PAGE院感衛(wèi)生制度及流程一、總則（一）目的為有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標準，結(jié)合本醫(yī)院實際情況，制定本制度及流程。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技人員、后勤保障人員等，同時適用于在醫(yī)院接受診療服務(wù)的患者及陪同人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生，從源頭上控制感染的傳播。2.全員參與原則醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染防控工作，明確各自在防控工作中的職責(zé)，共同承擔(dān)防控責(zé)任。3.科學(xué)管理原則依據(jù)科學(xué)的方法和理念，對醫(yī)院感染防控工作進行規(guī)范化、系統(tǒng)化管理，不斷提高防控水平。4.持續(xù)改進原則定期對醫(yī)院感染防控工作進行評估和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取改進措施，持續(xù)提高防控效果。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人、臨床科室主任、護士長等為成員。2.職責(zé)（1）認真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標準，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標準并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標準、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和實際工作需要，配備足夠數(shù)量的醫(yī)院感染管理專職人員。2.職責(zé)（1）對醫(yī)院感染管理工作進行指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查，定期對醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生、消毒滅菌效果等進行監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題并提出改進措施。（）負責(zé)醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和統(tǒng)計分析工作，對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查、分析和控制，及時向上級主管部門報告。（3）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育工作，提高全體工作人員的防控意識和技能。（4）參與醫(yī)院新建、改建、擴建項目的醫(yī)院感染防控設(shè)施的設(shè)計審查和竣工驗收工作，確保防控設(shè)施符合要求。（5）負責(zé)醫(yī)院感染防控相關(guān)資料的收集、整理和歸檔工作，建立健全醫(yī)院感染管理檔案。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室成立以科室主任為組長，護士長為副組長，科室全體工作人員為成員的醫(yī)院感染管理小組。2.職責(zé)（1）負責(zé)本科室醫(yī)院感染防控工作的具體實施，制定本科室醫(yī)院感染防控工作計劃和措施，并組織落實。（2）對本科室工作人員進行醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，提高工作人員的防控意識和技能，督促工作人員嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和操作規(guī)程。（3）負責(zé)本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測、報告和初步分析工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取措施進行整改。（4）做好本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接工作，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散。（5）配合醫(yī)院感染管理部門開展本科室醫(yī)院感染防控工作的調(diào)查、監(jiān)測和考核等工作。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）監(jiān)測內(nèi)容1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測對醫(yī)院內(nèi)所有患者進行醫(yī)院感染病例監(jiān)測，包括新發(fā)生的醫(yī)院感染病例和醫(yī)院感染暴發(fā)事件的監(jiān)測。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測定期對醫(yī)院環(huán)境表面、空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手等進行微生物學(xué)檢測，了解醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生狀況。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對醫(yī)院使用的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品等進行消毒滅菌效果監(jiān)測，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、使用品種等，促進抗菌藥物的合理使用。（二）監(jiān)測方法1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測方法采用前瞻性監(jiān)測方法，由臨床科室醫(yī)生、護士負責(zé)對本科室患者進行醫(yī)院感染病例的觀察和報告，醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測方法按照國家相關(guān)標準和規(guī)范，采用現(xiàn)場采樣、實驗室檢測等方法對醫(yī)院環(huán)境進行監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測方法對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品等按照規(guī)定的采樣方法進行采樣，送實驗室進行消毒滅菌效果檢測。4.