手術(shù)室接送患者制度第一章總則1.1立法依據(jù)本制度以《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》《手術(shù)安全核查制度（試行）》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《患者安全目標(biāo)（2022版）》及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2020版）》為直接上位法，結(jié)合本院《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》第3.2條、第5.7條制定。1.2適用范圍適用于本院所有開展手術(shù)及有創(chuàng)操作的住院部、日間手術(shù)中心、介入中心、門診手術(shù)室、急診手術(shù)室、麻醉恢復(fù)室（PACU）及其關(guān)聯(lián)的病房、ICU、供應(yīng)室、檢驗科、放射科、輸血科、病理科、保潔與電梯班組。1.3名詞定義“手術(shù)患者”指擬接受麻醉和/或手術(shù)操作的住院、日間、急診患者；“接送”指自病房或急診搶救室出發(fā)至手術(shù)間，以及自手術(shù)間返回病房或PACU的全過程；“交接”指患者身份、病情、物品、文書、責(zé)任五同步轉(zhuǎn)移；“關(guān)鍵時點”指出室前、到達(dá)手術(shù)間前、麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)切皮前、離室前、到達(dá)接收科室前六個必須雙人核對的時刻。第二章組織與職責(zé)2.1院級手術(shù)患者安全委員會（簡稱“院委會”）主任委員由分管醫(yī)療副院長擔(dān)任，秘書部門為醫(yī)務(wù)部，每月最后一周周三下午召開手術(shù)安全例會，對接送環(huán)節(jié)不良事件進(jìn)行根因分析，簽發(fā)整改通知書。2.2手術(shù)部“接送質(zhì)控小組”由手術(shù)室護(hù)士長、麻醉科副主任、病房護(hù)士長、運(yùn)送中心主管、信息科工程師組成，設(shè)專職“接送督導(dǎo)員”2名，每日07:30—19:30駐手術(shù)室入口，隨機(jī)抽查10%接送病例，填寫《手術(shù)患者接送質(zhì)量日查表》。2.3病房“發(fā)送護(hù)士”必須為注冊護(hù)士且在本院連續(xù)執(zhí)業(yè)≥1年，當(dāng)月完成《手術(shù)患者交接》線上考核≥90分方可獲得發(fā)送資質(zhì)，資質(zhì)每季度再認(rèn)證一次。2.4手術(shù)室“接收護(hù)士”須具備手術(shù)室?？谱o(hù)士證書，負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)二次核查、標(biāo)本及用物清點、手術(shù)安全核查表（SSC）記錄。2.5麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)“麻醉前評估—誘導(dǎo)—維持—復(fù)蘇”全過程，對轉(zhuǎn)運(yùn)途中呼吸循環(huán)安全承擔(dān)首責(zé)，必須在交接單“麻醉風(fēng)險提示欄”勾選并簽字。2.6運(yùn)送中心隸屬后勤保障部，所有運(yùn)送員須持《醫(yī)療救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)證》及本院《手術(shù)患者運(yùn)送上崗證》，每半年參加一次CPR+AED復(fù)訓(xùn)，合格率100%。2.7信息系統(tǒng)信息科負(fù)責(zé)維護(hù)“手術(shù)患者狀態(tài)可視化系統(tǒng)”（SPDV3.0），實現(xiàn)掃碼確認(rèn)、節(jié)點推送、超時預(yù)警、軌跡回放，數(shù)據(jù)保存≥15年。第三章接送流程3.1預(yù)約與排程前一日15:00前，手術(shù)科室通過HIS提交《手術(shù)申請單》，手術(shù)室排程員在17:00前鎖定臺次并生成唯一“手術(shù)流轉(zhuǎn)碼”（12位，含日期、手術(shù)間、臺次）。信息科同步向病房、運(yùn)送、麻醉、供應(yīng)發(fā)送短信。3.2術(shù)前準(zhǔn)備3.2.1病房發(fā)送護(hù)士于術(shù)前2h完成：a)核對腕帶、手術(shù)部位標(biāo)識、知情同意書、禁食標(biāo)識；b)建立≥20G留置針，連接0.9%NS500ml，確認(rèn)通暢；c)撤下首飾、義齒、隱形眼鏡，貴重物品雙人封存至“患者財物保管袋”；d)完成《術(shù)前交接核查表》A面，打印兩份，一份貼病歷，一份隨人；e)掃碼確認(rèn)“手術(shù)流轉(zhuǎn)碼”，SPDV3.0狀態(tài)由“待床”變?yōu)椤皽?zhǔn)備完畢”。