小兒大面積腦梗死重癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）基本資料患兒明明（化名），男性，1歲2個月，體重10kg，于202X年X月X日14:30因“煩躁不安6小時，意識不清2小時”急診入院。患兒系足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，無窒息史，新生兒期無特殊病史，按時進(jìn)行預(yù)防接種，既往無癲癇、外傷、手術(shù)史，父母非近親結(jié)婚，家族中無神經(jīng)系統(tǒng)疾病遺傳史。入院主訴：家長代訴患兒6小時前無明顯誘因出現(xiàn)煩躁不安，伴哭鬧，拒乳，無嘔吐、抽搐，當(dāng)?shù)卦\所予“益生菌”口服后癥狀無緩解；2小時前患兒突然出現(xiàn)意識不清，呼之不應(yīng)，偶有肢體抽動，遂緊急送至我院，急診以“意識障礙原因待查”收入兒科重癥監(jiān)護(hù)室（PICU）。（二）現(xiàn)病史患兒入院前6小時（202X年X月X日08:30）出現(xiàn)煩躁，表現(xiàn)為肢體扭動、哭鬧頻繁，喂奶時頭部后仰，拒絕含乳，無發(fā)熱、咳嗽、腹瀉；11:00左右患兒煩躁加重，出現(xiàn)面色蒼白，呼吸略急促，家長予溫水擦拭后無改善；12:30患兒突發(fā)意識喪失，呼之無反應(yīng)，眼瞼閉合，偶有右側(cè)肢體不自主抽動，持續(xù)約10秒后自行緩解，無口吐白沫、牙關(guān)緊閉，立即前往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查末梢血糖5.2mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），排除低血糖；13:00轉(zhuǎn)診途中患兒再次出現(xiàn)肢體抽動2次，每次持續(xù)5-8秒，伴呼吸頻率加快至38次/分，心率145次/分，予“地西泮0.5mg”靜脈推注后抽動停止；14:30抵達(dá)我院急診，查頭顱CT提示“右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大片低密度影”，急診遂以“大面積腦梗死？”收入PICU?；純鹤园l(fā)病以來，未進(jìn)食，尿量減少（入院前4小時無尿），無大便。（三）既往史患兒既往體健，無慢性疾病史，無藥物過敏史，無外傷、手術(shù)史，無輸血史。3個月前曾因“急性支氣管炎”在我院兒科門診治療，予“頭孢克洛”口服5天后痊愈；按時完成脊髓灰質(zhì)炎、百白破、麻疹等疫苗接種，接種后無不良反應(yīng)。（四）身體評估意識狀態(tài)：患兒呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分6分（睜眼反應(yīng)1分，語言反應(yīng)1分，運(yùn)動反應(yīng)4分），呼之無應(yīng)答，對疼痛刺激（按壓眼眶）有肢體回縮反應(yīng)，無自主活動。生命體征：體溫38.9℃（腋溫），脈搏142次/分，呼吸36次/分，節(jié)律略不規(guī)則，無三凹征，血壓85/55mmHg（小兒標(biāo)準(zhǔn)血壓：收縮壓=80+年齡×2=82.4mmHg，舒張壓=收縮壓×2/3≈54.9mmHg，基本在正常范圍），血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍；右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級（可輕微收縮但不能抬離床面）；雙側(cè)膝反射、跟腱反射減弱，右側(cè)巴氏征陽性，左側(cè)巴氏征陰性；頸抵抗可疑陽性，克氏征、布氏征陰性。其他系統(tǒng)：皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可；前囟平軟，張力不高（1歲2個月患兒前囟已基本閉合，該患兒前囟約0.5cm×0.5cm，無膨?。?；雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音；心率142次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音減弱（約2次/分）；四肢末梢溫暖，毛細(xì)血管充盈時間約2秒。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：急診頭顱CT（202X年X月X日15:00）示“右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)見大片狀低密度影，邊界欠清，范圍約4.2cm×3.5cm，右側(cè)腦室受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)未見明顯移位”；入院后6小時（202X年X月X日20:30）行頭顱MRI+MRA檢查，示“右側(cè)大腦中動脈主干及分支信號缺失，右側(cè)額顳頂葉腦組織呈T1WI低信號、T2WI高信號、DWI高信號，提示急性大面積腦梗死（梗死面積約占右側(cè)大腦半球1/3），右側(cè)腦室受壓，腦溝、腦回模糊”。