病歷隱私保護制度第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國個人信息保護法》《中華人民共和國網(wǎng)絡(luò)安全法》等相關(guān)國家法律法規(guī)，參照醫(yī)療健康行業(yè)數(shù)據(jù)安全管理標準及集團母公司關(guān)于個人信息保護與風(fēng)險防控的統(tǒng)一要求，結(jié)合公司業(yè)務(wù)發(fā)展實際，為規(guī)范病歷信息管理，有效防控隱私泄露風(fēng)險，保障患者合法權(quán)益，維護企業(yè)合規(guī)經(jīng)營，特制定本制度。本制度旨在明確病歷隱私保護的管理原則、組織架構(gòu)、職責分工、操作規(guī)范及保障措施，確保病歷信息在全生命周期內(nèi)得到安全、合規(guī)、高效的管理。第二條本制度適用于公司所有部門、下屬單位及全體員工，涵蓋病歷信息的收集、存儲、使用、傳輸、共享、銷毀等所有業(yè)務(wù)場景。具體包括但不限于醫(yī)療業(yè)務(wù)部門、信息管理部門、人力資源部門、行政后勤部門等，以及涉及病歷信息處理的系統(tǒng)開發(fā)、運維、技術(shù)支持等相關(guān)崗位。凡在公司范圍內(nèi)從事與病歷信息相關(guān)的任何活動，均應(yīng)嚴格遵守本制度規(guī)定。第三條本制度下列術(shù)語含義如下：（一）“病歷專項管理”指公司為保護患者病歷信息安全，在制度建設(shè)、流程規(guī)范、技術(shù)防護、風(fēng)險防控、監(jiān)督考核等方面采取的一系列系統(tǒng)性管理措施。其外延包括病歷信息的物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、應(yīng)用安全及人員管理等多個維度。（二）“病歷隱私風(fēng)險”指因管理制度不完善、操作不規(guī)范、技術(shù)防護不足或人為因素導(dǎo)致病歷信息泄露、篡改、丟失或被非法利用的可能性。此類風(fēng)險可能對患者隱私權(quán)、企業(yè)聲譽及業(yè)務(wù)運營造成嚴重損害。（三）“病歷合規(guī)”指公司在病歷信息管理活動中，嚴格遵守國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，確保患者知情同意權(quán)、信息自主權(quán)得到充分尊重，同時滿足監(jiān)管機構(gòu)審查要求的管理狀態(tài)。第四條病歷隱私保護工作應(yīng)遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋：病歷信息管理全過程納入制度管控范圍，不留監(jiān)管空白。（二）責任到人：明確各層級、各崗位的隱私保護責任，確保責任可追溯。（三）風(fēng)險導(dǎo)向：以風(fēng)險防控為核心，實施分級分類管理，優(yōu)先防范重大風(fēng)險。（四）持續(xù)改進：根據(jù)法規(guī)變化、業(yè)務(wù)調(diào)整及風(fēng)險監(jiān)測結(jié)果，動態(tài)優(yōu)化管理制度。（五）最小必要：病歷信息的使用、共享僅限于履行職責所必需，不得超出合理范圍。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對病歷隱私保護工作負全面領(lǐng)導(dǎo)責任，承擔第一責任人的角色，負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)全公司的隱私保護戰(zhàn)略制定與重大風(fēng)險處置。分管醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息技術(shù)等領(lǐng)域的領(lǐng)導(dǎo)承擔直接責任，負責本分管領(lǐng)域內(nèi)的制度落實、風(fēng)險防控及考核監(jiān)督。第六條公司設(shè)立病歷隱私保護專項管理領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組”），作為最高決策與協(xié)調(diào)機構(gòu)。領(lǐng)導(dǎo)小組由公司主要負責人擔任組長，分管領(lǐng)導(dǎo)擔任副組長，成員包括醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息管理、人力資源、行政后勤等部門負責人。