3.2.2運(yùn)送中心收到系統(tǒng)推送后5min內(nèi)指派最近空閑運(yùn)送員，要求到達(dá)病房時間≤10min；若超時，系統(tǒng)自動升級至運(yùn)送中心主管手機(jī)。3.3轉(zhuǎn)運(yùn)前核對（關(guān)鍵時點1）發(fā)送護(hù)士+運(yùn)送員+患者家屬三方在床旁完成“三查七對”，重點確認(rèn)：1.姓名+出生日期+腕帶+手術(shù)流轉(zhuǎn)碼；2.手術(shù)名稱+部位+側(cè)別+標(biāo)識；3.禁食時間≥6h、過敏史、特殊感染（如HBV≥10^7拷貝/ml）、隔離標(biāo)記；4.術(shù)前用藥、術(shù)中用血、影像資料、假體型號；5.患者財物已封存，患者穿戴手術(shù)帽、反穿病號服；6.引流管、石膏、牽引等固定牢靠；7.生命體征：T≤37.5℃、P≤100次/分、SpO2≥95%、BP≤160/100mmHg。任何一項不符，發(fā)送護(hù)士立即通知主管醫(yī)師，必要時暫停接送并上報質(zhì)控小組。3.4轉(zhuǎn)運(yùn)途中3.4.1路線住院樓—手術(shù)專用電梯—手術(shù)室限制區(qū)，全程≤8min；運(yùn)送員推行“手術(shù)患者專用轉(zhuǎn)運(yùn)車”（帶護(hù)欄、氧氣、蓄電池心電監(jiān)護(hù)、置物籃），車速≤1.2m/s，遇坡道頭朝前、上坡頭高位。3.4.2監(jiān)測運(yùn)送員每2min觀察患者面色、意識、輸液通暢；若SpO2<90%或心率>120次/分，立即停靠就近檢查點，呼叫麻醉值班醫(yī)師（電話3119），同時啟動“轉(zhuǎn)運(yùn)急救包”：面罩吸氧10L/min、開放靜脈、測血糖、ECG。3.4.3隔離患者多重耐藥（MDRO）或空氣隔離患者使用一次性床單+負(fù)壓轉(zhuǎn)運(yùn)車，運(yùn)送員穿隔離衣、戴N95，走“隔離通道”，到達(dá)后由專人收取污染布類，雙袋封扎。3.5手術(shù)室入口交接（關(guān)鍵時點2）接收護(hù)士+運(yùn)送員+發(fā)送護(hù)士（若未隨行者通過視頻）共同完成：a)掃描腕帶與流轉(zhuǎn)碼，SPDV3.0狀態(tài)變?yōu)椤耙训竭_(dá)”；b)核對《術(shù)前交接核查表》A面與實物；c)檢查皮膚完整性、壓瘡風(fēng)險、靜脈通道、隨身藥品；d)交接雙方簽字，時間精確到分；e)接收護(hù)士在系統(tǒng)內(nèi)鎖定該患者，防止重復(fù)呼叫。3.6手術(shù)間內(nèi)二次核查（關(guān)鍵時點3）麻醉醫(yī)師主持“麻醉誘導(dǎo)前暫?！保褂谩禬HOSSC》第1時段，逐項口述確認(rèn)，手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)師三方同時口頭復(fù)誦并簽字，錄音筆全程留存。3.7術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)3.7.1離室標(biāo)準(zhǔn)Steward評分≥4分，Aldrete≥9分，疼痛VAS≤3，無活動性出血，引流量<100ml/h，血氣PaO2/FiO2≥200，核心體溫≥36℃。3.7.2轉(zhuǎn)運(yùn)分級Ⅰ級（普通）—運(yùn)送員+麻醉恢復(fù)室護(hù)士；Ⅱ級（高危）—麻醉醫(yī)師+運(yùn)送員+監(jiān)護(hù)儀；Ⅲ級（帶呼吸機(jī)）—麻醉醫(yī)師+呼吸治療師+氧氣瓶+便攜式呼吸機(jī)。3.7.3交接模板使用《術(shù)后交接核查表》B面，含：手術(shù)名稱、麻醉方式、失血量、尿量、輸液量、特殊用藥、皮膚、管路、標(biāo)本、假體、抗生素、血栓預(yù)防、預(yù)期出血風(fēng)險、隨訪重點。接收護(hù)士逐項復(fù)讀，無誤后雙簽字。3.8到達(dá)病房（關(guān)鍵時點4）接收護(hù)士立即測BP、P、SpO2，與轉(zhuǎn)運(yùn)方數(shù)據(jù)相差SBP>20mmHg或SpO2>5%時，10min內(nèi)必須復(fù)測并通知主管醫(yī)師；系統(tǒng)狀態(tài)由“轉(zhuǎn)運(yùn)中”變?yōu)椤耙呀邮铡?，時間戳自動寫入電子病歷。第四章文書與記錄4.1必填表單《術(shù)前交接核查表》A面（一式兩份）、《術(shù)后交接核查表》B面（一式兩份）、《手術(shù)安全核查表》《手術(shù)患者財物保管單》《輸血交接單》《病理標(biāo)本交接單》《植入物交接單》。4.2填寫規(guī)范所有時間采用24h制，簽字須手寫全名，不得使用印章；修改時劃一橫線、旁注正確值并雙簽字，不得涂黑或使用修正液。