實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞15.6×10?/L（正常范圍4.0-12.0×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82%（正常范圍40%-75%），淋巴細(xì)胞比例16%（正常范圍20%-50%），血紅蛋白115g/L（正常范圍110-130g/L），血小板280×10?/L（正常范圍100-300×10?/L），C反應(yīng)蛋白（CRP）18mg/L（正常范圍0-10mg/L）。（2）生化檢查（入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常范圍7-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L（正常范圍13-35U/L），總膽紅素12.5μmol/L（正常范圍3.4-20.5μmol/L），白蛋白38g/L（正常范圍35-50g/L）；血鈉135mmol/L（正常范圍130-150mmol/L），血鉀3.5mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血氯102mmol/L（正常范圍96-110mmol/L），血糖5.4mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），血肌酐28μmol/L（正常范圍27-62μmol/L），尿素氮2.5mmol/L（正常范圍1.8-6.5mmol/L）。（3）凝血功能（入院時）：凝血酶原時間（PT）12.5秒（正常范圍11-14秒），活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒（正常范圍25-37秒），纖維蛋白原（FIB）2.8g/L（正常范圍2-4g/L），D-二聚體0.8mg/L（正常范圍0-0.5mg/L）。（4）腦脊液檢查（入院后第2天）：腦脊液外觀清亮，壓力120mmH?O（正常范圍80-180mmH?O），白細(xì)胞計數(shù)5×10?/L（正常范圍0-10×10?/L），蛋白定量0.4g/L（正常范圍0.2-0.4g/L），糖定量3.2mmol/L（正常范圍2.8-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常范圍117-127mmol/L），腦脊液涂片未找到細(xì)菌、真菌，病毒抗體檢測（EB病毒、單純皰疹病毒）均陰性。（5）其他：心肌酶譜示肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常范圍0-24U/L），肌紅蛋白30ng/mL（正常范圍0-70ng/mL）；血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r，未吸氧）：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，提示輕度低氧血癥。二、護(hù)理問題與診斷（一）意識障礙：淺昏迷與大面積腦梗死導(dǎo)致腦組織缺血缺氧、神經(jīng)細(xì)胞損傷有關(guān)?；純喝朐簳rGCS評分6分，呈淺昏迷狀態(tài)，呼之無應(yīng)答，對疼痛刺激僅能出現(xiàn)肢體回縮反應(yīng)，無自主活動，符合意識障礙的護(hù)理診斷依據(jù)。（二）有窒息的危險與意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射、吞咽反射減弱，以及可能出現(xiàn)的嘔吐、口腔分泌物增多有關(guān)?；純喝朐汉蟮?天出現(xiàn)嘔吐（胃內(nèi)容物約50ml，淡黃色），口腔內(nèi)有少量分泌物積聚，且處于淺昏迷狀態(tài)，吞咽、咳嗽反射遲鈍，存在嘔吐物或分泌物誤吸引發(fā)窒息的風(fēng)險。（三）體溫過高：體溫38.9℃與腦梗死繼發(fā)中樞性發(fā)熱及肺部輕微感染（雙肺聞及散在細(xì)濕啰音）有關(guān)?；純喝朐簳r腋溫38.9℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP輕度升高，雙肺呼吸音粗伴細(xì)濕啰音，排除感染性發(fā)熱與中樞性發(fā)熱共同作用的可能。（四）肢體活動障礙：右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力2級與大面積腦梗死導(dǎo)致右側(cè)大腦運(yùn)動中樞受損有關(guān)。