PAGE衛(wèi)生院抗菌藥物基本制度一、總則（一）目的為加強衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應用管理，規(guī)范抗菌藥物臨床應用行為，提高抗菌藥物臨床應用水平，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）依據本制度依據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等相關法律法規(guī)及行業(yè)標準制定。（三）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院全體醫(yī)療人員，包括臨床醫(yī)師、藥師、護士等在抗菌藥物臨床應用過程中的行為規(guī)范。二、抗菌藥物分級管理（一）分級原則根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。1.非限制使用級抗菌藥物：經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。2.限制使用級抗菌藥物：與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。3.特殊使用級抗菌藥物：具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用；抗菌作用較強、抗菌譜廣，經?；蜻^度使用會使病原菌過快產生耐藥的；療效、安全性方面的臨床資料較少，不優(yōu)于現用藥物的；新上市的，在適應證、療效或安全性方面尚需進一步考證的、價格昂貴的抗菌藥物。（二）分級目錄衛(wèi)生院應根據本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結果、藥品使用情況等，制定本單位抗菌藥物分級目錄，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。分級目錄應定期更新，確保其合理性與科學性。（三）使用權限1.非限制使用級抗菌藥物：臨床醫(yī)師可根據診斷和病情，常規(guī)使用。2.限制使用級抗菌藥物：需經主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師同意，并簽名方可使用。3.特殊使用級抗菌藥物：應當嚴格掌握用藥指征，經具有高級專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師會診同意，并簽名后方可使用。緊急情況下未經會診同意或確需越權使用的，處方量不得超過1日用量，并做好相關病歷記錄。三、抗菌藥物采購與供應（一）采購原則1.嚴格按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及相關法律法規(guī)要求，優(yōu)先選用《國家基本藥物目錄》、《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。2.遵循安全、有效、經濟的原則，采購抗菌藥物品種、品規(guī)應控制在衛(wèi)生院抗菌藥物供應目錄范圍內。（二）采購程序1.藥事管理與藥物治療學委員會（組）定期對衛(wèi)生院抗菌藥物供應目錄進行評估，根據臨床需求、細菌耐藥監(jiān)測結果等，調整和優(yōu)化抗菌藥物供應目錄。2.藥劑科根據藥事管理與藥物治療學委員會（組）確定的抗菌藥物供應目錄，制定采購計劃，經審核批準后進行采購。采購過程應嚴格執(zhí)行相關法律法規(guī)和衛(wèi)生院的采購管理制度，確保采購藥品的質量與安全。（三）供應管理1.藥劑科應建立抗菌藥物庫存管理制度，定期盤點，確保庫存藥品數量合理、質量合格。2.對于臨床急需但本單位未采購的抗菌藥物，藥劑科應及時與藥品供應商聯系，盡快采購供應，但必須嚴格履行相關審批手續(xù)。3.加強抗菌藥物的效期管理，對近效期藥品應及時進行催銷，避免藥品過期浪費。四、抗菌藥物臨床應用管理（一）臨床應用原則1.診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物。2.盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物。3.按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥。4.抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。（二）臨床應用培訓1.衛(wèi)生院應定期組織全體醫(yī)療人員參加抗菌藥物臨床應用知識培訓，培訓內容包括抗菌藥物合理使用原則、分級管理要求、各類抗菌藥物的適應證、禁忌證、不良反應等。2.新入職醫(yī)療人員應在入職后1個月內接受抗菌藥物臨床應用專項培訓，經考核合格后方可從事抗菌藥物臨床應用工作。3.鼓勵醫(yī)療人員參加學術交流活動，及時了解抗菌藥物臨床應用的最新進展，不斷提高自身業(yè)務水平。（三）臨床應用監(jiān)測1.