2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管案例法律法規(guī)考試題庫及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展現(xiàn)場檢查時，檢查人員不得少于（）人，并且應(yīng)當(dāng)出示執(zhí)法證件。A.1B.2C.3D.4答案：B2.參保人員王某通過偽造診斷證明騙取醫(yī)?；?萬元，依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障行政部門除責(zé)令退回外，還應(yīng)處（）罰款。A.2萬元以上6萬元以下B.4萬元以上10萬元以下C.6萬元以上15萬元以下D.8萬元以上20萬元以下答案：B（騙取金額2-5倍罰款，2萬×2=4萬，2萬×5=10萬）3.某定點(diǎn)醫(yī)院將不屬于醫(yī)保支付范圍的牙科美容項(xiàng)目納入醫(yī)保結(jié)算，涉及金額5000元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該行為屬于（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)B.串換藥品C.過度診療D.誘導(dǎo)騙取基金答案：B（串換診療項(xiàng)目屬于典型違規(guī)行為）4.醫(yī)療保障行政部門對舉報騙取醫(yī)?；鸬膶?shí)名舉報人給予獎勵，獎勵金額最高不超過（）萬元。A.5B.10C.15D.20答案：B（依據(jù)《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》）5.定點(diǎn)零售藥店為參保人李某刷醫(yī)?？ㄙ徺I保健品，該行為違反了（）。A.《社會保險法》第二十八條B.《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》C.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》D.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第十九條答案：D（條例第十九條規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得使用基金支付非醫(yī)療費(fèi)用）6.某醫(yī)院為完成醫(yī)保指標(biāo)，在患者未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時強(qiáng)制辦理出院手續(xù)，該行為屬于（）。A.分解住院B.掛床住院C.虛假住院D.誘導(dǎo)住院答案：A（分解住院指將一次連續(xù)住院拆分為多次）7.醫(yī)保行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度考核結(jié)果應(yīng)當(dāng)向社會公開，考核不合格的，（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.處1萬元以上5萬元以下罰款D.約談主要負(fù)責(zé)人答案：B（依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》）8.參保人張某將本人醫(yī)?？ń杞o朋友用于門診報銷，累計(jì)涉及基金3000元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對張某的處罰不包括（）。A.責(zé)令退回3000元B.處600元以上1.5萬元以下罰款C.暫停3個月醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算D.納入失信聯(lián)合懲戒答案：C（個人違規(guī)暫停結(jié)算3-12個月，非3個月）9.某診所通過虛記診查費(fèi)方式套取醫(yī)保基金1萬元，經(jīng)調(diào)查屬實(shí)。醫(yī)保行政部門除追回基金外，還可對該診所處（）罰款。A.1萬元以上3萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.3萬元以上9萬元以下D.5萬元以上10萬元以下答案：B（條例第三十八條規(guī)定處1-3倍罰款，1萬×1=1萬，1萬×3=3萬？需核實(shí)：條例第三十八條對應(yīng)一般違規(guī)，第四十條對應(yīng)騙取基金。虛記屬于騙取，應(yīng)適用第四十條，處2-5倍。原題可能有誤，正確應(yīng)為B？需確認(rèn)：條例第四十條規(guī)定，騙取基金的，處騙取金額2-5倍罰款。虛記診查費(fèi)屬于騙取，因此1萬×2=2萬，1萬×5=5萬，答案B正確。）10.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查中，對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料，經(jīng)（）批準(zhǔn)，可以依法予以封存。A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人B.醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)人C.同級人民政府D.上一級醫(yī)保行政部門答案：B（條例第二十八條）11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全（），對本單位醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查，及時糾正違規(guī)行為。A.內(nèi)部審計(jì)制度B.財務(wù)管理制度C.醫(yī)?；鹗褂脙?nèi)部管理制度D.藥品采購制度答案：C（條例第十二條）12.參保人員利用其享受醫(yī)保待遇的機(jī)會，接受定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以返還現(xiàn)金、實(shí)物等方式誘導(dǎo)的過度醫(yī)療服務(wù)，涉及基金500元。