PAGE醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理制度一、總則1.目的為加強醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及相關(guān)區(qū)域的衛(wèi)生消殺工作。3.依據(jù)本制度依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。二、組織管理1.管理機構(gòu)成立醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理領(lǐng)導小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導擔任組長，成員包括醫(yī)院感染管理部門負責人、總務(wù)部門負責人、各臨床科室主任等。領(lǐng)導小組負責全面領(lǐng)導和協(xié)調(diào)醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理工作。2.職責分工醫(yī)院感染管理部門負責制定醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理制度、消毒隔離技術(shù)規(guī)范及監(jiān)測方案；對全院衛(wèi)生消殺工作進行監(jiān)督、檢查和指導；定期組織開展衛(wèi)生消殺效果監(jiān)測與評估?？倓?wù)部門負責組織實施醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生清潔及消殺工作；負責消殺設(shè)備、物資的采購、供應(yīng)及維護管理；負責對保潔人員進行衛(wèi)生消殺知識培訓。臨床科室負責本科室區(qū)域內(nèi)的日常衛(wèi)生清潔及消殺工作；嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療廢物的分類收集、存放及交接工作；配合醫(yī)院感染管理部門開展衛(wèi)生消殺效果監(jiān)測。三、消殺工作要求1.環(huán)境清潔要求日常清潔各科室、部門應(yīng)保持工作區(qū)域環(huán)境整潔，每日進行清掃，清除地面、桌面、臺面等表面的灰塵、污垢及雜物。定期清潔每周至少進行一次全面的環(huán)境衛(wèi)生大掃除，包括擦拭門窗、墻壁、天花板、家具表面等，清潔衛(wèi)生間、走廊、樓梯等公共區(qū)域。特殊區(qū)域清潔對手術(shù)室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、新生兒室等重點科室及感染病房、傳染病房等特殊區(qū)域，應(yīng)按照消毒隔離要求進行重點清潔，增加清潔頻次。2.消毒方法及要求物理消毒法熱力消毒耐高溫的醫(yī)療器械、物品可采用壓力蒸汽滅菌法進行消毒滅菌，消毒參數(shù)應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求。紫外線消毒適用于室內(nèi)空氣、物體表面的消毒。紫外線燈應(yīng)懸掛于距離地面2m處，有效照射時間不少于30分鐘，定期監(jiān)測紫外線燈的輻照強度，強度低于70μW/cm2時應(yīng)及時更換。臭氧消毒可用于空氣消毒，消毒時關(guān)閉門窗，保持一定的濕度，按照規(guī)定的濃度和時間進行消毒。消毒后應(yīng)通風換氣30分鐘以上?；瘜W消毒法含氯消毒劑適用于物體表面、地面、排泄物、分泌物等的消毒。使用時應(yīng)按照產(chǎn)品說明書配置合適的濃度，現(xiàn)用現(xiàn)配，避免長時間放置。浸泡消毒時間應(yīng)符合規(guī)定要求，消毒后應(yīng)及時用清水沖洗干凈。過氧乙酸具有強氧化性，可用于空氣、物體表面、耐腐蝕醫(yī)療器械等的消毒。使用時應(yīng)注意防護，嚴格按照操作規(guī)程進行配置和使用，防止發(fā)生灼傷等事故。醇類消毒劑常用的有乙醇、異丙醇等，適用于手及皮膚消毒。消毒時應(yīng)將消毒劑均勻涂抹于手部或皮膚表面，作用35分鐘。