一、前言演講人2025-12-17目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結藥理學入門：銀屑病新藥課件前言01前言我在皮膚科臨床工作了十余年，最常聽到患者說的一句話就是：“大夫，這銀屑病到底能不能除根？”每次聽到這樣的詢問，我都能從他們的眼神里讀出無奈與期待——那是被紅斑、鱗屑反復折磨的疲憊，是嘗試過無數(shù)藥膏、口服藥卻效果有限的失望。銀屑病，這個被稱為“不死的癌癥”的慢性炎癥性皮膚病，全球發(fā)病率約2%-3%，我國患者超800萬。它不僅啃噬著皮膚，更啃噬著患者的生活質量：頭皮、軀干、四肢的紅斑鱗屑讓年輕人不敢穿短袖，關節(jié)型銀屑病患者連握筆都困難，反復發(fā)作的皮損還常伴隨焦慮、抑郁等心理問題。傳統(tǒng)治療手段如外用藥（糖皮質激素、維生素D3衍生物）、系統(tǒng)用藥（甲氨蝶呤、環(huán)孢素）、光療，雖能控制部分病情，但存在療效局限、副作用明顯（如肝毒性、免疫抑制）、停藥易復發(fā)等問題。前言直到近十年，生物制劑和小分子靶向藥的問世，才真正為銀屑病治療打開了“精準時代”。從抗TNF-α到IL-17、IL-23抑制劑，從JAK抑制劑到PDE4抑制劑，這些新藥像“生物導彈”般精準阻斷炎癥通路，讓“皮損清除90%以上”不再是奢望。作為臨床護理工作者，我們不僅要掌握這些新藥的藥理機制，更要理解它們給患者帶來的身心變化——這正是今天這堂課件的核心：從真實病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理銀屑病新藥應用中的護理要點，讓我們的照護更“對靶”，也讓患者的希望更“可觸”。病例介紹02病例介紹記得去年冬天接診的小周，27歲的程序員，是我近年接觸的新藥治療典型案例。初見時他裹著厚重的羽絨服，圍巾幾乎遮住半張臉，一進診室就說：“大夫，我這銀屑病十年了，實在撐不住了?！敝髟V全身紅斑、鱗屑伴瘙癢10年，加重3個月?，F(xiàn)病史小周17歲首次發(fā)病，當時僅頭皮有少量鱗屑，未規(guī)范治療。23歲因工作壓力大，皮損擴散至軀干、四肢，外擦激素藥膏能暫時緩解，但停藥2周必復發(fā)。近3個月因項目趕工熬夜，全身80%皮膚出現(xiàn)浸潤性紅斑，上覆厚層銀白色鱗屑，雙肘、膝關節(jié)因搔抓破潰滲液，夜間瘙癢劇烈，每晚只能睡3-4小時，已請假1個月。既往史否認高血壓、糖尿病，無藥物過敏史；家族中母親有銀屑病病史（尋常型）。查體T36.5℃，P88次/分，BP120/75mmHg；全身皮膚可見彌漫性紅斑，邊界清楚，以軀干、四肢伸側為重，PASI評分（銀屑病面積與嚴重程度指數(shù)）18分（重度）；雙肘、膝部皮損表面有血痂，部分融合成片狀；甲床可見“頂針樣凹陷”；關現(xiàn)病史節(jié)無腫脹壓痛（排除關節(jié)病型）。輔助檢查血常規(guī)：白細胞6.2×10?/L（正常），中性粒細胞比例48%（正常）；肝腎功能：ALT32U/L（正常），肌酐78μmol/L（正常）；炎癥指標：CRP12mg/L（輕度升高）；結核菌素試驗（-），乙肝五項（-），HIV（-）。治療決策經(jīng)多學科討論，考慮小周為重度尋常型銀屑病，傳統(tǒng)治療（甲氨蝶呤曾因ALT升高停藥）效果不佳，予生物制劑司庫奇尤單抗（IL-17A抑制劑）治療，首次劑量300mg皮下注射，第0、1、2、3、4周給藥，之后每4周維持?！白o士，這藥真的能讓我好起來嗎？”小周攥著藥物說明書問我時，手指微微發(fā)抖。那一刻我知道，他不僅需要身體的治療，更需要心理的“修復”——而這，正是護理工作的起點。護理評估03護理評估面對小周這樣的新藥治療患者，護理評估需從“生理-心理-社會”多維度展開，既要關注新藥的藥理特性，也要捕捉患者的潛在需求。