患兒右側(cè)肢體完全無自主活動（肌力0級），左側(cè)肢體僅能輕微收縮（肌力2級），無法完成抬離床面、屈伸等動作，存在肢體功能障礙，長期可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識障礙導(dǎo)致不能自主進(jìn)食、能量消耗增加（發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)）有關(guān)?；純鹤园l(fā)病以來未進(jìn)食，入院后處于淺昏迷狀態(tài)，無法經(jīng)口喂養(yǎng)，且發(fā)熱（體溫38.9℃）及重癥疾病狀態(tài)下能量消耗增加，若不及時補(bǔ)充營養(yǎng)，易出現(xiàn)營養(yǎng)不良，影響組織修復(fù)與病情恢復(fù)。（六）潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、電解質(zhì)紊亂潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)壓增高。與大面積腦梗死導(dǎo)致腦組織水腫、腦容積增加有關(guān)。患兒頭顱MRI提示右側(cè)大面積腦梗死，右側(cè)腦室受壓，腦組織水腫高峰期（發(fā)病后3-5天）易出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，可能表現(xiàn)為瞳孔變化、意識障礙加重、嘔吐等。潛在并發(fā)癥：肺部感染。與意識障礙導(dǎo)致咳嗽反射減弱、呼吸道分泌物排出不暢，以及長期臥床有關(guān)。患兒雙肺已聞及散在細(xì)濕啰音，長期臥床且無法有效排痰，易導(dǎo)致分泌物積聚，加重肺部感染。潛在并發(fā)癥：應(yīng)激性潰瘍。與重癥疾病狀態(tài)下胃腸道黏膜缺血、胃酸分泌相對增多有關(guān)。小兒重癥腦損傷后，胃腸道黏膜屏障功能易受損，可能出現(xiàn)胃黏膜糜爛、出血，表現(xiàn)為嘔吐咖啡色物或黑便。潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂。與發(fā)熱導(dǎo)致水分丟失增加、可能的嘔吐及后續(xù)鼻飼喂養(yǎng)調(diào)整不當(dāng)有關(guān)。患兒發(fā)熱時出汗較多，若液體補(bǔ)充不足或鼻飼量調(diào)整不當(dāng)，易出現(xiàn)低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂，影響病情恢復(fù)。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）意識障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：密切監(jiān)測意識狀態(tài)（GCS評分）及生命體征，維持腦組織灌注與氧供，保持呼吸道通暢，預(yù)防并發(fā)癥。具體包括每1小時評估GCS評分、瞳孔大小及對光反射，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、SpO?；給予氧療改善缺氧，維持SpO?≥95%；保持舒適體位，抬高床頭15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流。護(hù)理目標(biāo)：入院72小時內(nèi)GCS評分提高1-2分（達(dá)到7-8分），意識逐漸由淺昏迷向嗜睡過渡；入院1周內(nèi)意識轉(zhuǎn)清（GCS評分≥13分），能對呼喚做出應(yīng)答；住院期間無因意識障礙引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥（如窒息、嚴(yán)重感染）。（二）有窒息危險護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：保持呼吸道通暢，預(yù)防嘔吐物誤吸。具體包括協(xié)助患兒取側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)），及時清除口腔及鼻腔分泌物；若出現(xiàn)嘔吐，立即將患兒頭偏向一側(cè)，用吸引器清除嘔吐物（吸引壓力控制在80-100mmHg，每次吸引時間≤15秒）；定時翻身、拍背，促進(jìn)呼吸道分泌物排出；備好急救物品（吸引器、氣管插管包、簡易呼吸器），便于緊急處理。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒無窒息發(fā)生，口腔及鼻腔分泌物及時清除，SpO?維持在95%以上；嘔吐時無嘔吐物誤吸，呼吸道通暢。（三）體溫過高護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：控制體溫在正常范圍，明確發(fā)熱原因并針對性處理。