碘類消毒劑如碘伏，可用于皮膚、黏膜的消毒。使用時應(yīng)注意碘過敏反應(yīng)，消毒后無需脫碘。3.不同區(qū)域消殺要求病房每日對病房進行濕式清掃，地面、床頭柜、桌椅等物體表面用含氯消毒劑擦拭消毒2次；定期對空氣進行紫外線消毒或空氣消毒機消毒；患者出院、轉(zhuǎn)院或死亡后，對病房進行終末消毒。手術(shù)室手術(shù)前對手術(shù)間進行清潔消毒，包括地面濕式清掃、物體表面擦拭消毒、空氣凈化消毒等；手術(shù)過程中嚴格遵守無菌操作原則；手術(shù)后對手術(shù)間進行徹底清潔消毒，對手術(shù)器械、物品等按照規(guī)定進行處理。重癥監(jiān)護病房保持病房環(huán)境清潔，每日進行多次衛(wèi)生清潔及消毒；嚴格執(zhí)行探視制度，探視人員進入病房應(yīng)更換工作服、鞋套，洗手或消毒手；定期對空氣、物體表面、醫(yī)療器械等進行消毒監(jiān)測。產(chǎn)房分娩前對產(chǎn)房進行全面清潔消毒，分娩過程中嚴格遵守無菌操作；產(chǎn)后及時清理產(chǎn)房，對產(chǎn)婦使用過的物品進行消毒處理；定期對產(chǎn)房進行空氣、物體表面等的消毒監(jiān)測。新生兒室保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜；每日對新生兒暖箱、藍光箱等設(shè)備進行清潔消毒；對新生兒的衣物、被褥等定期更換清洗消毒；工作人員接觸新生兒前后應(yīng)洗手或消毒手。供應(yīng)室對回收的污染器械、物品進行分類清洗消毒，按照工藝流程進行處理；對清潔、消毒后的器械、物品進行包裝、滅菌；定期對供應(yīng)室的環(huán)境、設(shè)備等進行清潔消毒監(jiān)測?？谇豢泼咳諏υ\療區(qū)域進行清潔消毒，包括牙科綜合治療臺、器械盤、口腔模型等；對口腔器械進行嚴格的清洗、消毒、滅菌處理；定期對口腔科的空氣、物體表面等進行消毒監(jiān)測。檢驗科對檢驗標本、實驗臺面、儀器設(shè)備等進行定期消毒；嚴格按照生物安全要求處理廢棄標本及污染物；定期對檢驗科的環(huán)境、設(shè)備等進行清潔消毒監(jiān)測。藥房保持藥房環(huán)境整潔，每日對藥架、柜臺等進行清潔；對調(diào)配藥品的工具、容器等定期消毒；對拆零藥品應(yīng)在清潔環(huán)境下進行操作，并做好相應(yīng)的消毒防護措施。公共區(qū)域包括走廊、樓梯、電梯、衛(wèi)生間等，每日進行清掃消毒，地面用含氯消毒劑擦拭消毒，衛(wèi)生間定時進行清潔消毒，保持空氣流通。四、消殺工作流程1.準備工作人員準備參與消殺工作的人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓，熟悉消毒知識和操作規(guī)程，掌握個人防護技能。物資準備根據(jù)消殺工作需要，準備充足的消殺設(shè)備、消毒劑、防護用品等物資，并確保物資質(zhì)量合格、有效期內(nèi)。環(huán)境準備提前清理消殺區(qū)域內(nèi)的雜物、垃圾等，關(guān)閉門窗，保持適宜的溫度、濕度，為消殺工作創(chuàng)造良好的條件。2.消殺操作空氣消毒按照不同的消毒方法，選擇合適的消毒設(shè)備進行操作。紫外線消毒時，應(yīng)注意避免人員直視紫外線燈；臭氧消毒時，應(yīng)嚴格控制消毒濃度和時間，防止對人體造成危害。物體表面消毒使用消毒劑擦拭、噴灑或浸泡物體表面時，應(yīng)確保消毒劑均勻覆蓋，作用時間符合規(guī)定要求。擦拭消毒時，應(yīng)按照由上至下、由左至右的順序進行，避免遺漏。醫(yī)療器械消毒滅菌根據(jù)醫(yī)療器械的材質(zhì)、性能等特點，選擇合適的消毒滅菌方法。對于耐高溫、耐濕性能良好的醫(yī)療器械，首選壓力蒸汽滅菌法；對于不耐熱、不耐濕的醫(yī)療器械，可采用化學消毒劑浸泡消毒或低溫滅菌技術(shù)。3.記錄與報告記錄每次消殺工作完成后，應(yīng)及時記錄消殺時間（具體到年、月、日、時、分）、地點、消毒方法、消毒劑名稱及濃度、作用時間、操作人員等信息。記錄應(yīng)真實、準確、完整，保存期限不少于3年。