4.3保存期限紙質(zhì)版保存至患者出院后30年，電子版上傳EMR并做哈希值加密，保存≥15年，可供JCI、三甲復(fù)審一鍵調(diào)閱。第五章應(yīng)急管理5.1心臟驟停立即啟動“CodeBlue”：運(yùn)送員就近取AED，2min內(nèi)完成首次除顫，同時呼叫3119；手術(shù)室入口保安負(fù)責(zé)清道，確保4min內(nèi)將患者推至最近搶救間。5.2呼吸道梗阻轉(zhuǎn)運(yùn)車備“簡易呼吸球囊+口咽通+吸引器”，運(yùn)送員經(jīng)培訓(xùn)可完成仰頭抬頦、負(fù)壓吸引；若異物無法清除，啟動“急救綠色通道”，直達(dá)手術(shù)間行氣管切開。5.3大出血立即加壓包扎、抬高患肢、快速推注琥珀酰明膠500ml，同時掃描患者腕帶，SPDV3.0自動向血庫發(fā)送“緊急用血”指令，血庫5min內(nèi)發(fā)血。5.4信息系統(tǒng)故障一旦SPDV3.0離線，立即切換“離線掃碼模式”，使用PDA本地緩存數(shù)據(jù)，同時打印紙質(zhì)條碼；故障超過30min，啟動“手工雙簽+事后補(bǔ)錄”預(yù)案，確保流程不中斷。第六章質(zhì)控與考核6.1指標(biāo)設(shè)定a)手術(shù)患者準(zhǔn)時到達(dá)率≥98%；b)交接項目漏項率≤0.5%；c)轉(zhuǎn)運(yùn)途中意外事件發(fā)生率≤0.1%；d)文書書寫合格率≥99%；e)運(yùn)送員CPR技能合格率100%。6.2數(shù)據(jù)采集SPDV3.0每日自動生成《手術(shù)接送質(zhì)控日報》，包括超時紅色預(yù)警、節(jié)點缺失、簽名空項；院委會每月召開質(zhì)控會，對連續(xù)兩次指標(biāo)不達(dá)標(biāo)的科室啟動“約談+限期整改”。6.3獎懲措施a)年度接送零差錯科室獎勵績效分5分；b)發(fā)現(xiàn)重大隱患并及時補(bǔ)救的個人，按《醫(yī)療安全獎勵辦法》給予500—2000元獎勵；c)因交接疏漏導(dǎo)致患者傷害的，依據(jù)《醫(yī)療糾紛責(zé)任追究辦法》給予記過至記大過處分，并暫停發(fā)送/接收資質(zhì)3—12個月。第七章培訓(xùn)與再認(rèn)證7.1新員工所有新入職護(hù)士、運(yùn)送員、麻醉醫(yī)師必須在到崗1周內(nèi)完成《手術(shù)患者接送》8學(xué)時線下課程+2學(xué)時情景模擬，考核≥90分方可上崗。7.2年度復(fù)訓(xùn)每年6月舉行“手術(shù)患者安全周”，包括VR模擬轉(zhuǎn)運(yùn)、突發(fā)心臟驟停團(tuán)隊演練、文書競賽；未參加者系統(tǒng)自動鎖定權(quán)限。7.3再認(rèn)證發(fā)送護(hù)士、接收護(hù)士、運(yùn)送員每季度線上答題+操作抽查，不合格者離崗培訓(xùn)，直至通過。第八章多部門協(xié)作8.1電梯班組每日07:00—19:00設(shè)“手術(shù)專用電梯”2部，由運(yùn)送中心調(diào)度，其余人員不得占用；若手術(shù)高峰>15臺，啟動“高峰加梯”預(yù)案，5min內(nèi)釋放第3部電梯。8.2保潔術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)車返回手術(shù)室后，保潔員立即執(zhí)行“一車一消”：75%酒精擦拭+500mg/L含氯消毒液噴灑，作用30min后清水擦凈，并在SPDV3.0掃碼確認(rèn)“已消毒”。8.3血庫接到“緊急用血”指令后，血庫值班人員須2min內(nèi)完成血型核對、4min內(nèi)出庫；系統(tǒng)記錄發(fā)血時間，超時自動上報醫(yī)務(wù)部。第九章持續(xù)改進(jìn)案例（2023年度）案例背景：2023年3月，心胸外科連續(xù)2例冠脈搭橋患者因術(shù)前抗凝藥停藥時間不足，導(dǎo)致術(shù)中出血>800ml，術(shù)后返回ICU途中血壓降至70/40mmHg。根因分析：1.發(fā)送護(hù)士未在交接單勾選“抗凝藥停藥時間”；2.麻醉醫(yī)師誘導(dǎo)前未再次詢問用藥史；3.SPDV3.0缺少抗凝藥字段預(yù)警。改進(jìn)措施：a)在《術(shù)前交接核查表》A面新增“抗凝/抗血小板藥物”專項欄，必須勾選停藥天數(shù)；b)SPDV3.0增加規(guī)則引擎：若停藥<5天且手術(shù)級別≥3級，系統(tǒng)彈窗強(qiáng)制輸入“出血風(fēng)險”說明；c)麻醉誘導(dǎo)前由手術(shù)醫(yī)師口頭復(fù)讀抗凝史并錄音；d)運(yùn)送車增備“加壓輸液袋”2套。效果驗證：2023年4—12月，心胸外科共完成同級別手術(shù)213例，術(shù)中平均出血量由580ml降至4