建立抗菌藥物臨床應用監(jiān)測制度，定期對臨床抗菌藥物使用情況進行統計分析，包括抗菌藥物使用強度、使用率、使用品種、聯合用藥情況等。2.臨床科室應指定專人負責本科室抗菌藥物臨床應用數據的收集、整理與上報工作，確保數據準確、及時。3.藥劑科定期將全院抗菌藥物臨床應用監(jiān)測數據反饋給臨床科室及相關職能部門，針對存在的問題提出改進措施，并跟蹤整改效果。（四）處方點評與超常預警1.建立抗菌藥物處方點評制度，由具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格的藥師和醫(yī)師組成處方點評小組，定期對處方、醫(yī)囑進行點評。2.處方點評應重點關注抗菌藥物使用的合理性，包括用藥適應證、藥物選擇、給藥劑量、給藥途徑、用藥療程、聯合用藥等方面。對不合理處方應及時反饋給臨床醫(yī)師，并提出改進建議。3.對于抗菌藥物超常處方，應進行預警。對連續(xù)出現超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師，取消其抗菌藥物處方權；限制其特殊使用級抗菌藥物處方權。五、抗菌藥物使用管理（一）開具處方要求1.醫(yī)師開具抗菌藥物處方時，應嚴格掌握用藥指征，按照抗菌藥物分級管理規(guī)定，正確選用抗菌藥物。2.處方應書寫規(guī)范、字跡清晰，注明患者姓名、性別、年齡、病歷號、診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數量、用法用量、給藥途徑、療程等內容。3.開具特殊使用級抗菌藥物時，應在病歷中詳細記錄用藥指征、會診意見等內容，并嚴格按照規(guī)定的審批程序進行。（二）醫(yī)囑下達要求1.護士應嚴格按照醫(yī)師開具的抗菌藥物醫(yī)囑準確給藥，不得擅自更改用藥劑量、給藥途徑、用藥時間等。2.對有疑問的醫(yī)囑，護士應及時與醫(yī)師溝通確認，確保用藥安全。3.護士應密切觀察患者用藥后的反應，如出現不良反應等情況，應及時報告醫(yī)師并做好記錄。（三）使用劑量與療程1.抗菌藥物使用劑量應根據患者病情、年齡、體重、肝腎功能等因素合理確定，嚴格按照藥品說明書及相關臨床診療指南執(zhí)行。2.抗菌藥物療程應根據感染類型、病情嚴重程度、病原菌種類等因素確定，一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時；特殊感染需根據具體情況確定療程。（四）聯合用藥管理1.嚴格控制抗菌藥物聯合使用的指征，聯合使用抗菌藥物應具有明確的指征，如病原菌尚未查明的嚴重感染、單一抗菌藥物不能控制的混合感染、需長療程治療但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染等。2.聯合使用抗菌藥物時，應選用具有協同或相加作用的藥物組合，避免盲目聯合用藥。3.聯合用藥應明確主要使用的抗菌藥物，并注明聯合用藥的理由。六、抗菌藥物不良反應監(jiān)測與報告（一）監(jiān)測制度1.建立抗菌藥物不良反應監(jiān)測制度，臨床科室應指定專人負責本科室抗菌藥物不良反應的收集、整理與報告工作。2.藥劑科應定期收集、匯總全院抗菌藥物不良反應報告，并進行分析評價，及時發(fā)現潛在的藥品安全問題。（二）報告要求1.醫(yī)療人員在臨床工作中發(fā)現抗菌藥物不良反應后，應及時填寫《藥品不良反應/事件報告表》，并上報至所在科室負責人。2.科室負責人應在接到報告后及時組織評估，如屬于嚴重不良反應或新的不良反應，應在1小時內報告藥劑科和醫(yī)務科，并做好詳細記錄。3.藥劑科接到報告后，應立即進行核實，并按照規(guī)定向藥品不良反應監(jiān)測機構報告。七、監(jiān)督管理（一）內部監(jiān)督1.成立抗菌藥物臨床應用管理工作領導小組，負責對衛(wèi)生院抗菌藥物臨床應用管理工作進行全面監(jiān)督檢查。2.定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行檢查，包括抗菌藥物使用登記、處方點評、病歷書寫等方面，對發(fā)現的問題及時督促整改。3.加強對藥劑科抗菌藥物采購、供應、調配等環(huán)節(jié)的管理，確保藥品質量與供應安全。（二）外部監(jiān)督1.積極配合衛(wèi)生行政部門及相關監(jiān)管機構的監(jiān)督檢查，如實提供抗菌藥物臨床應用管理工作資料，對提出的問題及時整改落實。2.接受社會監(jiān)督，設立舉報電話和郵箱，對群眾反映的抗菌藥物不合理使用問題進行及時調查處理，并將處理結果向社會公開。八、考核與獎懲（一）考核制度1.建立抗菌藥物臨床應用考核制度，將抗菌藥物合理使用情況納入醫(yī)療人員績效考核體系。2.考核內容包括抗菌藥物使用指標完成情況、處方點評結果、病歷質量、患者滿意度等方面。（二）獎勵措施1.對在抗菌藥物臨床應用管理工作中表現突出的科室和個人，給予表彰和獎勵。2.對抗菌藥物合理使用成績顯著的醫(yī)師，在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮。（三）懲罰措施1.對違反抗