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，對參保人員的處理是（）。A.批評教育，無需處罰B.責(zé)令退回500元，處100元以上2500元以下罰款C.暫停6個月醫(yī)保結(jié)算D.納入失信名單答案：B（條例第四十一條，個人違規(guī)責(zé)令退回，處2倍以下罰款，500×2=1000元，選項(xiàng)B中“100元以上2500元以下”符合2倍以下）13.某醫(yī)院與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議中約定“次均費(fèi)用不得超過5000元”，但實(shí)際次均費(fèi)用為6000元，且存在過度檢查行為。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可依據(jù)（）處理。A.《社會保險法》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.服務(wù)協(xié)議約定D.《行政處罰法》答案：C（協(xié)議管理是醫(yī)保監(jiān)管的重要方式）14.醫(yī)保行政部門在查處某藥店違規(guī)案例時，發(fā)現(xiàn)該藥店負(fù)責(zé)人存在行賄行為，應(yīng)當(dāng)（）。A.直接給予行政處罰B.移送公安機(jī)關(guān)C.移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)D.責(zé)令整改答案：C（涉及職務(wù)違法的移送紀(jì)檢監(jiān)察）15.對跨統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；疬`規(guī)案件，由（）的醫(yī)保行政部門管轄。A.主要違法行為發(fā)生地B.參保人戶籍地C.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)注冊地D.任意一方答案：A（《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》）16.某定點(diǎn)醫(yī)院將“普通病房”收費(fèi)項(xiàng)目串換為“VIP病房”，多收基金2萬元。該行為屬于（）。A.虛構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目B.重復(fù)收費(fèi)C.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.串換收費(fèi)項(xiàng)目答案：D（串換診療項(xiàng)目類型）17.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，被檢查對象拒絕提供相關(guān)資料，醫(yī)保行政部門可對其處（）罰款。A.1萬元以上5萬元以下B.5萬元以上10萬元以下C.2萬元以上10萬元以下D.3萬元以上15萬元以下答案：A（條例第四十五條，拒絕檢查處1-5萬罰款）18.參保人李某通過偽造異地就醫(yī)備案材料報銷住院費(fèi)用1萬元，該行為屬于（）。A.欺詐騙保B.正常報銷C.違規(guī)使用D.不當(dāng)?shù)美鸢福篈（偽造材料屬于騙取基金）19.醫(yī)療保障基金的預(yù)算管理遵循（）原則。A.以收定支、收支平衡、略有結(jié)余B.按需分配、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)C.保障基本、公平可及D.公開透明、動態(tài)調(diào)整答案：A（《社會保險基金財務(wù)制度》）20.對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的飛行檢查結(jié)果應(yīng)當(dāng)（），并向社會公開。A.經(jīng)被檢查單位確認(rèn)B.報上級部門備案C.形成書面報告D.以上都是答案：D（《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，每題至少2個正確選項(xiàng)）1.下列行為中，屬于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)騙取醫(yī)保基金的有（）。A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目B.偽造醫(yī)療文書C.串換藥品為保健品D.重復(fù)收取檢查費(fèi)答案：ABC（D屬于一般違規(guī)，非騙取）2.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時，有權(quán)采取的措施包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場檢查B.查閱、復(fù)制相關(guān)資料C.詢問有關(guān)人員D.查封、扣押相關(guān)設(shè)備答案：ABCD（條例第二十七條）3.參保人員的醫(yī)?；鹗褂昧x務(wù)包括（）。A.不得將醫(yī)?？ㄞD(zhuǎn)借他人B.不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇C.不得利用醫(yī)保憑證套取現(xiàn)金D.如實(shí)提供報銷所需材料答案：ABCD（條例第十九條、第二十一條）4.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶话ǎǎ?。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險支付的費(fèi)用B.交通事故中由第三方承擔(dān)的費(fèi)用C.體育健身消費(fèi)D.境外就醫(yī)費(fèi)用答案：ABCD（《社會保險法》第三十條）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情形包括（）。A.因嚴(yán)重違規(guī)被吊銷執(zhí)業(yè)資格B.考核不合格且拒不整改C.連續(xù)2年未開展醫(yī)保服務(wù)D.