病案科制度自查第一章總則第一條本制度依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)行業(yè)規(guī)范制定，同時遵循[集團母公司名稱]關(guān)于風險防控與內(nèi)控管理的統(tǒng)一要求，旨在規(guī)范病案科管理流程，強化業(yè)務(wù)合規(guī)性，防范操作風險，保障病案信息的完整性、準確性與安全性，滿足公司整體運營管控需求。第二條本制度適用于公司各部門、下屬單位及全體員工，覆蓋病案科在病案收集、整理、歸檔、借閱、統(tǒng)計分析等全業(yè)務(wù)場景的管理活動。第三方合作機構(gòu)參與病案相關(guān)服務(wù)時，亦須遵循本制度核心要求。第三條本制度下列術(shù)語定義如下：（一）病案專項管理：指病案科圍繞病案管理全流程建立制度體系、實施流程管控、開展風險防范、落實合規(guī)監(jiān)督的一系列活動總和；（二）病案管理風險：指因制度缺失、操作失誤、技術(shù)故障或外部因素導致病案信息泄露、丟失、篡改、損毀或合規(guī)性不足的可能性；（三）病案合規(guī)：指病案管理活動嚴格遵守國家法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范及公司內(nèi)部制度要求的狀態(tài)；（四）病案質(zhì)量關(guān)鍵點：指影響病案完整性與準確性的核心環(huán)節(jié)，如病案首頁填寫、病程記錄規(guī)范、診斷符合性審核等。第四條病案專項管理遵循以下核心原則：（一）全面覆蓋原則：確保所有病案管理活動納入制度管控范圍，不留管理空白；（二）責任到人原則：明確各層級、各崗位管理職責，實現(xiàn)責任閉環(huán)；（三）風險導向原則：突出高風險環(huán)節(jié)管控，動態(tài)優(yōu)化資源配置；（四）持續(xù)改進原則：通過復盤評估與流程優(yōu)化，不斷提升管理水平。第二章管理組織機構(gòu)與職責第五條公司主要負責人對病案專項管理負總責，承擔制度建立、資源保障、重大風險處置等最終決策責任；分管領(lǐng)導作為直接責任人，負責專項管理工作的組織協(xié)調(diào)與日常監(jiān)督。第六條設(shè)立病案專項管理領(lǐng)導小組，由公司分管領(lǐng)導擔任組長，成員包括[牽頭部門名稱]、人力資源部、信息技術(shù)部、內(nèi)審部及病案科主要負責人，主要履行以下職能：（一）統(tǒng)籌制定病案專項管理制度，審定重大管理方案；（二）協(xié)調(diào)跨部門病案管理協(xié)同事項，解決業(yè)務(wù)瓶頸；（三）監(jiān)督專項管理執(zhí)行情況，開展年度評價。第七條病案科作為專項管理牽頭部門，職責包括：（一）主導病案管理制度體系建設(shè)，定期修訂完善；（二）組織開展病案管理風險識別與評估，編制風險清單；（三）監(jiān)督各業(yè)務(wù)單元病案管理合規(guī)性，實施考核評價；（四）統(tǒng)籌病案管理培訓與宣傳，提升全員意識。第八條專責部門職責劃分如下：（一）人力資源部：將病案管理合規(guī)要求納入員工培訓與績效考核體系；（二）信息技術(shù)部：負責病案管理系統(tǒng)開發(fā)維護，保障數(shù)據(jù)安全與權(quán)限控制；（三）內(nèi)審部：獨立開展病案專項審計，評估管理有效性，提出改進建議。第九條業(yè)務(wù)部門/下屬單位職責包括：（一）臨床科室負責病案初稿質(zhì)量管控，確保診療信息真實完整；（二）[相關(guān)業(yè)務(wù)單元名稱]負責病案流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的合規(guī)交接，落實時限要求；（三）下屬單位須建立本地化操作細則，定期向牽頭部門報備執(zhí)行情況。第十條基層執(zhí)行崗須履行以下責任：（一）簽署崗位合規(guī)承諾書，熟知操作規(guī)范；（二）主動上報異常情況，包括系統(tǒng)故障、違規(guī)操作等；（三）參與崗前培訓考核，持證上崗。第三章專項管理重點內(nèi)容與要求第十一條病案收集規(guī)范：業(yè)務(wù)操作標準：（一）門（急）診病案須在診療結(jié)束[具體時限]內(nèi)完成資料歸集，急診病案優(yōu)先處理；（二）住院病案每日下班前完成當日記錄收集，由病案管理員統(tǒng)一整理；禁止性行為：嚴禁未收集完整病案提前歸檔或流轉(zhuǎn)。重點防控點：臨床科室延遲提交記錄、電子病歷導出數(shù)據(jù)缺失。第十二條病案整理要求：業(yè)務(wù)操作標準：（一）遵循“一案一序”編號規(guī)則，確保電子病歷與紙質(zhì)病案對應；（二）特殊檢查檢驗報告按類別歸檔，電子版需同步上傳系統(tǒng)；禁止性行為：擅自拆分、損毀或涂改原始病案資料。重點防控點：歸檔前未完成邏輯校驗（如頁碼連續(xù)性、模板使用合規(guī)性）。