心律失?？荚囋囶}及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，選對(duì)得1分，選錯(cuò)不倒扣）1.患者男，68歲，突發(fā)心悸2小時(shí)，心電圖示：P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不等的f波，RR間期絕對(duì)不規(guī)則，心室率140次/分。最可能的診斷是A.房性心動(dòng)過(guò)速伴2:1傳導(dǎo)B.心房撲動(dòng)伴不規(guī)則傳導(dǎo)C.心房顫動(dòng)D.多源性房性心動(dòng)過(guò)速答案：C解析：f波+絕對(duì)不規(guī)則RR為房顫經(jīng)典三聯(lián)征；房撲呈鋸齒波且規(guī)則傳導(dǎo)；多源房速可見(jiàn)≥3種P波形態(tài)但仍有P波。2.下列哪項(xiàng)不是尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）的ECG特征A.QRS波群圍繞等電位線呈“扭轉(zhuǎn)”樣變化B.發(fā)作前后可見(jiàn)QU間期延長(zhǎng)C.發(fā)作前常伴短長(zhǎng)短周期D.發(fā)作時(shí)每陣首波方向與上一陣末波方向相同答案：D解析：TdP每陣首波方向與上一陣末波方向相反，呈“扭轉(zhuǎn)”樣；D項(xiàng)描述為單向室速特點(diǎn)。3.男，55歲，急性下壁心梗第2天，心電監(jiān)護(hù)示突發(fā)長(zhǎng)RR間期，隨后出現(xiàn)寬大畸形QRS波群心動(dòng)過(guò)速，頻率180次/分，各導(dǎo)聯(lián)QRS主波方向圍繞等電位線逐漸改變。首選靜脈用藥為A.利多卡因B.胺碘酮C.硫酸鎂D.普羅帕酮答案：C解析：心梗+扭轉(zhuǎn)樣室速首先考慮TdP，鎂鹽可穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，減少早期后除極。4.關(guān)于Brugada綜合征，下列敘述錯(cuò)誤的是A.右胸導(dǎo)聯(lián)V1V3ST段呈下斜型或馬鞍型抬高B.鈉通道阻滯試驗(yàn)可揭示隱匿型C.室顫發(fā)作多發(fā)生于夜間或靜息狀態(tài)D.首選長(zhǎng)期口服胺碘酮預(yù)防猝死答案：D解析：Brugada猝死高危者首選ICD；胺碘酮不能降低死亡率。5.女，32歲，體檢發(fā)現(xiàn)“預(yù)激”，平時(shí)無(wú)癥狀。ECG示PR間期0.10s，QRS起始粗鈍δ波，QRS時(shí)限0.12s。下列哪項(xiàng)檢查可明確旁路前傳功能A.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)B.腺苷試驗(yàn)C.食道調(diào)搏D.24h動(dòng)態(tài)心電圖答案：C解析：食道調(diào)搏可程控刺激，測(cè)定旁路前傳有效不應(yīng)期，判斷猝死風(fēng)險(xiǎn)；腺苷主要抑制房室結(jié)。6.室性早搏Lown分級(jí)中，級(jí)別最高的是A.3級(jí)B.4A級(jí)C.4B級(jí)D.5級(jí)答案：D解析：5級(jí)為RonT型室早，最易誘發(fā)室速/室顫。7.男，26歲，陣發(fā)性心悸3年，突發(fā)突止，心率190次/分，規(guī)則。