領(lǐng)導(dǎo)小組主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定公司病歷隱私保護戰(zhàn)略與重大政策；（二）審議重大風(fēng)險事件處置方案及專項管理制度的修訂；（三）監(jiān)督各層級、各部門職責履行情況，評估管理有效性；（四）協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作，推動管理要求落地執(zhí)行。第七條各部門、下屬單位及崗位需明確病歷隱私保護職責分工，形成“橫向到邊、縱向到底”的責任體系。具體職責劃分如下：第八條牽頭部門（信息管理部門）作為病歷隱私保護的歸口管理部門，主要職責包括：（一）統(tǒng)籌制定與修訂病歷隱私保護專項管理制度，組織宣貫培訓(xùn)；（二）組織開展病歷信息風(fēng)險排查，建立風(fēng)險清單并動態(tài)更新；（三）推進病歷信息系統(tǒng)的安全防護建設(shè)，落實技術(shù)監(jiān)控要求；（四）協(xié)調(diào)跨部門數(shù)據(jù)治理工作，確保信息使用合規(guī)性；（五）定期向領(lǐng)導(dǎo)小組匯報管理進展，提交風(fēng)險處置建議。第九條專責部門（醫(yī)療業(yè)務(wù)部門及臨床科室）作為病歷信息使用的業(yè)務(wù)主體，主要職責包括：（一）制定本領(lǐng)域病歷信息操作細則，確保業(yè)務(wù)流程符合隱私保護要求；（二）審核病歷信息共享需求，嚴格履行患者知情同意程序；（三）開展病歷信息安全培訓(xùn)，強化員工合規(guī)意識；（四）記錄并報告病歷信息異常事件，配合調(diào)查處置；（五）定期自查業(yè)務(wù)操作，及時糾正違規(guī)行為。第十條業(yè)務(wù)部門/下屬單位（包括但不限于人力資源、財務(wù)、行政等）在涉及病歷信息時，需遵循“誰使用、誰負責”原則，主要職責包括：（一）嚴格遵守病歷信息使用范圍限制，不得挪作他用或違規(guī)外傳；（二）配合醫(yī)療業(yè)務(wù)部門完成患者知情同意等工作，確保流程完整；（三）對經(jīng)手病歷信息進行物理或邏輯隔離，防止交叉泄露；（四）發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為或風(fēng)險隱患，立即向?qū)Ｘ煵块T及牽頭部門報告。第十一條基層執(zhí)行崗（如醫(yī)護人員、系統(tǒng)操作員等）作為制度執(zhí)行的落腳點，需履行以下義務(wù)：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，明確個人在病歷隱私保護中的責任；（二）嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，不得擅自變更病歷信息或系統(tǒng)設(shè)置；（三）妥善保管病歷信息載體（紙質(zhì)或電子），防止丟失或被盜；（四）發(fā)現(xiàn)異常訪問、篡改或泄露跡象，第一時間向直接主管報告；（五）配合相關(guān)部門完成病歷信息審計或調(diào)查工作。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十二條病歷信息收集環(huán)節(jié)需嚴格遵循“知情同意”原則。業(yè)務(wù)操作合規(guī)標準包括：（一）通過書面或電子形式明確告知患者信息收集目的、范圍及使用方式；（二）患者或其授權(quán)代理人簽署《病歷信息使用授權(quán)書》后方可收集；（三）禁止通過誘導(dǎo)、脅迫等方式獲取病歷信息，確保同意的真實性；（四）對敏感信息（如遺傳信息、精神疾病史等）需額外取得明確授權(quán)。禁止性行為包括：（一）未經(jīng)授權(quán)擅自擴大收集范圍，如超出診療必需收集其他無關(guān)信息；（二）以“優(yōu)化服務(wù)”等名義強制患者同意非必要的個人信息收集；（三）將已脫敏的病歷信息用于原用途以外的其他場景。重點防控點包括：授權(quán)書簽署完整性審核、電子授權(quán)系統(tǒng)有效性驗證等。第十三條病歷信息存儲需滿足安全、完整、可追溯要求。合規(guī)標準包括：（一）紙質(zhì)病歷采取加密鎖、保險柜等物理防護措施，電子病歷存儲于授權(quán)系統(tǒng)內(nèi)；（二）存儲環(huán)境符合溫濕度、防火防潮等要求，定期開展設(shè)備維護；（三）建立病歷信息臺賬，記錄創(chuàng)建、修改、訪問等關(guān)鍵操作日志；（四）對系統(tǒng)存儲介質(zhì)進行定期備份，制定災(zāi)難恢復(fù)預(yù)案。禁止性行為包括：（一）將病歷信息存儲于非授權(quán)設(shè)備或個人終端；（二）系統(tǒng)密碼設(shè)置過于簡單或共享使用，導(dǎo)致訪問權(quán)限失控；（三）擅自刪除或銷毀病歷記錄，影響診療連續(xù)性。