PAGE衛(wèi)生院慢性病制度制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，規(guī)范慢性病診療行為，保障患者健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本衛(wèi)生院全體醫(yī)務(wù)人員及參與慢性病管理工作的相關(guān)人員，涵蓋轄區(qū)內(nèi)確診的各類慢性病患者。（三）基本原則1.以人為本原則：以患者為中心，提供全面、連續(xù)、個(gè)性化的慢性病管理服務(wù)，提高患者生活質(zhì)量。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)調(diào)慢性病的早期預(yù)防、干預(yù)，降低慢性病發(fā)病率和并發(fā)癥發(fā)生率。3.規(guī)范管理原則：嚴(yán)格按照國(guó)家及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范慢性病的診斷、治療、隨訪、康復(fù)指導(dǎo)等工作流程。4.團(tuán)隊(duì)協(xié)作原則：充分發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員、公共衛(wèi)生人員等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作作用，共同做好慢性病管理工作。二、慢性病管理組織架構(gòu)及職責(zé)（一）慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以衛(wèi)生院院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)全面領(lǐng)導(dǎo)和決策衛(wèi)生院慢性病管理工作，制定管理目標(biāo)、政策和措施，協(xié)調(diào)解決工作中的重大問(wèn)題。（二）慢性病管理辦公室設(shè)在衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科，負(fù)責(zé)慢性病管理工作的具體組織實(shí)施、協(xié)調(diào)和日常管理。其職責(zé)包括：1.制定慢性病管理工作計(jì)劃、方案和制度，并組織實(shí)施。2.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者信息的收集、整理、錄入和動(dòng)態(tài)管理。3.組織開(kāi)展慢性病篩查、診斷、治療、隨訪等工作，對(duì)管理效果進(jìn)行評(píng)估和分析。4.協(xié)調(diào)各科室之間的工作銜接，組織開(kāi)展慢性病管理相關(guān)培訓(xùn)和宣傳教育活動(dòng)。5.定期向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告慢性病管理工作進(jìn)展情況。（三）臨床科室1.各臨床科室負(fù)責(zé)慢性病患者的診斷、治療、康復(fù)指導(dǎo)等工作，按照規(guī)范要求書(shū)寫(xiě)病歷，合理用藥，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。2.配合慢性病管理辦公室做好患者的隨訪、信息反饋等工作，及時(shí)將患者的病情變化、治療情況等信息告知管理辦公室。（四）公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)1.負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)慢性病患者的篩查、建檔、隨訪、健康指導(dǎo)等公共衛(wèi)生服務(wù)工作。2.協(xié)助臨床科室開(kāi)展慢性病患者的管理工作，及時(shí)掌握患者的健康狀況和需求，提供針對(duì)性的健康干預(yù)措施。三、慢性病管理工作流程（一）篩查與診斷1.公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、健康體檢、重點(diǎn)人群監(jiān)測(cè)等方式，對(duì)轄區(qū)居民進(jìn)行慢性病篩查。2.對(duì)篩查出的疑似慢性病患者，及時(shí)通知其到衛(wèi)生院進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。臨床科室按照相關(guān)診療規(guī)范，對(duì)患者進(jìn)行確診，并出具診斷證明。3.確診的慢性病患者，由公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)建立個(gè)人健康檔案，詳細(xì)記錄患者的基本信息、病情、治療情況等。（二）治療與管理1.臨床科室根據(jù)患者的病情，制定個(gè)性化的治療方案，合理用藥，規(guī)范治療。2.公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)按照慢性病管理要求，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解患者的病情變化、治療依從性、生活方式等情況，給予針對(duì)性的健康指導(dǎo)和干預(yù)措施。3.對(duì)于病情穩(wěn)定的患者，鼓勵(lì)其在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療和管理；對(duì)于病情較重或需要住院治療的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好跟蹤隨訪工作。（三）康復(fù)指導(dǎo)1.臨床科室和公共衛(wèi)生團(tuán)隊(duì)根據(jù)患者的病情和康復(fù)需求，為患者提供康復(fù)指導(dǎo)，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)、飲食康復(fù)等方面的指導(dǎo)。2.定期組織患者參加康復(fù)知識(shí)講座和培訓(xùn)，提高患者的自我康復(fù)能力和健康意識(shí)。（四）健康教育1.制定慢性病健康教育計(jì)劃，通過(guò)多種形式，如宣傳欄、健康教育講座、發(fā)放宣傳資料、微信公眾號(hào)等，向轄區(qū)居民普及慢性病防治知識(shí)。2.針對(duì)慢性病患者，開(kāi)展個(gè)性化的健康教育，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平和自我管理能力。四、慢性病管理工作內(nèi)容（一）高血壓管理1.篩查：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上人群進(jìn)行首診測(cè)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2.診斷：按照《中國(guó)高血壓防治指南》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，確診后納入高血壓患者管理。3.隨訪：對(duì)高血壓患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情而定，一般每3個(gè)月至少隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血壓、詢問(wèn)癥狀、了解用藥情況、進(jìn)行生活方式指導(dǎo)等。4.分類干預(yù)：根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀，進(jìn)行分類干預(yù)。對(duì)血壓控制滿意（血壓<140/90mmHg）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；對(duì)血壓控制不滿意（血壓≥140/90mmHg）或有藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整藥物治療方案，2周內(nèi)隨訪；對(duì)出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.