具體包括物理降溫（溫水擦浴、退熱貼）與藥物降溫結(jié)合，體溫＞38.5℃時遵醫(yī)囑使用布洛芬混懸液（5-10mg/kg）；每4小時監(jiān)測體溫，記錄降溫效果；保持室內(nèi)通風(fēng)（溫度22-24℃，濕度50-60%），減少衣物覆蓋；結(jié)合血常規(guī)、CRP結(jié)果，遵醫(yī)囑使用抗生素控制肺部感染。護(hù)理目標(biāo)：入院24小時內(nèi)患兒體溫降至38.5℃以下；入院48小時內(nèi)體溫恢復(fù)至正常范圍（腋溫36.0-37.4℃）；住院期間體溫維持正常，無反復(fù)發(fā)熱。（四）肢體活動障礙護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：維持肢體功能位，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮與肌肉萎縮，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。具體包括為患兒擺放功能位（右側(cè)上肢外展30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°，掌心向上；右側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)中立位，膝關(guān)節(jié)微屈15°，踝關(guān)節(jié)背伸90°，防止足下垂）；每天進(jìn)行被動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練（每個關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，每次15-20分鐘，每天3-4次）；使用軟枕或毛巾卷支撐肢體，避免關(guān)節(jié)受壓；病情穩(wěn)定后（意識轉(zhuǎn)清），指導(dǎo)家屬參與簡單的主動運(yùn)動訓(xùn)練。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患兒無關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮發(fā)生；入院2周內(nèi)右側(cè)肢體肌力提高至1-2級，左側(cè)肢體肌力提高至3級；出院時能完成簡單的肢體屈伸動作，家屬掌握基礎(chǔ)的肢體功能訓(xùn)練方法。（五）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理計劃與目標(biāo)護(hù)理計劃：保證能量與營養(yǎng)攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。具體包括入院初期（1-2天）禁食，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（總熱量按100kcal/kg?d計算）；入院第3天評估胃腸功能（無腹脹、腸鳴音正常）后，給予鼻飼喂養(yǎng)（早產(chǎn)兒配方奶，初始劑量20ml/次，每3小時1次，逐漸增加至50ml/次）；每天記錄出入量，監(jiān)測體重變化（每周2次）；定期復(fù)查血常規(guī)、白蛋白，評估營養(yǎng)狀況。護(hù)理目標(biāo)：入院1周內(nèi)患兒體重維持在10kg左右，無明顯下降；入院2周內(nèi)白蛋白水平維持在35g/L以上，血常規(guī)無貧血表現(xiàn)；鼻飼期間無腹脹、腹瀉、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受癥狀。（六）潛在并發(fā)癥護(hù)理計劃與目標(biāo)顱內(nèi)壓增高：每1小時監(jiān)測瞳孔大小、對光反射及意識狀態(tài)，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對光反射消失、GCS評分下降≥2分，立即報告醫(yī)生；遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.5g/kg，每6小時1次，快速靜脈滴注，30分鐘內(nèi)滴完）降低顱內(nèi)壓；避免劇烈翻身、頭頸部受壓，防止顱內(nèi)壓驟升。目標(biāo)：住院期間患兒無顱內(nèi)壓增高發(fā)生，瞳孔、意識狀態(tài)穩(wěn)定。肺部感染：每天定時翻身（每2小時1次）、拍背（由下向上、由外向內(nèi)，每次10-15分鐘，每天4次），促進(jìn)痰液排出；遵醫(yī)囑使用抗生素（頭孢曲松鈉，50mg/kg?d，靜脈滴注）；每周復(fù)查胸部X線片，監(jiān)測肺部感染情況；保持呼吸道濕化（氧療時加用濕化器），防止氣道干燥。目標(biāo)：入院1周內(nèi)雙肺細(xì)濕啰音消失，血常規(guī)、CRP恢復(fù)正常，無肺部感染加重。應(yīng)激性潰瘍：遵醫(yī)囑使用奧美拉唑（0.5mg/kg，每天1次，靜脈滴注）保護(hù)胃黏膜；鼻飼前觀察胃內(nèi)容物顏色，若出現(xiàn)咖啡色胃內(nèi)容物，及時送檢潛血；每天觀察大便顏色，每周復(fù)查大便潛血試驗(yàn)。