醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范題目及答案姓名：_____?準(zhǔn)考證號(hào)：_____?得分：__________

題型及格式參考：

一、選擇題(每題2分，總共10題)

1.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，首先應(yīng)該記錄的是什么信息

A.患者年齡

B.患者性別

C.就診時(shí)間

D.病歷編號(hào)

2.病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于患者主訴的記錄應(yīng)該遵循什么原則

A.盡量詳細(xì)

B.簡(jiǎn)潔明了

C.使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)

D.包含個(gè)人情感

3.在記錄患者既往病史時(shí)，應(yīng)該注意什么

A.只記錄重大疾病

B.詳細(xì)記錄所有疾病

C.不需要記錄慢性病

D.只記錄近期的疾病

4.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，應(yīng)該記錄哪些內(nèi)容

A.患者的癥狀變化

B.治療效果

C.患者的心理狀態(tài)

D.以上都是

5.病歷中的體格檢查記錄應(yīng)該包括哪些方面

A.一般狀況

B.生命體征

C.各系統(tǒng)檢查

D.以上都是

6.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)該注意什么

A.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

B.明確藥物的劑量和用法

C.只記錄治療意見(jiàn)

D.以上都是

7.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)該包括哪些內(nèi)容

A.手術(shù)名稱

B.手術(shù)時(shí)間

C.手術(shù)過(guò)程

D.以上都是

8.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)該包括哪些內(nèi)容

A.治療效果

B.出院診斷

C.術(shù)后注意事項(xiàng)

D.以上都是

9.病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于患者的過(guò)敏史應(yīng)該記錄什么

A.過(guò)敏藥物名稱

B.過(guò)敏反應(yīng)

C.過(guò)敏時(shí)間

D.以上都是

10.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)該遵循什么原則

A.客觀真實(shí)

B.及時(shí)完整

C.規(guī)范準(zhǔn)確

D.以上都是

二、填空題(每題2分，總共10題)

1.病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是______、______和______。

2.病歷中的主訴應(yīng)該記錄患者_(dá)_____的______。

3.既往病史中，應(yīng)該記錄患者_(dá)_____的疾病。

4.病程記錄中，應(yīng)該記錄患者的______和______。

5.體格檢查記錄中，應(yīng)該記錄患者的______、______和______。

6.醫(yī)囑中，應(yīng)該明確藥物的______和______。

7.手術(shù)記錄中，應(yīng)該記錄手術(shù)的______、______和______。

8.出院小結(jié)中，應(yīng)該記錄治療______、出院______和術(shù)后______。

9.過(guò)敏史中，應(yīng)該記錄過(guò)敏藥物的______、過(guò)敏反應(yīng)的______和過(guò)敏時(shí)間的______。

10.病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)該遵循______、______和______的原則。

三、多選題(每題2分，總共10題)

1.病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)該記錄哪些信息

A.患者年齡

B.患者性別

C.就診時(shí)間

D.病歷編號(hào)

2.病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于患者主訴的記錄應(yīng)該遵循什么原則

A.盡量詳細(xì)

B.簡(jiǎn)潔明了

C.使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)

D.包含個(gè)人情感

3.在記錄患者既往病史時(shí)，應(yīng)該注意什么

A.只記錄重大疾病

B.詳細(xì)記錄所有疾病

C.不需要記錄慢性病

D.只記錄近期的疾病

4.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病程記錄時(shí)，應(yīng)該記錄哪些內(nèi)容

A.患者的癥狀變化

B.治療效果

C.患者的心理狀態(tài)

D.以上都是

5.病歷中的體格檢查記錄應(yīng)該包括哪些方面

A.一般狀況

B.生命體征

C.各系統(tǒng)檢查

D.以上都是

6.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)該注意什么

A.使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)

B.明確藥物的劑量和用法

C.只記錄治療意見(jiàn)

D.以上都是

7.病歷中的手術(shù)記錄應(yīng)該包括哪些內(nèi)容

A.手術(shù)名稱

B.手術(shù)時(shí)間

C.手術(shù)過(guò)程

D.以上都是

8.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)出院小結(jié)時(shí)，應(yīng)該包括哪些內(nèi)容