報告如發(fā)現(xiàn)消殺效果不符合要求或出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)等異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織調(diào)查分析，采取相應(yīng)的控制措施，并向上級主管部門報告。五、消殺效果監(jiān)測1.監(jiān)測計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度衛(wèi)生消殺效果監(jiān)測計劃，明確監(jiān)測項目、監(jiān)測方法、監(jiān)測頻率及監(jiān)測人員等。監(jiān)測計劃應(yīng)涵蓋醫(yī)院內(nèi)所有重點科室、重點區(qū)域及重點環(huán)節(jié)。2.監(jiān)測項目及方法空氣監(jiān)測采用平板暴露法或空氣采樣器法監(jiān)測空氣中的細菌菌落總數(shù)。監(jiān)測時，將營養(yǎng)瓊脂平板在空氣中暴露5分鐘，然后置于37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)。物體表面監(jiān)測用棉拭子在物體表面涂抹采樣，將棉拭子放入含10ml無菌生理鹽水的試管中，充分振蕩后，取1ml接種于營養(yǎng)瓊脂平板，置于37℃培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)。醫(yī)療器械監(jiān)測對滅菌后的醫(yī)療器械進行生物監(jiān)測，采用嗜熱脂肪芽孢桿菌芽孢菌片進行培養(yǎng)，觀察培養(yǎng)結(jié)果是否合格。對消毒后的醫(yī)療器械進行化學監(jiān)測，檢測消毒劑的殘留濃度是否符合規(guī)定要求。手衛(wèi)生監(jiān)測采用衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測方法，在洗手或消毒后，用棉拭子在雙手表面涂抹采樣，檢測細菌菌落總數(shù)。3.結(jié)果判定與處理結(jié)果判定依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)標準對監(jiān)測結(jié)果進行判定?？諝?、物體表面、手衛(wèi)生等監(jiān)測指標應(yīng)符合相應(yīng)的衛(wèi)生標準要求；醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果應(yīng)達到滅菌合格或消毒合格的標準。結(jié)果處理如監(jiān)測結(jié)果合格，應(yīng)繼續(xù)保持良好的衛(wèi)生消殺工作狀態(tài)；如監(jiān)測結(jié)果不合格，應(yīng)及時查找原因，采取針對性的改進措施，重新進行消殺處理，并再次進行監(jiān)測，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。六、培訓與考核1.培訓內(nèi)容衛(wèi)生消殺法律法規(guī)及標準組織學習《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標準，使工作人員了解衛(wèi)生消殺工作的法律責任和規(guī)范要求。消毒知識與技能包括消毒方法、消毒劑的選擇與使用、消毒設(shè)備的操作與維護、個人防護知識等內(nèi)容，提高工作人員的專業(yè)水平和實際操作能力。醫(yī)院感染防控知識講解醫(yī)院感染的概念、傳播途徑、預(yù)防措施等，強調(diào)衛(wèi)生消殺工作在醫(yī)院感染防控中的重要性，增強工作人員的防控意識。2.培訓方式集中培訓定期組織全院性的衛(wèi)生消殺知識培訓，邀請專家進行授課，系統(tǒng)講解衛(wèi)生消殺相關(guān)知識和技能?，F(xiàn)場培訓針對新入職人員、保潔人員等，由醫(yī)院感染管理部門或總務(wù)部門安排專人進行現(xiàn)場培訓，實地指導衛(wèi)生消殺操作流程和注意事項。