發(fā)生重大醫(yī)療事故答案：ABC（D需看是否與基金使用相關(guān)）6.對醫(yī)?；鸨O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，處理方式包括（）。A.追回違規(guī)基金B(yǎng).暫停醫(yī)保結(jié)算C.行政處罰D.移送司法機(jī)關(guān)答案：ABCD（條例第四章）7.下列屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)領(lǐng)域的有（）。A.血液透析B.腫瘤治療C.康復(fù)理療D.高值藥品使用答案：ABCD（國家醫(yī)保局年度重點(diǎn)監(jiān)管方向）8.醫(yī)保行政部門與（）建立協(xié)同監(jiān)管機(jī)制，形成監(jiān)管合力。A.衛(wèi)生健康部門B.市場監(jiān)管部門C.財政部門D.稅務(wù)部門答案：ABCD（條例第四條）9.定點(diǎn)零售藥店的違規(guī)行為包括（）。A.為非定點(diǎn)藥店代刷醫(yī)保卡B.虛開發(fā)票C.銷售假藥并納入醫(yī)保結(jié)算D.按規(guī)定擺放醫(yī)保藥品答案：ABC（D為合規(guī)行為）10.對個人騙取醫(yī)?；鸬奶幜P措施包括（）。A.責(zé)令退回B.處2-5倍罰款C.暫停3-12個月醫(yī)保結(jié)算D.納入失信答案：ACD（個人騙取處2倍以下罰款，條例第四十一條）三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)?；鹩糜谥Ц侗締挝还ぷ魅藛T的工資。（）答案：×（條例第十九條禁止）2.參保人因急診未備案異地就醫(yī)的，不得報銷醫(yī)保費(fèi)用。（）答案：×（可事后補(bǔ)辦備案）3.醫(yī)保行政部門開展檢查時，被檢查對象有權(quán)拒絕提供與醫(yī)?；鹗褂脽o關(guān)的資料。（）答案：√（條例第二十七條規(guī)定檢查范圍限于與基金使用相關(guān)）4.定點(diǎn)醫(yī)院為提升收入，將門診患者轉(zhuǎn)為住院治療并報銷，屬于掛床住院。（）答案：×（屬于誘導(dǎo)住院）5.對醫(yī)?；鸨O(jiān)管中的輕微違規(guī)行為，可僅責(zé)令整改，不予行政處罰。（）答案：√（《行政處罰法》第三十三條首違不罰）6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，約定違約責(zé)任。（）答案：√（條例第十三條）7.參保人死亡后，其家屬繼續(xù)使用其醫(yī)?？ň歪t(yī)報銷，屬于正常行為。（）答案：×（屬于騙取基金）8.醫(yī)?；鹂梢杂糜谫徺I商業(yè)保險。（）答案：×（基金?？顚Ｓ茫?.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員只需熟悉業(yè)務(wù)，無需了解相關(guān)法律法規(guī)。（）答案：×（條例第十二條要求建立內(nèi)部管理制度，需熟悉法規(guī)）10.對醫(yī)保行政部門的處罰決定不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√（《行政復(fù)議法》《行政訴訟法》）四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：2024年8月，某市醫(yī)保局接到舉報，反映A醫(yī)院存在“虛記護(hù)理費(fèi)用”問題。經(jīng)調(diào)查，A醫(yī)院在2023年1月至2024年6月期間，為120名住院患者在病歷中虛記“特級護(hù)理”項(xiàng)目（實(shí)際為一級護(hù)理），累計(jì)多收醫(yī)?；?8萬元。經(jīng)查，該行為系醫(yī)院管理層集體決策，財務(wù)部門配合偽造護(hù)理記錄。問題：1.A醫(yī)院的行為是否構(gòu)成騙取醫(yī)?；?？說明法律依據(jù)。2.醫(yī)保行政部門應(yīng)如何處理？答案：1.構(gòu)成騙取醫(yī)?；?。依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第二條，醫(yī)?；鹗褂脩?yīng)符合規(guī)定的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)。A醫(yī)院通過虛記護(hù)理項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書的方式，虛構(gòu)了高于實(shí)際服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理服務(wù)，屬于條例第四十條規(guī)定的“通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取醫(yī)?；稹钡男袨椤?.處理措施包括：（1）責(zé)令A(yù)醫(yī)院退回騙取的18萬元基金；（2）處騙取金額2-5倍罰款（36萬-90萬元）；（3）對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處2萬元以上5萬元以下罰款；（4）暫停A醫(yī)院6個月以上1年以下醫(yī)保結(jié)算；（5）將該案例向社會公開曝光；（6）若涉及犯罪（如金額超過3萬元），移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任（根據(jù)《刑法》第二百六十六條詐騙罪）。案例2：參保人陳某（65歲）因高血壓在B藥店購藥，藥店工作人員王某以“積分返現(xiàn)”為由，誘導(dǎo)陳某使用醫(yī)?？ㄙ徺I2瓶鈣片（非醫(yī)保藥品），并將費(fèi)用記為“降壓藥”，涉及基金200元。陳某明知鈣片不屬于醫(yī)保支付范圍，但為獲取50元返現(xiàn)仍同意。問題：1.B藥店和陳某的行為分別屬于何種違規(guī)類型？2.醫(yī)保行政部門應(yīng)如何處理？答案：1.B藥店行為：屬于“串換藥品”騙取醫(yī)?；穑l例第四十條）。通過將非醫(yī)保藥品（鈣片）串換為醫(yī)保藥品