生理評估皮膚狀況：重點觀察皮損面積（PASI評分）、形態(tài)（紅斑、鱗屑厚度、有無滲出/感染）、部位（頭皮、指甲等特殊部位）。小周入院時PASI18分，屬重度；肘膝關節(jié)皮損破潰，存在感染風險。用藥史：詳細詢問既往治療方案（外用藥、口服藥、光療）及療效/副作用。小周曾用甲氨蝶呤2個月后ALT升至89U/L（停藥），外用激素藥膏（鹵米松）5年，存在“激素依賴”（停藥反跳）。新藥相關評估：生物制劑需評估感染風險（結核、乙肝、HIV）、過敏史；小分子藥（如阿普米司特）需關注體重、肝腎功能。小周結核篩查陰性，無乙肝，適合生物制劑。心理評估銀屑病的“可見性”常導致患者自卑。小周自述“不敢去健身房，不敢穿短袖，同事聚餐能推就推”；近3個月因皮損加重，出現(xiàn)入睡困難、易驚醒，SAS（焦慮自評量表）評分52分（輕度焦慮）。社會評估小周為獨子，父母務農(nóng)，經(jīng)濟壓力主要來自自費藥（司庫奇尤單抗每支約3000元，前5次需5支）；工作為互聯(lián)網(wǎng)公司核心崗位，長期請假面臨績效扣減。社會支持系統(tǒng)中，女友雖鼓勵但缺乏疾病認知，父母因“偏方”無效已放棄參與治療決策。護理診斷04護理診斷基于評估，小周的主要護理診斷可歸納為以下4項（按優(yōu)先級排序）：皮膚完整性受損與銀屑病皮損、搔抓有關依據(jù)：全身80%紅斑鱗屑，肘膝關節(jié)破潰滲液；PASI評分18分。舒適的改變：瘙癢與皮膚炎癥反應、組胺釋放有關依據(jù)：夜間瘙癢VAS評分（視覺模擬評分）7分（0-10分），影響睡眠。焦慮與疾病反復發(fā)作、新藥療效不確定性有關4.知識缺乏（特定的）：缺乏新藥使用、皮膚護理相關知識依據(jù)：首次使用生物制劑，對“皮下注射部位選擇”“保存條件”“副作用識別”不了解。依據(jù)：SAS評分52分，自述“害怕花錢治不好”。在右側編輯區(qū)輸入內容護理目標與措施05護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的目標，并細化為可操作的護理措施。皮膚完整性受損目標：2周內皮損滲出減少，4周內PASI評分降至8分以下，無繼發(fā)感染。措施：新藥使用指導：司庫奇尤單抗需2-8℃冷藏，注射前30分鐘取出復溫；指導患者/家屬輪流注射（腹部、大腿外側、上臂三角?。荛_皮損、瘢痕處；觀察注射部位有無紅腫、硬結（小周首次注射后局部輕微發(fā)紅，30分鐘自行消退）。創(chuàng)面護理：破潰處用0.9%氯化鈉溶液清潔，涂莫匹羅星軟膏（預防感染），覆蓋無菌紗布；未破潰處用醫(yī)用保濕乳（神經(jīng)酰胺類）每日2次涂抹（減少鱗屑、緩解干燥）。環(huán)境干預：病房溫度22-24℃，濕度50%-60%（減少皮膚水分蒸發(fā)）；床單使用棉質材料，每日更換。舒適的改變：瘙癢目標：3天內夜間瘙癢VAS評分降至4分以下，1周內恢復正常睡眠。措施：物理止癢：冷敷（4℃生理鹽水浸濕紗布，敷于瘙癢處10分鐘/次）；避免熱水燙洗（水溫≤38℃）、搓擦（用軟毛巾輕拍）。藥物輔助：睡前口服第二代抗組胺藥（左西替利嗪5mg），告知患者“服藥后可能輕微嗜睡，避免開車”。行為干預：指導“瘙癢-放松”訓練：瘙癢時深呼吸（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒），或輕敲皮損周圍皮膚（轉移注意力）。小周反饋“冷敷加深呼吸確實能忍一忍”。焦慮目標：1周內SAS評分降至45分以下，能主動表達治療信心。措施：認知干預：用“銀屑病病程圖”向小周解釋“生物制劑起效時間（通常2-4周達高峰）”，展示同類患者治療前后對比圖（PASI從20到2的案例）；強調“新藥控制率超80%，但需規(guī)律用藥”。