)愈合。2.氣道凈化主要方法及適用場景：（1）氣道濕化：①加熱濕化器：適用于機械通氣患者（溫度32~35℃，濕度80%~90%）；②霧化吸入：適用于痰液黏稠但能配合的患者（如無創(chuàng)通氣、清醒患者），常用藥物為生理鹽水+鹽酸氨溴索；③人工氣道內(nèi)滴注：適用于痰液極稠、濕化不足的氣管插管/切開患者（每1~2小時滴入3~5ml生理鹽水）。（2）吸痰：①經(jīng)口/鼻吸痰：適用于意識清醒、能配合咳嗽但排痰無力者；②經(jīng)人工氣道吸痰：適用于氣管插管/切開患者（負(fù)壓150~200mmHg，每次＜15秒）；③密閉式吸痰：適用于需要持續(xù)機械通氣、氧合不穩(wěn)定患者（可在不脫機狀態(tài)下操作）。（3）振動排痰：適用于痰液量多、分布廣泛的患者（頻率20~35Hz，每次15~20分鐘，從下往上、由外向內(nèi)）。（4）體位引流：適用于肺葉特定部位痰液積聚者（如右下肺感染取左側(cè)臥位，頭低腳高15~30°，每次15~20分鐘，每日2~3次）。3.痰液潴留的評估要點：（1）氣道濕化效果：檢查濕化器溫度（是否32~35℃）、濕度（是否80%~90%），觀察痰液性狀（是否稀痰、黏痰或稠痰）。（2）患者咳嗽能力：評估意識狀態(tài)（清醒/昏迷）、咳嗽反射強弱（刺激氣管是否引發(fā)有效咳嗽）。（3）吸痰操作是否規(guī)范：包括負(fù)壓值（成人150~200mmHg）、吸痰時間（＜15秒）、深度（人工氣道末端+1~2cm）、無菌操作（是否戴無菌手套）。（4）痰液量及性質(zhì)：24小時痰液量＞100ml提示分泌過多（如肺炎、支氣管擴(kuò)張）；痰液黏稠度Ⅲ度以上（膠凍狀）提示濕化不足或脫水。（5）機械通氣參數(shù)：檢查潮氣量（6~8ml/kg）、呼氣末正壓（PEEP，一般5~10cmH?O），參數(shù)設(shè)置不當(dāng)可能導(dǎo)致痰液排出困難。（6）全身因素：評估白蛋白水平（＜30g/L提示營養(yǎng)不良，影響?zhàn)つば迯?fù)）、脫水狀態(tài)（尿量＜0.5ml/kg/h提示脫水，痰液濃縮）。五、案例分析題案例1（1）分期：1期壓力性損傷。依據(jù)：2016年NPUAP標(biāo)準(zhǔn)，表現(xiàn)為非蒼白性紅斑（壓之不褪色），皮膚完整，未形成開放性潰瘍。（2）可能原因：①機械通氣時間長（72小時），局部持續(xù)受壓；②固定帶過緊（寬膠布未及時調(diào)整），垂直壓力超過毛細(xì)血管耐受閾值（＞32mmHg）；③患者意識模糊，無法主動調(diào)整體位，缺乏自我保護(hù)；④未在受壓部位使用減壓敷料（如水膠體或泡沫敷料）。（3）護(hù)理措施：①立即調(diào)整氣管插管固定方式：使用彈性固定帶替代寬膠布，固定松緊度以能插入1~2指為宜；②受壓部位處理：清潔皮膚后粘貼水膠體敷料（如康惠爾透明貼），分散壓力；③加強觀察：每2小時檢查口唇皮膚顏色、溫度，記錄紅斑范圍是否擴(kuò)大；④全身支持：監(jiān)測白蛋白（若＜30g/L，遵醫(yī)囑補充人血白蛋白）；⑤定時翻身：每2小時協(xié)助患者側(cè)臥位，減輕口唇局部壓力。案例2（1）氣道凈化效果未達(dá)標(biāo)。依據(jù)：①痰液黏稠度Ⅲ度（黃色膠凍狀）；②每日痰液量30ml（提示分泌量多但排出不暢）；③雙肺底痰鳴音（痰液潴留）；④血氧飽和度未達(dá)標(biāo)（＜95%）。（2）痰液黏稠的可能原因：①無創(chuàng)呼吸機濕化不足：鼻罩漏氣導(dǎo)致濕化器輸送的溫濕氣體丟失，吸入氣體濕度＜70%；②患者脫水：COPD急性加重期可能因呼吸頻率快（＞25次/分）導(dǎo)致不顯性失水增加，未及時補充液體；③感染未控制：黃色痰液提示細(xì)菌感染（如銅綠假單胞菌），炎癥刺激黏液分泌增多且黏稠；④排痰能力下降：COPD患者呼吸肌疲勞，咳嗽無力，痰液難以咳出；⑤未規(guī)范使用氣道凈化措施：可能未進(jìn)行振動排痰或體位引流。（3）氣道凈化護(hù)理計劃：①調(diào)整濕化參數(shù)：使用加熱濕化器，設(shè)置溫度34℃、濕度90%，檢查鼻罩密封性（漏氣量＜20L/min），必要時更換鼻罩型號。②霧化吸入：每日3次，每次15分鐘，藥物為生理鹽水5ml+鹽酸氨溴索30mg，在無創(chuàng)通氣間歇期進(jìn)行。③振動排痰：每日2次（晨起、睡前），頻率30Hz，從下背部開始，由外向內(nèi)、從下往上叩擊，避開胸骨、脊柱，每次15分鐘。④體位引流：患者取右側(cè)臥