Valsalva動(dòng)作可終止。心電圖未見(jiàn)明顯δ波。最可能的機(jī)制為A.AVRTB.AVNRTC.房速D.房撲答案：B解析：青年+突發(fā)突止+Valsalva可終止+無(wú)δ波，典型慢快型AVNRT。8.高鉀血癥最早出現(xiàn)的心電圖改變是A.正弦波B.QRS增寬C.尖窄T波D.P波消失答案：C解析：血鉀>5.5mmol/L即可見(jiàn)高尖T波，基底窄呈“帳篷樣”。9.下列哪項(xiàng)不是迷走神經(jīng)介導(dǎo)的房室傳導(dǎo)阻滯特點(diǎn)A.阻滯部位多在房室結(jié)B.靜息或夜間加重C.運(yùn)動(dòng)或阿托品可逆轉(zhuǎn)D.常伴寬QRS逸搏答案：D解析：迷走張力高致阻滯部位在結(jié)內(nèi)，逸搏點(diǎn)位置高，QRS不寬；寬QRS提示結(jié)下阻滯。10.女，48歲，甲亢，房顫，心室率150次/分，已用β受體阻滯劑，仍快。下一步首選A.加用地高辛B.加用胺碘酮C.加用非二氫吡啶類鈣拮抗劑D.同步電復(fù)律答案：C解析：甲亢屬高交感狀態(tài)，β阻滯劑+非二氫吡啶鈣拮抗劑協(xié)同減慢室率；地高辛對(duì)高交感狀態(tài)效果差。11.關(guān)于房顫CHA?DS?VASc評(píng)分，下列哪項(xiàng)得2分A.女性B.年齡6574歲C.高血壓D.既往卒中答案：D解析：既往卒中/TIA/血栓栓塞得2分；女性單獨(dú)存在0分，合并其他≥2時(shí)加1分。12.男，62歲，持續(xù)性房顫，擬行射頻消融，術(shù)前TEE發(fā)現(xiàn)左心耳血流速度<20cm/s，最恰當(dāng)處理為A.立即消融B.術(shù)前口服華法林3周C.術(shù)前NOAC1周D.術(shù)中肝素化后直接消融答案：B解析：左心耳流速低提示血栓高危，需華法林充分抗凝3周（INR23）并復(fù)查TEE排除血栓。13.下列哪項(xiàng)藥物可延長(zhǎng)心房有效不應(yīng)期并減少房顫復(fù)發(fā)A.索他洛爾B.維拉帕米C.地高辛D.阿托品答案：A解析：索他洛爾為Ⅲ類+β阻滯，延長(zhǎng)心房ERP；維拉帕米為鈣拮抗劑，主要減慢房室結(jié)傳導(dǎo)。14.男，58歲，突發(fā)意識(shí)喪失，心電圖為無(wú)脈性電活動(dòng)。最可能的心律失常病因是A.室顫B.室撲C.心臟破裂D.嚴(yán)重高鉀致室性逸搏答案：C解析：無(wú)脈電活動(dòng)（PEA）常由機(jī)械原因致排血中斷，如心臟破裂、心包填塞；室顫/室撲屬可電擊心律。15.關(guān)于長(zhǎng)QT綜合征，下列哪項(xiàng)觸發(fā)因素與LQT1型最相關(guān)A.游泳B.鬧鐘驚醒C.情緒激動(dòng)D.靜息答案：A解析：LQT1在運(yùn)動(dòng)/游泳時(shí)發(fā)作，與交感激活+鉀通道功能低下相關(guān)；LQT2多為聽(tīng)覺(jué)刺激，LQT3為靜息/夜間。16.女，38歲，反復(fù)心悸，ECG示PR間期0.28s，QRS正常，余無(wú)異常。診斷A.一度房室傳導(dǎo)阻滯B.房室結(jié)雙徑路C.隱匿性預(yù)激D.交界性心律答案：A解析：PR>0.20s且QRS正常，為一度AVB；雙徑路需程序刺激證實(shí)。17.關(guān)于房撲射頻消融，下列敘述正確的是A.典型房撲折返環(huán)經(jīng)左房峽部B.消融靶點(diǎn)為三尖瓣環(huán)下腔靜脈峽部C.