社會支持：聯(lián)系其女友參與宣教，解釋“銀屑病不傳染”，鼓勵陪伴；與公司HR溝通（小周同意），爭取“彈性工作1個月”。情緒監(jiān)測：每日晨問“今天心情怎么樣？”，記錄焦慮變化點（如注射前緊張），針對性安撫（“我第一次打也緊張，慢慢來”）。知識缺乏目標：出院前能獨立完成藥物保存、注射操作，說出3項常見副作用及應對方法。措施：分層宣教：制作“司庫奇尤單抗使用手冊”（圖文版），重點標注“冷藏≠冷凍”“注射后按壓2分鐘”“出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽需立即就診”。情景模擬：用模擬針具在人體模型上練習注射（小周首次操作時手抖，指導“捏起皮膚2cm，快速進針”，第二次已能獨立完成）。同伴教育：安排已使用該藥3個月的老患者分享經(jīng)驗（“我打第3針時皮損就薄了，現(xiàn)在基本看不出”）。并發(fā)癥的觀察及護理06并發(fā)癥的觀察及護理新藥雖療效顯著，但若監(jiān)測不到位，可能引發(fā)并發(fā)癥。結合小周的治療，我們重點關注以下3類：注射部位反應（ISR）生物制劑常見局部紅腫、疼痛（發(fā)生率約10%-15%）。小周首次注射后腹部出現(xiàn)2cm×2cm紅斑，無滲液。護理上：①避免搔抓，冷敷緩解；②記錄面積、消退時間（小周的紅斑2小時消退）；③若持續(xù)加重（如>5cm、伴水皰），需暫停注射并聯(lián)系醫(yī)生。感染風險IL-17抑制劑可能降低對真菌、細菌的免疫力（尤其是結核）。小周治療期間需：①每月監(jiān)測體溫（若>38℃需警惕感染）；②觀察有無咳嗽、咳痰（結核篩查雖陰性，仍需警惕潛伏感染激活）；③指導“勤洗手，避免去人群密集處”。小周治療3個月未出現(xiàn)感染跡象。心理依賴部分患者因新藥療效好，可能自行調整劑量（如“皮損好了就停藥”）。我們通過“用藥日記”幫助小周記錄：“第4周PASI8分，第8周PASI3分”，同時強調“維持治療是防止復發(fā)的關鍵”，目前他已規(guī)律用藥6個月。健康教育07健康教育出院前，我們?yōu)樾≈苤贫恕叭S度”健康教育計劃，確保他“院外治療不斷檔”。用藥指導保存與注射：藥物需2-8℃冷藏（冰箱保鮮層，遠離冷凍室），注射前用手捂15分鐘（避免低溫刺激）；輪換注射部位（記錄注射地圖，避免2周內同一部位重復注射）。漏用處理：若漏打≤7天，盡快補打；若>7天，跳過漏打劑量，按原計劃打下一次（需聯(lián)系醫(yī)生確認）。皮膚護理清潔：每日溫水淋?。?0分鐘內），用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.0），避免搓澡巾；洗后3分鐘內涂抹保濕乳（鎖住水分）。防護：夏季外出穿長袖（UVB可誘發(fā)皮損），冬季戴手套（避免寒冷刺激）；指甲剪短（防搔抓）。生活方式調整飲食：忌煙酒（研究顯示吸煙會加重銀屑?。?，少食辛辣（小周愛喝的麻辣火鍋需控制）；多吃深海魚（富含Omega-3，抗炎）、新鮮蔬果。運動：選擇低強度運動（瑜伽、慢跑），避免出汗后冷風直吹（易誘發(fā)上呼吸道感染，加重炎癥）。情緒管理：下載冥想APP（如潮汐），每日10分鐘正念練習；建立“皮損-情緒”日記（記錄“熬夜后皮損變紅”等關聯(lián)，主動規(guī)避誘因）。隨訪計劃每2周門診復查（PASI評分、血常規(guī)、CRP）；01每3個月查肝腎功能（雖生物制劑對肝腎影響小，仍需監(jiān)測）；02出現(xiàn)“發(fā)熱>38℃、注射部位化膿、新發(fā)關節(jié)痛”立即就診。03總結08總結看著小周上周復查時的樣子，我打心底里欣慰——他穿著淺藍色短袖，胳膊上的紅斑只剩淡淡色素沉著，笑著說：“現(xiàn)在能正常上班了，女友也不嫌棄我了。”這正是新藥帶來的改變：不僅是皮膚的修復，更是生活的重啟。