目標(biāo)：住院期間患兒無應(yīng)激性潰瘍發(fā)生，大便潛血試驗(yàn)陰性，無嘔吐咖啡色物或黑便。電解質(zhì)紊亂：每天監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、血鈉、血氯）；根據(jù)出入量調(diào)整液體補(bǔ)充方案，發(fā)熱時增加液體入量（額外補(bǔ)充50-100ml/kg?d）；鼻飼期間觀察有無腹脹、腹瀉，及時調(diào)整鼻飼量與速度。目標(biāo)：住院期間患兒電解質(zhì)水平維持在正常范圍，無低鉀、低鈉等紊亂表現(xiàn)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙的護(hù)理干預(yù)病情監(jiān)測：入院后每1小時采用GCS評分評估意識狀態(tài)，記錄睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)及運(yùn)動反應(yīng)情況。入院當(dāng)天14:30GCS評分6分（睜眼1分，語言1分，運(yùn)動4分）；17:30評估時，患兒對疼痛刺激的肢體回縮反應(yīng)較前明顯，運(yùn)動反應(yīng)增至5分，GCS評分7分；次日8:30，患兒可偶爾睜眼（睜眼反應(yīng)2分），語言反應(yīng)仍為1分，運(yùn)動反應(yīng)5分，GCS評分8分，意識由淺昏迷向嗜睡過渡；入院第7天，患兒能對呼喚做出應(yīng)答（語言反應(yīng)4分），睜眼反應(yīng)4分，運(yùn)動反應(yīng)6分，GCS評分14分，意識轉(zhuǎn)清。同時，每30分鐘監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?，記錄于重癥護(hù)理記錄單，若出現(xiàn)血壓驟升（＞95/60mmHg）、呼吸節(jié)律改變（如呼吸暫停、潮式呼吸），立即報告醫(yī)生。氧療與腦灌注維持：入院后立即給予鼻導(dǎo)管吸氧（氧流量2-3L/min），監(jiān)測SpO?，維持在95%以上；入院當(dāng)天血?dú)夥治鎏崾据p度低氧血癥（PaO?65mmHg），調(diào)整氧流量至3L/min，2小時后復(fù)查血?dú)夥治?，PaO?升至80mmHg，低氧血癥糾正。同時，嚴(yán)格控制輸液速度（使用輸液泵），避免輸液過快導(dǎo)致血容量過多，影響顱內(nèi)壓；根據(jù)血壓情況調(diào)整液體入量，維持收縮壓在80-90mmHg，保證腦組織有效灌注。體位護(hù)理：協(xié)助患兒取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高15-30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；每2小時協(xié)助翻身1次，翻身時動作輕柔，避免頭頸部過度扭曲，防止顱內(nèi)壓驟升；翻身前后觀察意識狀態(tài)及生命體征，確保病情穩(wěn)定。（二）有窒息危險的護(hù)理干預(yù)呼吸道通暢維護(hù)：入院后立即備好吸引器（吸引壓力調(diào)至80mmHg）、吸痰管、氣管插管包等急救物品，置于床旁易取處。每1-2小時檢查口腔及鼻腔，若有分泌物積聚，用吸痰管輕柔吸除，每次吸引時間≤15秒，吸引前后給予高濃度吸氧（5L/min）1分鐘，防止缺氧；吸痰過程中觀察患兒面色、SpO?，若出現(xiàn)SpO?下降至90%以下，立即停止吸引。入院第2天8:00，患兒出現(xiàn)嘔吐（胃內(nèi)容物約50ml，淡黃色），立即將其頭偏向右側(cè)，用吸引器快速清除口腔內(nèi)嘔吐物，吸引后SpO?維持在96%，未發(fā)生誤吸。體位與口腔護(hù)理：保持患兒側(cè)臥位，避免仰臥位，減少嘔吐物誤吸風(fēng)險；每天進(jìn)行口腔護(hù)理2次（使用生理鹽水棉球擦拭口腔黏膜、牙齦），動作輕柔，避免損傷口腔黏膜，同時觀察口腔有無潰瘍、出血，保持口腔清潔，減少感染風(fēng)險。病情觀察：密切觀察患兒呼吸頻率、節(jié)律及SpO?變化，若出現(xiàn)呼吸急促（＞40次/分）、SpO?下降、面色發(fā)紺，提示可能存在氣道梗阻，立即給予拍背、吸痰，必要時報告醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。（三）體溫過高的護(hù)理干預(yù)物理降溫：入院當(dāng)天15:00，患兒腋溫38.9℃，首先采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每個部位擦拭3-5分鐘，避免擦拭心前區(qū)、腹部及足底，防止受涼；同時在額頭、頸部兩側(cè)貼退熱貼，促進(jìn)散熱。擦浴過程中觀察患兒面色、心率，若出現(xiàn)哭鬧劇烈、面色蒼白，暫停擦浴，給予安撫。