A.治療效果

B.出院診斷

C.術(shù)后注意事項(xiàng)

D.以上都是

9.病歷書(shū)寫(xiě)中，對(duì)于患者的過(guò)敏史應(yīng)該記錄什么

A.過(guò)敏藥物名稱

B.過(guò)敏反應(yīng)

C.過(guò)敏時(shí)間

D.以上都是

10.醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)該遵循什么原則

A.客觀真實(shí)

B.及時(shí)完整

C.規(guī)范準(zhǔn)確

D.以上都是

四、判斷題(每題2分，總共10題)

11.病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的主訴可以省略。

12.既往病史中，只需要記錄患者患有的重大疾病。

13.病程記錄中，不需要記錄患者的心理狀態(tài)。

14.體格檢查記錄中，只需要記錄生命體征。

15.醫(yī)囑中，可以不明確藥物的劑量和用法。

16.手術(shù)記錄中，不需要記錄手術(shù)過(guò)程。

17.出院小結(jié)中，不需要記錄術(shù)后注意事項(xiàng)。

18.過(guò)敏史中，只需要記錄過(guò)敏藥物名稱。

19.病歷書(shū)寫(xiě)中，可以不遵循客觀真實(shí)的原則。

20.病歷書(shū)寫(xiě)中，可以不遵循及時(shí)完整的原則。

五、問(wèn)答題(每題2分，總共10題)

21.簡(jiǎn)述病歷書(shū)寫(xiě)中，主訴應(yīng)該記錄的內(nèi)容。

22.病歷書(shū)寫(xiě)中，既往病史應(yīng)該記錄哪些方面的內(nèi)容。

23.病歷書(shū)寫(xiě)中，如何記錄患者的過(guò)敏史。

試卷答案

一、選擇題答案及解析

1.C解析：病歷書(shū)寫(xiě)首先應(yīng)該記錄就診時(shí)間，以便于追溯和查詢。

2.B解析：主訴記錄應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，避免冗長(zhǎng)和含糊不清。

3.B解析：既往病史應(yīng)詳細(xì)記錄所有疾病，包括慢性病，以便全面了解患者健康狀況。

4.D解析：病程記錄應(yīng)包括患者的癥狀變化、治療效果和患者的心理狀態(tài)，全面反映病情進(jìn)展。

5.D解析：體格檢查記錄應(yīng)包括一般狀況、生命體征和各系統(tǒng)檢查，全面評(píng)估患者身體狀況。

6.D解析：醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，明確藥物的劑量和用法，以及治療意見(jiàn)。

7.D解析：手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過(guò)程，全面記錄手術(shù)情況。

8.D解析：出院小結(jié)應(yīng)包括治療效果、出院診斷和術(shù)后注意事項(xiàng)，全面總結(jié)治療過(guò)程和后續(xù)安排。

9.D解析：過(guò)敏史應(yīng)記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏時(shí)間，以便避免過(guò)敏反應(yīng)。

10.D解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀真實(shí)、及時(shí)完整和規(guī)范準(zhǔn)確的原則，確保病歷質(zhì)量。

二、填空題答案及解析

1.客觀真實(shí)及時(shí)完整規(guī)范準(zhǔn)確解析：病歷書(shū)寫(xiě)的基本原則是確保信息的客觀真實(shí)、及時(shí)完整和規(guī)范準(zhǔn)確。

2.主要癥狀持續(xù)時(shí)間解析：主訴應(yīng)記錄患者主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，以便快速了解病情。

3.過(guò)往解析：既往病史應(yīng)記錄患者過(guò)往的疾病，包括慢性病和重大疾病。

4.癥狀變化治療效果解析：病程記錄應(yīng)記錄患者的癥狀變化和治療效果，以便評(píng)估病情進(jìn)展。

5.一般狀況生命體征各系統(tǒng)檢查解析：體格檢查記錄應(yīng)包括一般狀況、生命體征和各系統(tǒng)檢查，全面評(píng)估患者身體狀況。

6.劑量用法解析：醫(yī)囑中應(yīng)明確藥物的劑量和用法，確?；颊哒_用藥。

7.名稱時(shí)間過(guò)程解析：手術(shù)記錄應(yīng)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過(guò)程，全面記錄手術(shù)情況。