健康體檢：每年為高血壓患者進(jìn)行1次免費(fèi)健康體檢，包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖等檢查項(xiàng)目。（二）糖尿病管理1.篩查：對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上人群進(jìn)行血糖篩查，高危人群每年至少檢測(cè)1次空腹血糖。2.診斷：按照《中國(guó)2型糖尿病防治指南》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，確診后納入糖尿病患者管理。3.隨訪：對(duì)糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情而定，一般每3個(gè)月至少隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血糖、詢問(wèn)癥狀、了解用藥情況、進(jìn)行生活方式指導(dǎo)等。4.分類干預(yù)：根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀，進(jìn)行分類干預(yù)。對(duì)血糖控制滿意（空腹血糖<7.0mmol/L）、無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約下一次隨訪時(shí)間；對(duì)血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或有藥物不良反應(yīng)的患者，調(diào)整藥物治療方案，2周內(nèi)隨訪；對(duì)出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。5.健康體檢：每年為糖尿病患者進(jìn)行1次免費(fèi)健康體檢，包括一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖、眼底檢查等項(xiàng)目。（三）其他慢性病管理對(duì)冠心病、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等其他慢性病患者，參照高血壓、糖尿病管理模式，結(jié)合疾病特點(diǎn)，制定相應(yīng)的管理方案，進(jìn)行規(guī)范化管理。五、慢性病管理質(zhì)量控制（一）建立質(zhì)量控制體系成立慢性病管理質(zhì)量控制小組，由衛(wèi)生院質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，各相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干為成員。負(fù)責(zé)制定慢性病管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行質(zhì)量檢查和評(píng)估。（二）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.患者信息管理：患者檔案信息準(zhǔn)確、完整，及時(shí)更新，檔案合格率達(dá)到95%以上。2.隨訪管理：隨訪及時(shí)，隨訪記錄完整、準(zhǔn)確，隨訪率達(dá)到90%以上。3.治療管理：治療方案合理，用藥規(guī)范，患者治療依從性良好。4.健康教育：健康教育活動(dòng)開(kāi)展及時(shí)、有效，患者健康知識(shí)知曉率和健康行為形成率達(dá)到80%以上。（三）質(zhì)量考核與評(píng)估1.定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行質(zhì)量考核評(píng)分，考核結(jié)果與科室和個(gè)人績(jī)效掛鉤。2.每年對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行全面評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，針對(duì)存在的問(wèn)題制定改進(jìn)措施，不斷提高管理質(zhì)量。六、慢性病管理信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)建設(shè)目標(biāo)建立完善的慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者信息的電子化管理，提高工作效率和管理水平，為慢性病管理決策提供科學(xué)依據(jù)。（二）系統(tǒng)功能模塊1.患者信息管理模塊：包括患者基本信息錄入、修改、查詢等功能，實(shí)現(xiàn)患者信息的集中管理。2.隨訪管理模塊：記錄患者隨訪時(shí)間、內(nèi)容、結(jié)果等信息，自動(dòng)提醒隨訪任務(wù)，生成隨訪報(bào)表。3.治療管理模塊：記錄患者治療方案、用藥情況等信息，對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估和分析。4.統(tǒng)計(jì)報(bào)表模塊：生成各類慢性病管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表，如患者數(shù)量、管理率、控制率等報(bào)表，為管理決策提供數(shù)據(jù)支持。5.健康教育模塊：發(fā)布慢性病防治知識(shí)、健康教育資料等信息，供患者和醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)參考。（三）系統(tǒng)使用與維護(hù)1.加強(qiáng)對(duì)系統(tǒng)操作人員的培訓(xùn)，確保其熟練掌握系統(tǒng)操作技能。2.定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。3.及時(shí)更新系統(tǒng)軟件，優(yōu)化系統(tǒng)功能，滿足慢性病管理工作的需求。七、慢性病管理培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)1.制定慢性病管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加慢性病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括慢性病診療規(guī)范、管理流程、質(zhì)量控制、信息系統(tǒng)應(yīng)用等方面。3.鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加上級(jí)部門(mén)組織的慢性病管理培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，帶回先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)方法。（二）宣傳1.利用多種渠道，如社區(qū)宣傳、健康講座、媒體報(bào)道等，廣泛宣傳慢性病防治知識(shí)，提高居民的健康意識(shí)和自我保健能力。2.制作慢性病防治宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)、折頁(yè)等，免費(fèi)發(fā)放給居民。3.開(kāi)展慢性病防治主題宣傳活動(dòng)，如“全國(guó)高血壓日”“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。八、慢性病管理工作保障措施（一）人員保障1.加強(qiáng)慢性病管理專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，配備足夠數(shù)量的醫(yī)務(wù)人員和公共衛(wèi)生人員，明確崗位職責(zé)，確保工作順利開(kāi)展。2.定期對(duì)工作人員進(jìn)行績(jī)效考核，激勵(lì)其積極工作，提高服務(wù)質(zhì)量。（二）物資保障1.配備必要的慢性病管理設(shè)備和物資，如血壓計(jì)、血糖儀、體重秤、隨訪箱等，確保工作正常開(kāi)展。2.保障慢性病管理工作所需的經(jīng)費(fèi)