1小時后復(fù)測體溫，降至38.2℃。藥物降溫：入院當(dāng)天18:00，患兒體溫再次升至38.7℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液1ml（50mg，按5mg/kg計算，患兒體重10kg）口服，用藥后30分鐘復(fù)測體溫37.9℃，1小時后降至37.3℃。后續(xù)每4小時監(jiān)測體溫，體溫未再超過38.5℃，未再次使用降溫藥物。環(huán)境與衣物調(diào)整：保持病室通風(fēng)，每天開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，維持室內(nèi)溫度22-24℃，濕度50-60%；減少患兒衣物，僅穿寬松純棉內(nèi)衣，避免過度包裹影響散熱；及時更換汗?jié)竦囊挛?、床單，保持皮膚干燥舒適。感染控制：結(jié)合血常規(guī)及肺部體征，遵醫(yī)囑于入院當(dāng)天開始靜脈滴注頭孢曲松鈉500mg（50mg/kg?d），每天1次，控制肺部感染。用藥期間觀察有無皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)，患兒未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。入院第3天，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞10.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，CRP5mg/L，均恢復(fù)正常；雙肺呼吸音清晰，細(xì)濕啰音消失，肺部感染控制。（四）肢體活動障礙的護(hù)理干預(yù)功能位擺放：入院后立即為患兒擺放肢體功能位，右側(cè)上肢用軟枕支撐，保持外展30°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，腕關(guān)節(jié)背伸30°，掌心向上，防止肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)伸直攣縮；右側(cè)下肢在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，保持膝關(guān)節(jié)微屈15°，踝關(guān)節(jié)處墊毛巾卷，維持背伸90°，防止足下垂；左側(cè)肢體因肌力2級，可輕微活動，協(xié)助其保持自然功能位，避免過度牽拉。每2小時翻身時調(diào)整肢體位置，確保功能位維持。被動關(guān)節(jié)訓(xùn)練：入院第2天開始，每天進(jìn)行3次被動關(guān)節(jié)訓(xùn)練，每次15-20分鐘。訓(xùn)練順序?yàn)閺倪h(yuǎn)端到近端，先上肢后下肢：右側(cè)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行前屈、后伸、外展運(yùn)動（每個動作重復(fù)5-10次，角度逐漸增加至90°）；肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動（從30°逐漸增至120°）；腕關(guān)節(jié)進(jìn)行背伸、掌屈運(yùn)動；髖關(guān)節(jié)進(jìn)行內(nèi)收、外展、屈伸運(yùn)動；膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動；踝關(guān)節(jié)進(jìn)行背伸、跖屈運(yùn)動。訓(xùn)練時動作輕柔緩慢，避免暴力牽拉，若患兒出現(xiàn)哭鬧，暫停訓(xùn)練，待平靜后繼續(xù)。入院第7天，右側(cè)肢體可出現(xiàn)輕微收縮（肌力1級）；入院第14天，右側(cè)肢體肌力提高至2級（可抬離床面5cm），左側(cè)肢體肌力提高至3級（可自主完成屈伸動作）。家屬指導(dǎo)：入院第10天（患兒意識轉(zhuǎn)清），指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)肢體功能位擺放方法及簡單的被動訓(xùn)練動作，如肩關(guān)節(jié)外展、踝關(guān)節(jié)背伸訓(xùn)練，示范正確操作手法，強(qiáng)調(diào)動作輕柔、避免過度用力；告知家屬出院后每天堅持訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每天3次，定期復(fù)查康復(fù)情況。（五）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理干預(yù)靜脈營養(yǎng)支持：入院第1-2天，患兒意識不清且存在嘔吐，暫禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持：5%葡萄糖注射液100ml+復(fù)方氨基酸注射液（小兒專用）10g+脂肪乳注射液（10%）50ml，勻速靜脈滴注（輸液泵控制速度，2ml/min），總熱量約100kcal/kg?d，同時補(bǔ)充維生素（維生素C、維生素B6）及電解質(zhì)（氯化鉀）。