8.效果診斷注意事項(xiàng)解析：出院小結(jié)應(yīng)包括治療效果、出院診斷和術(shù)后注意事項(xiàng)，全面總結(jié)治療過(guò)程和后續(xù)安排。

9.名稱反應(yīng)時(shí)間解析：過(guò)敏史應(yīng)記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏時(shí)間，以便避免過(guò)敏反應(yīng)。

10.客觀真實(shí)及時(shí)完整規(guī)范準(zhǔn)確解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀真實(shí)、及時(shí)完整和規(guī)范準(zhǔn)確的原則，確保病歷質(zhì)量。

三、多選題答案及解析

1.ABCD解析：病歷書(shū)寫(xiě)中應(yīng)記錄患者年齡、性別、就診時(shí)間和病歷編號(hào)，以便全面了解患者信息。

2.BC解析：患者主訴記錄應(yīng)簡(jiǎn)潔明了，使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免包含個(gè)人情感。

3.AB解析：既往病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者患有的重大疾病和所有疾病，包括慢性病。

4.ABC解析：病程記錄應(yīng)記錄患者的癥狀變化、治療效果和患者的心理狀態(tài)，全面反映病情進(jìn)展。

5.ABC解析：體格檢查記錄應(yīng)包括一般狀況、生命體征和各系統(tǒng)檢查，全面評(píng)估患者身體狀況。

6.ABD解析：醫(yī)囑應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，明確藥物的劑量和用法，以及治療意見(jiàn)。

7.ABC解析：手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間和手術(shù)過(guò)程，全面記錄手術(shù)情況。

8.ABC解析：出院小結(jié)應(yīng)包括治療效果、出院診斷和術(shù)后注意事項(xiàng)，全面總結(jié)治療過(guò)程和后續(xù)安排。

9.ABC解析：過(guò)敏史應(yīng)記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏時(shí)間，以便避免過(guò)敏反應(yīng)。

10.ABCD解析：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀真實(shí)、及時(shí)完整和規(guī)范準(zhǔn)確的原則，確保病歷質(zhì)量。

四、判斷題答案及解析

11.錯(cuò)誤解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，患者的主訴不能省略，是了解病情的重要信息。

12.錯(cuò)誤解析：既往病史應(yīng)詳細(xì)記錄患者患有的所有疾病，包括慢性病，以便全面了解患者健康狀況。

13.錯(cuò)誤解析：病程記錄中，應(yīng)記錄患者的心理狀態(tài)，以便全面了解患者的心理狀況。

14.錯(cuò)誤解析：體格檢查記錄中，應(yīng)包括生命體征和各系統(tǒng)檢查，全面評(píng)估患者身體狀況。

15.錯(cuò)誤解析：醫(yī)囑中，應(yīng)明確藥物的劑量和用法，確?；颊哒_用藥。

16.錯(cuò)誤解析：手術(shù)記錄中，應(yīng)記錄手術(shù)過(guò)程，以便全面記錄手術(shù)情況。

17.錯(cuò)誤解析：出院小結(jié)中，應(yīng)記錄術(shù)后注意事項(xiàng)，以便患者正確康復(fù)。

18.錯(cuò)誤解析：過(guò)敏史中，應(yīng)記錄過(guò)敏藥物名稱、過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏時(shí)間，以便避免過(guò)敏反應(yīng)。

19.錯(cuò)誤解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)遵循客觀真實(shí)的原則，確保信息的準(zhǔn)確性。

20.錯(cuò)誤解析：病歷書(shū)寫(xiě)中，應(yīng)遵循及時(shí)完整的原則，確保信息的全面性。

五、問(wèn)答題答案及解析

21.主訴應(yīng)記錄患者主要癥狀和持續(xù)時(shí)間，以便快速了解病情。解析：主訴是患者就診時(shí)最主要的癥狀或問(wèn)題，記錄其持續(xù)時(shí)間和性質(zhì)，有助于醫(yī)生快速