第十三條病案歸檔管理：業(yè)務(wù)操作標準：（一）紙質(zhì)病案按年度分類，電子病案按存儲周期分級管理；（二）定期開展庫存盤點，實存與系統(tǒng)記錄誤差率不超過[具體比例]；禁止性行為：違規(guī)外借病案或泄露患者隱私信息。重點防控點：歸檔時限延誤、庫房溫濕度未達標。第十四條病案借閱審批：業(yè)務(wù)操作標準：（一）內(nèi)部借閱需填寫審批單，注明用途、時限，最長不超過[具體天數(shù)]；（二）外部借閱需經(jīng)患者授權(quán)或法院/醫(yī)保機構(gòu)函件，并全程留痕；禁止性行為：超出審批權(quán)限辦理借閱或偽造借閱記錄。重點防控點：未核對借閱人資質(zhì)、超期未歸還。第十五條病案質(zhì)量審核：業(yè)務(wù)操作標準：（一）開展“雙隨機”抽檢，月抽檢量不低于病案總量的[具體比例]；（二）針對問題病案建立閉環(huán)整改機制，整改率須達[具體比例]；禁止性行為：審核流于形式、未按規(guī)定記錄差錯。重點防控點：診斷符合性差錯、診療記錄不完整。第十六條電子病歷管理：業(yè)務(wù)操作標準：（一）強制使用標準化模板，禁止擅自修改系統(tǒng)功能；（二）數(shù)據(jù)傳輸采用加密通道，操作日志保留[具體時長]；禁止性行為：非授權(quán)人員修改電子病歷內(nèi)容。重點防控點：系統(tǒng)操作未留痕、數(shù)據(jù)備份異常。第十七條病案統(tǒng)計分析：業(yè)務(wù)操作標準：（一）統(tǒng)計報表須經(jīng)雙復核，與原始數(shù)據(jù)誤差率低于[具體比例]；（二）分析結(jié)果用于管理決策時需附合規(guī)性說明；禁止性行為：未經(jīng)授權(quán)發(fā)布敏感統(tǒng)計數(shù)據(jù)。重點防控點：數(shù)據(jù)清洗不規(guī)范、分析結(jié)論主觀性過強。第十八條保密管理要求：業(yè)務(wù)操作標準：（一）涉密病案設(shè)置物理隔離區(qū)，授權(quán)人員需通過身份驗證；（二）電子病案訪問權(quán)限遵循“按需知密”原則，定期審計；禁止性行為：通過非正規(guī)渠道傳輸病案信息。重點防控點：離職人員未及時清權(quán)、外聯(lián)單位保密協(xié)議缺失。第四章專項管理運行機制第十九條制度動態(tài)更新機制：每年[具體月份]由牽頭部門牽頭，聯(lián)合專責部門對制度執(zhí)行情況評估，結(jié)合法規(guī)變化同步修訂，修訂版需經(jīng)領(lǐng)導小組審議。第二十條風險識別預警機制：（一）每月開展風險排查，形成“風險-措施-責任”清單；（二）高風險項（如系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)外泄）須在[具體時限]內(nèi)發(fā)布預警。第二十一條合規(guī)審查機制：（一）關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如病案歸檔、借閱）嵌入電子審批流程，實現(xiàn)“未審查不得實施”；（二）內(nèi)審部每季度抽查審查記錄，問題項納入部門考核。第二十二條風險應對機制：一般風險由業(yè)務(wù)部門自行處置，重大風險啟動應急預案，流程包括：（一）即時隔離問題病案，暫停相關(guān)操作；（二）責任部門48小時內(nèi)提交處置方案，牽頭部門審批；（三）必要時上報領(lǐng)導小組協(xié)調(diào)處置。第二十三條責任追究機制：（一）違規(guī)情形與處罰標準對照附表執(zhí)行，包括警告、降級、解聘等；（二）聯(lián)動績效考核，違規(guī)部門年度評優(yōu)資格取消。第二十四條評估改進機制：每年[具體月份]開展體系有效性評估，重點指標包括：（一）制度覆蓋率[具體數(shù)值]%；（二）問題整改完成率[具體數(shù)值]%；評估結(jié)果用于優(yōu)化流程設(shè)計與管理策略。第五章專項管理保障措施第二十五條組織保障：（一）領(lǐng)導小組每季度召開例會，審議重大事項；（二）牽頭部門配備專職管理崗，負責日常事務(wù)。第二十六條考核激勵機制：（一）專項合規(guī)得分納入部門年度評優(yōu)，占比不低于[具體比例]；（二）設(shè)立“病案管理標兵”，給予物質(zhì)獎勵。第二十七條培訓宣傳機制：（一）管理層每半年接受合規(guī)履職培訓，考核合格方可上崗；（二）一線員工每月輪訓操作規(guī)范，考核不合格者強制重修。第二十八條信息化支撐：（一）升級病案管理系統(tǒng)，實現(xiàn)電子病歷智能校驗；（二）部署異常行為監(jiān)測模塊，實時預警違規(guī)操作。第二十九條文化建設(shè)：（一）編制《病案管理合規(guī)手冊》，人手一冊；（二）每年[具體日期]開展主題宣傳周，簽訂全員合規(guī)承諾書。第三十條報告制度：（一）風險事件須在24