重點防控點包括：存儲介質(zhì)物理隔離、日志審計機制有效性、備份系統(tǒng)可靠性等。第十四條病歷信息使用需嚴格限定于診療、科研、教學(xué)等正當目的。合規(guī)標準包括：（一）內(nèi)部使用需基于“最小必要”原則，僅授權(quán)必要崗位接觸；（二）跨部門共享需履行審批程序，明確使用期限及范圍；（三）對外提供需取得患者書面同意，并簽署保密協(xié)議；（四）通過加密傳輸、權(quán)限控制等技術(shù)手段防止傳輸中泄露。禁止性行為包括：（一）將病歷信息用于商業(yè)推廣、保險理賠評估等非醫(yī)療目的；（二）通過社交平臺、即時通訊工具傳播病歷信息；（三）為親屬、朋友等非工作關(guān)系人員提供病歷信息。重點防控點包括：共享審批流程規(guī)范性、使用目的變更審批機制、技術(shù)防護措施有效性等。第十五條病歷信息傳輸需確保安全可控。合規(guī)標準包括：（一）內(nèi)部傳輸通過專用網(wǎng)絡(luò)或加密通道，禁止使用公共網(wǎng)絡(luò)；（二）外部傳輸需采用安全協(xié)議（如TLS），并經(jīng)接收方身份驗證；（三）傳輸前對敏感信息進行脫敏處理，如隱藏患者身份標識；（四）傳輸后記錄傳輸時間、對象及狀態(tài)，便于追溯。禁止性行為包括：（一）通過郵件、微信等非安全渠道傳輸病歷掃描件；（二）未脫敏的病歷信息混入普通文件傳輸；（三）傳輸設(shè)備（如U盤）未履行登記或病毒檢測程序。重點防控點包括：傳輸協(xié)議符合行業(yè)標準、接收方身份驗證機制、傳輸日志完整性等。第十六條病歷信息共享需履行嚴格審批程序。合規(guī)標準包括：（一）共享需求需由業(yè)務(wù)部門提交申請，說明目的、范圍及必要性；（二）領(lǐng)導(dǎo)小組或其授權(quán)機構(gòu)審核共享申請，重大事項提交會議決策；（三）簽訂《病歷信息共享協(xié)議》，明確雙方權(quán)利義務(wù)及違約責任；（四）共享期限屆滿后及時終止，并記錄終止原因。禁止性行為包括：（一）未經(jīng)審批擅自向第三方提供病歷信息；（二）將共享信息用于申請材料、商業(yè)評估等原申請范圍之外的場景；（三）以“合作研究”名義長期共享病歷信息而未定期復(fù)核。重點防控點包括：審批流程完整性、協(xié)議簽署規(guī)范性、共享效果評估等。第十七條病歷信息銷毀需確保不可恢復(fù)。合規(guī)標準包括：（一）紙質(zhì)病歷通過碎紙機粉碎或焚燒，電子病歷通過專業(yè)軟件加密銷毀；（二）銷毀過程需兩人以上監(jiān)督，并記錄銷毀時間、方式及監(jiān)督人；（三）銷毀前對關(guān)鍵信息進行備份，符合存檔要求的病歷按檔案管理；（四）銷毀后對系統(tǒng)進行清理，防止殘余數(shù)據(jù)被恢復(fù)。禁止性行為包括：（一）將紙質(zhì)病歷隨意丟棄或銷毀不徹底；（二）電子病歷僅執(zhí)行“刪除”操作而未徹底銷毀；（三）銷毀記錄不完整，導(dǎo)致責任無法追溯。重點防控點包括：銷毀方式符合技術(shù)標準、記錄完整性、監(jiān)督機制有效性等。第十八條病歷信息脫敏需滿足“無法識別”標準。合規(guī)標準包括：（一）直接刪除姓名、身份證號等直接標識，或采用哈希算法處理；（二）對群體數(shù)據(jù)采用隨機化或泛化技術(shù)，如年齡分組、區(qū)間替換；（三）脫敏規(guī)則需經(jīng)技術(shù)專家驗證，確保脫敏后仍能用于統(tǒng)計分析；（四）建立脫敏效果評估機制，定期抽查脫敏質(zhì)量。禁止性行為包括：（一）僅做簡單模糊化處理（如“姓張”“X先生”），仍可反向識別；（二）脫敏規(guī)則不統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊；（三）脫敏后的數(shù)據(jù)仍標注“脫敏前來源”，增加隱私泄露風(fēng)險。重點防控點包括：脫敏算法安全性、規(guī)則標準化、效果驗證機制等。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制。病歷隱私保護制度需根據(jù)以下因素定期評估更新：（一）國家法律法規(guī)變化，如《個人信息保護法》修訂后的新要求；（二）行業(yè)監(jiān)管動態(tài)，如衛(wèi)健委發(fā)布的數(shù)據(jù)安全指南；（三）公司業(yè)務(wù)調(diào)整，如新開設(shè)診療項目或信息系統(tǒng)上線；（四）重大風(fēng)險事件暴露的管理漏洞，需針對性完善制度。牽頭部門每年第一季度完成制度修訂評估，重大修訂需經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過。第二十條風(fēng)險識別預(yù)警機制。