抗菌藥物使用監(jiān)測方法通過醫(yī)院信息系統(tǒng)收集抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，定期對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，了解抗菌藥物使用情況。（三）監(jiān)測頻率1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測（1）新入院患者應(yīng)在入院后24小時內(nèi)進行醫(yī)院感染風(fēng)險評估，對存在醫(yī)院感染高危因素的患者應(yīng)加強監(jiān)測。（2）臨床科室應(yīng)每天對本科室患者進行醫(yī)院感染病例的排查，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門。（3）醫(yī)院感染管理部門每周對全院醫(yī)院感染病例監(jiān)測數(shù)據(jù)進行匯總、分析，每月向醫(yī)院感染管理委員會報告監(jiān)測情況。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測（1）手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、新生兒病房等重點科室每月進行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（2）其他科室每季度進行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。3.消毒滅菌效果監(jiān)測（1）對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品等每季度進行一次消毒滅菌效果監(jiān)測。（2）對壓力蒸汽滅菌器、環(huán)氧乙烷滅菌器等消毒設(shè)備每月進行一次生物監(jiān)測。4.抗菌藥物使用監(jiān)測每月對全院抗菌藥物使用情況進行統(tǒng)計分析，每季度對抗菌藥物使用情況進行總結(jié)和通報。（四）監(jiān)測資料的分析與反饋1.醫(yī)院感染管理部門定期對監(jiān)測資料進行分析，分析醫(yī)院感染的發(fā)病率、部位、病原體等情況，找出醫(yī)院感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題。2.將分析結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門，提出改進建議和措施，督促各科室和部門落實整改。3.定期對醫(yī)院感染監(jiān)測資料進行總結(jié)，撰寫監(jiān)測報告，向上級主管部門報告醫(yī)院感染防控工作情況。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）標準預(yù)防措施1.手衛(wèi)生（1）醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等均應(yīng)洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。（2）嚴格按照六步洗手法進行洗手，洗手時間不少于15秒。（3）配備足夠數(shù)量的洗手設(shè)施，包括流動水、洗手液、干手用品等，確保洗手設(shè)施正常運行。2.隔離（1）根據(jù)醫(yī)院感染的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和飛沫隔離等。（2）對感染患者或疑似感染患者應(yīng)采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離，隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標識。（3）醫(yī)務(wù)人員在接觸隔離患者時應(yīng)穿戴隔離衣、手套等防護用品，嚴格遵守隔離操作規(guī)程。3.消毒滅菌（1）根據(jù)物品的危險性和污染程度，選擇合適的消毒滅菌方法，包括物理消毒滅菌法和化學(xué)消毒滅菌法。（2）對醫(yī)療器械、器具等應(yīng)進行嚴格的消毒滅菌，確保消毒滅菌效果符合要求。（3）對一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品應(yīng)嚴格按照規(guī)定進行采購、儲存和使用，用后及時毀形、回收，防止重復(fù)使用。4.醫(yī)療廢物管理（1）醫(yī)療廢物應(yīng)按照類別分置于專用包裝物或容器內(nèi)，并有明顯的警示標識。（2）醫(yī)療廢物的收集、運送、貯存、處置等環(huán)節(jié)應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定進行操作，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴散和交叉感染。（3）醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)定期進行清潔、消毒，防止蚊蠅滋生。（二）不同科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施1.手術(shù)室（1）嚴格遵守手術(shù)室無菌操作規(guī)程，手術(shù)人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣、手套、口罩、帽子等，手術(shù)區(qū)域應(yīng)保持清潔、干燥。（2）手術(shù)器械、物品等應(yīng)進行嚴格的消毒滅菌，手術(shù)切口應(yīng)嚴格按照無菌技術(shù)要求進行處理。（3）加強手術(shù)室空氣凈化管理工作，定期對手術(shù)室空氣進行監(jiān)測，確保空氣質(zhì)量符合要求。2.重癥監(jiān)護病房（1）嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，加強對患者的呼吸道管理，防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（2）加強對中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管等侵入性操作的管理，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的發(fā)生。（3）做好病房的清潔、消毒工作，定期對病房環(huán)境進行監(jiān)測，保持病房環(huán)境整潔、舒適。3.新生兒病房（1）嚴格執(zhí)行新生兒病房消毒隔離制度，加強對新生兒的皮膚、口腔、臍部等護理，防止新生兒感染的發(fā)生。（2）加強對新生兒病房工作人員的手衛(wèi)生管理，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。（3）做好新生兒病房物品、設(shè)備的清潔、消毒工作，定期對病房環(huán)境進行監(jiān)測，確保病房環(huán)境安全。