網(wǎng)絡(luò)培訓利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，發(fā)布衛(wèi)生消殺相關(guān)的學習資料、視頻等，供工作人員自主學習，拓寬培訓渠道，提高培訓效果。3.考核定期考核每季度對工作人員進行一次衛(wèi)生消殺知識和技能考核，考核內(nèi)容包括理論知識和實際操作兩部分。理論知識考核采用閉卷考試的方式，實際操作考核由專人現(xiàn)場監(jiān)考，按照消毒操作規(guī)范進行評分。不定期考核在日常工作中，對工作人員的衛(wèi)生消殺工作進行不定期抽查考核，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，確保衛(wèi)生消殺工作質(zhì)量?？己私Y(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與工作人員的績效掛鉤，對考核成績優(yōu)秀的人員給予表彰和獎勵；對考核不合格的人員進行補考或再次培訓，直至考核合格；對多次考核不合格且不認真改進的人員，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理。七、監(jiān)督與檢查1.監(jiān)督檢查組織醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理領(lǐng)導小組負責對全院衛(wèi)生消殺工作進行定期監(jiān)督檢查；醫(yī)院感染管理部門負責對衛(wèi)生消殺工作進行日常監(jiān)督檢查；各科室負責人負責對本科室衛(wèi)生消殺工作進行自查。2.監(jiān)督檢查內(nèi)容制度執(zhí)行情況檢查各科室、部門是否嚴格執(zhí)行醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理制度，包括消殺工作流程、記錄與報告制度、培訓與考核制度等。消殺工作質(zhì)量查看環(huán)境衛(wèi)生清潔情況、消毒方法及消毒劑使用是否正確、消毒效果是否達標等。檢查重點科室、重點區(qū)域的衛(wèi)生消殺工作是否符合要求，有無衛(wèi)生死角。防護措施落實情況檢查工作人員在進行衛(wèi)生消殺操作時是否正確佩戴個人防護用品，如口罩、手套、護目鏡等，防止職業(yè)暴露。物資管理情況檢查消殺設(shè)備是否正常運行、消毒劑及防護用品的采購、儲存、使用是否規(guī)范，有無過期、變質(zhì)等情況。3.問題反饋與整改問題反饋監(jiān)督檢查人員在檢查過程中發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時記錄，并向被檢查科室、部門反饋，提出整改意見和要求。整改措施被檢查科室、部門應(yīng)針對存在的問題制定具體的整改措施，明確整改責任人、整改期限，確保問題得到及時有效的解決。跟蹤復查醫(yī)院感染管理部門對整改情況進行跟蹤復查，確保整改措施落實到位。對整改不力的科室、部門，應(yīng)進行通報批評，并追究相關(guān)人員的責任。八、獎懲制度1.獎勵對在衛(wèi)生消殺工作中表現(xiàn)突出的科室、部門及個人，給予表彰和獎勵。獎勵方式包括通報表揚、獎金獎勵、晉升晉級等。具體獎勵標準如下：科室或部門在醫(yī)院衛(wèi)生消殺工作檢查中，連續(xù)三個月成績優(yōu)秀，未發(fā)現(xiàn)任何問題的科室或部門，給予通報表揚，并獎勵一定金額的獎金。個人對在衛(wèi)生消殺工作中提出創(chuàng)新性建議或方法，經(jīng)過實踐驗證有效，對提高醫(yī)院衛(wèi)生消殺工作質(zhì)量有顯著貢獻的個人，給予表彰和獎勵，獎金金額根據(jù)貢獻大小確定。2.懲罰對違反醫(yī)院衛(wèi)生消殺管理制度，導致衛(wèi)生消殺工作出現(xiàn)問題的科室、部門及個人，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的懲罰。懲罰方式包括批評教育、罰款、扣發(fā)績效獎金、取消評優(yōu)資格、行政處分