建立季度性風(fēng)險排查制度，具體流程如下：（一）牽頭部門聯(lián)合專責部門制定排查清單，覆蓋收集、存儲、使用等環(huán)節(jié)；（二）各業(yè)務(wù)部門對照清單開展自查，識別管理缺陷、技術(shù)漏洞或人員疏忽；（三）領(lǐng)導(dǎo)小組組織專家對重大風(fēng)險進行分級評估，發(fā)布《風(fēng)險預(yù)警通知》，明確整改時限；（四）對高風(fēng)險項建立臺賬，閉環(huán)管理直至風(fēng)險消除。第二十一條合規(guī)審查機制。將隱私審查嵌入關(guān)鍵業(yè)務(wù)流程，規(guī)定如下：（一）新系統(tǒng)上線前需通過隱私影響評估，未經(jīng)評估不得投入運行；（二）對外合作（如第三方檢測、咨詢）需審查合同中的隱私條款；（三）患者投訴處理需啟動獨立審查程序，核實是否存在違規(guī)行為；（四）設(shè)定“未經(jīng)合規(guī)審查不得實施”的剛性約束，違反者承擔相應(yīng)責任。第二十二條風(fēng)險應(yīng)對機制。對風(fēng)險事件實施分級處置，流程如下：（一）一般風(fēng)險：專責部門制定整改方案，由業(yè)務(wù)部門限期整改，牽頭部門跟蹤驗證；（二）重大風(fēng)險：領(lǐng)導(dǎo)小組立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立臨時處置組，必要時向監(jiān)管機構(gòu)報告；（三）責任協(xié)同：明確風(fēng)險發(fā)生后的上報路徑、處置分工及協(xié)同機制，避免部門推諉；（四）事件報告：處置完成后形成《風(fēng)險處置報告》，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組審批后存檔備查。第二十三條責任追究機制。建立違規(guī)行為處罰標準，規(guī)定如下：（一）輕微違規(guī)：通報批評，對直接責任人進行合規(guī)培訓(xùn)；（二）一般違規(guī)：取消年度評優(yōu)資格，對部門負責人績效考核扣分；（三）嚴重違規(guī)：追究直接責任人紀律處分，部門負責人承擔管理責任；（四）涉嫌違法的，移交司法機關(guān)處理，并追究相關(guān)責任人法律責任。處罰標準需與違規(guī)行為的社會危害性、經(jīng)濟后果、主觀故意程度相匹配。第二十四條評估改進機制。每半年對專項管理體系有效性開展評估，具體工作：（一）牽頭部門組織第三方機構(gòu)或內(nèi)部專家對制度執(zhí)行情況、技術(shù)防護、員工意識等進行考核；（二）收集患者滿意度、投訴數(shù)據(jù)等客觀數(shù)據(jù)，量化管理成效；（三）評估報告需包含“發(fā)現(xiàn)問題-改進建議-預(yù)期效果”閉環(huán)方案，提交領(lǐng)導(dǎo)小組審議；（四）對評估發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)性漏洞，立即啟動制度修訂或技術(shù)升級。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障。建立“一把手”負責制，各級領(lǐng)導(dǎo)干部需履行以下職責：（一）主要負責人：每年聽取專項管理工作報告，審批重大風(fēng)險處置方案；（二）分管領(lǐng)導(dǎo)：每月檢查分管領(lǐng)域制度落實情況，協(xié)調(diào)解決管理難題；（三）部門負責人：作為第一責任人，組織本部門開展合規(guī)自查，對違規(guī)行為承擔管理責任。第二十六條考核激勵機制。將病歷隱私保護工作納入績效考核體系，具體措施：（一）將制度落實情況納入部門年度考核指標，占比不低于X%；（二）對表現(xiàn)突出的部門授予“隱私保護示范單位”稱號，與績效獎金掛鉤；（三）將個人合規(guī)表現(xiàn)作為職稱晉升、評優(yōu)評先的參考依據(jù)；（四）對因管理不力導(dǎo)致重大事件的，實行“一票否決”，取消相關(guān)責任人評優(yōu)資格。第二十七條培訓(xùn)宣傳機制。分層級開展專業(yè)化培訓(xùn)，要求如下：（一）管理層培訓(xùn)：每年不少于X小時，聚焦合規(guī)履職、風(fēng)險預(yù)判能力；（二）業(yè)務(wù)骨干培訓(xùn)：每季度不少于X小時，覆蓋操作規(guī)范、系統(tǒng)使用等內(nèi)容；（三）全員培訓(xùn)：通過E-learning平臺或線下課堂，普及隱私保護基礎(chǔ)知識；（四）新員工入職時必須接受強制培訓(xùn)，考核合格后方可接觸病歷信息。第二十八條信息化支撐。通過技術(shù)手段強化管理效果