4.血液透析室（1）嚴格執(zhí)行血液透析室消毒隔離制度，加強對透析用水、透析液的質(zhì)量監(jiān)測，防止透析相關(guān)感染的發(fā)生。（2）加強對透析設(shè)備、管路等的清潔、消毒工作，定期對透析設(shè)備進行維護和保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運行。（3）做好血液透析室工作人員的手衛(wèi)生管理，嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，防止交叉感染。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）報告1.醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.臨床科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)事件后，應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門，醫(yī)院感染管理部門接到報告后應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，并在1小時內(nèi)報告醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)和當?shù)匦l(wèi)生行政部門。3.醫(yī)院發(fā)生5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)事件、由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡、由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果等情況時，醫(yī)院應(yīng)在2小時內(nèi)向當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。（二）處置1.醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后，醫(yī)院應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，成立應(yīng)急處置小組，負責(zé)事件的調(diào)查、處置工作。2.應(yīng)急處置小組應(yīng)及時對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行調(diào)查，分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施，防止感染的進一步傳播。3.對感染患者應(yīng)進行積極的治療和護理，同時做好隔離防護工作，防止交叉感染。4.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件的相關(guān)信息應(yīng)及時進行收集、整理和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，采取針對性的改進措施，防止類似事件的再次發(fā)生。5.醫(yī)院應(yīng)配合當?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)做好醫(yī)院感染暴發(fā)事件的調(diào)查、處置工作，及時提供相關(guān)資料和信息。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院實際情況和工作人員的需求，制定年度醫(yī)院感染防控培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染防控法律法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范、標準。2.醫(yī)院感染的診斷標準、監(jiān)測方法和預(yù)防控制措施。3.手衛(wèi)生、消毒滅菌、隔離技術(shù)等醫(yī)院感染防控基本技能。4.不同科室醫(yī)院感染防控特點和要求。5.醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置流程。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)定期組織全院工作人員進行集中培訓(xùn)，邀請專家進行授課，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)具有針對性和實用性。2.科室培訓(xùn)各科室醫(yī)院感染管理小組應(yīng)定期組織本科室工作人員進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容結(jié)合本科室實際工作情況，重點培訓(xùn)本科室醫(yī)院感染防控措施和操作規(guī)程。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布醫(yī)院感染防控相關(guān)知識和信息，供工作人員隨時學(xué)習(xí)和查閱。4.現(xiàn)場培訓(xùn)針對醫(yī)院感染防控工作中的重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵技術(shù)，組織現(xiàn)場培訓(xùn)，讓工作人員在實際操作中掌握相關(guān)技能。（四）教育醫(yī)院應(yīng)加強對全體工作人員的醫(yī)院感染防控教育，提高工作人員的防控意識和責(zé)任感，使工作人員自覺遵守醫(yī)院感染防控規(guī)章制度和操作規(guī)程。1.新入職人員培訓(xùn)新入職人員上崗前應(yīng)接受醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。2.定期教育定期組織全體工作人員進行醫(yī)院感染防控知識教育，通過發(fā)放宣傳資料、舉辦講座等方式，使工作人員了解醫(yī)院感染防控的重要性和相關(guān)知識。3.針對性教育針對醫(yī)院感染防控工作中的薄弱環(huán)節(jié)和存在的問題，開展針對性的教育活動，提高工作人員的防控能力。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對醫(yī)院各科室、部門的醫(yī)院感染防控工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染防控規(guī)章制度的執(zhí)行情況、消毒滅菌效果、手衛(wèi)生、隔離措施等落實情況。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場檢查、查閱資料、抽樣檢測等方式進行，對發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。（二）考核評價