每天記錄靜脈輸液量，確保能量供應(yīng)。鼻飼喂養(yǎng)：入院第3天，患兒意識較前好轉(zhuǎn)（GCS評分8分），無嘔吐，腸鳴音恢復(fù)正常（4次/分），遵醫(yī)囑給予鼻飼喂養(yǎng)。首先插入8Fr硅膠鼻飼管，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)（抽取胃內(nèi)容物，pH試紙測試呈酸性）后，給予早產(chǎn)兒配方奶（能量密度1kcal/ml），初始劑量20ml/次，每3小時1次，鼻飼速度控制在10ml/min（使用輸液泵）。鼻飼前加熱奶液至38-40℃，避免過冷過熱刺激胃腸道；鼻飼后用20ml溫開水沖洗胃管，防止堵管。鼻飼期間觀察患兒有無腹脹、腹瀉、嘔吐，入院第4天，患兒出現(xiàn)輕微腹脹（腹部膨隆，無壓痛），減少鼻飼量至15ml/次，增加喂養(yǎng)間隔至4小時，同時給予腹部順時針按摩（每次10分鐘，每天3次），1天后腹脹緩解，恢復(fù)至20ml/次；入院第7天，逐漸增加鼻飼量至30ml/次，每3小時1次；入院第10天，增加至50ml/次，每3小時1次，總熱量約120kcal/kg?d，滿足生長發(fā)育需求。營養(yǎng)評估：每周監(jiān)測體重2次，入院第1天體重10kg，第7天10.1kg，第14天10.3kg，體重穩(wěn)步增長；入院第7天復(fù)查白蛋白37g/L，血常規(guī)血紅蛋白120g/L，均在正常范圍，營養(yǎng)狀況良好。（六）潛在并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)顱內(nèi)壓增高的預(yù)防與干預(yù)：每1小時監(jiān)測瞳孔大小、對光反射及GCS評分，記錄變化情況。入院第3天（腦梗死水腫高峰期），患兒出現(xiàn)右側(cè)瞳孔略擴(kuò)大（直徑3.5mm），對光反射較左側(cè)遲鈍，GCS評分由8分降至7分，立即報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇50ml（0.5g/kg）快速靜脈滴注（30分鐘內(nèi)滴完），同時抬高床頭至30°。30分鐘后復(fù)測瞳孔，雙側(cè)瞳孔恢復(fù)等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；1小時后GCS評分恢復(fù)至8分，未發(fā)生顱內(nèi)壓增高。后續(xù)繼續(xù)監(jiān)測，未再出現(xiàn)類似情況。肺部感染的預(yù)防與干預(yù)：每天每2小時翻身1次，每4小時拍背1次（由下向上、由外向內(nèi)，手指并攏稍向內(nèi)合掌，由輕至重叩擊背部），促進(jìn)痰液排出。入院第2天，患兒咳出少量白色黏痰，用吸引器輕柔吸除，痰液送檢涂片提示少量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌；遵醫(yī)囑繼續(xù)使用頭孢曲松鈉，入院第5天停藥。入院第7天復(fù)查胸部X線片，示雙肺紋理清晰，無炎癥浸潤影，肺部感染完全控制。應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與干預(yù)：入院當(dāng)天開始遵醫(yī)囑靜脈滴注奧美拉唑5mg（0.5mg/kg），每天1次，保護(hù)胃黏膜。鼻飼期間，每次鼻飼前抽取胃內(nèi)容物觀察顏色，均為淡黃色，無咖啡色或血性液體；入院第5天、第10天分別進(jìn)行大便潛血試驗(yàn)，均為陰性，未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。電解質(zhì)紊亂的預(yù)防與干預(yù)：每天監(jiān)測血鉀、血鈉、血氯，入院第2天，患兒血鉀3.3mmol/L（輕度降低），遵醫(yī)囑在靜脈輸液中加入10%氯化鉀注射液3ml（濃度＜0.3%），靜脈滴注，同時鼻飼時適當(dāng)增加含鉀豐富的食物（如香蕉泥，鼻飼量5ml/次，每天2次）；1天后復(fù)查血鉀3.5mmol/L，恢復(fù)正常。后續(xù)監(jiān)測電解質(zhì)均在正常范圍，無紊亂發(fā)生。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患兒明明因大面積腦梗死入院，經(jīng)過14天的重癥護(hù)理干預(yù)，各項指標(biāo)均明顯改善：意識狀態(tài)由淺昏迷（GCS6分）轉(zhuǎn)清（GCS14分），能對呼喚做出應(yīng)答；體溫恢復(fù)正常，肺部感染控制；右側(cè)肢體肌力由0級提高至2級，左側(cè)肢體肌力由2級提高至3級