成功率低于30%D.術(shù)后不需抗凝答案：B解析：典型房撲為右房逆鐘向折返，關(guān)鍵峽部為三尖瓣環(huán)下腔靜脈；成功率>90%；術(shù)后抗凝4周。18.男，72歲，房顫，服用達(dá)比加群110mgbid，出現(xiàn)黑便，Hb90g/L，最恰當(dāng)處理為A.立即靜脈維生素KB.輸注新鮮冰凍血漿C.靜脈伊達(dá)賽珠單抗D.停藥觀察答案：C解析：達(dá)比加群特異性逆轉(zhuǎn)劑為伊達(dá)賽珠單抗；維生素K對(duì)NOAC無(wú)效。19.下列哪項(xiàng)不是室速心電圖診斷的Brugada標(biāo)準(zhǔn)A.胸導(dǎo)無(wú)RS波B.RS間期>100msC.房室分離D.電軸左偏答案：D解析：Brugada四步標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)RS、RS>100ms、房室分離、同向性；電軸偏移非標(biāo)準(zhǔn)。20.男，30歲，運(yùn)動(dòng)員，竇緩靜息心率42次/分，夜間最低32次/分，無(wú)癥狀。下一步A.永久起搏器B.阿托品試驗(yàn)C.停用訓(xùn)練D.隨訪觀察答案：D解析：運(yùn)動(dòng)員生理性竇緩，無(wú)癥狀且無(wú)長(zhǎng)停搏>3s，無(wú)需干預(yù)。21.關(guān)于房顫冷凍球囊消融，下列哪項(xiàng)正確A.冷凍能量為射頻電流的一種B.球囊封堵肺靜脈后溫度降至40℃以下C.膈神經(jīng)損傷發(fā)生率低于射頻D.不需全身抗凝答案：B解析：冷凍球囊以40至50℃形成透壁損傷；膈神經(jīng)損傷率高于射頻；術(shù)中需肝素化。22.女，28歲，妊娠24周，突發(fā)心悸，ECG示窄QRS心動(dòng)過(guò)速180次/分，規(guī)則。首選A.腺苷B.維拉帕米C.直流電復(fù)律D.地高辛答案：A解析：妊娠可用腺苷（FDAB類），半衰期極短，對(duì)胎兒影響最??；維拉帕米可致母體低血壓。23.下列哪項(xiàng)藥物可縮短QT間期A.美西律B.索他洛爾C.多非利特D.伊布利特答案：A解析：美西律為ⅠB類，縮短動(dòng)作電位時(shí)程，可用于LQT3；余為Ⅲ類，延長(zhǎng)QT。24.男，65歲，房顫，CHADS?=3，CrCl28ml/min，可選NOAC為A.利伐沙班20mgqdB.阿哌沙班5mgbidC.達(dá)比加群150mgbidD.艾多沙班60mgqd答案：B解析：阿哌沙班經(jīng)肝腎雙途徑，輕中度腎損無(wú)需調(diào)量；余需減量或禁用。25.關(guān)于室顫波形分析，下列哪項(xiàng)提示高除顫成功率A.振幅<0.2mVB.頻率<2HzC.振幅>0.8mV且頻率>4HzD.波形呈正弦波答案：C解析：振幅>0.8mV+頻率>4Hz提示心肌代謝尚好，除顫易成功；低幅低頻提示缺血嚴(yán)重。26.男，50歲，擴(kuò)張型心肌病，LVEF30%，頻發(fā)非持續(xù)性室速，程序刺激誘發(fā)出持續(xù)性室速。最佳治療A.胺碘酮B.索他洛爾C.ICD植入D.射頻消融答案：C解析：EF<35%+誘發(fā)陽(yáng)性為猝死高危，ICD一級(jí)預(yù)防；藥物不能降低死亡率。27.下列哪項(xiàng)不是起搏器綜合征表現(xiàn)A.頭暈B.頸靜脈大炮波C.低血壓D.心動(dòng)過(guò)緩答案：D解析：起搏器綜合征因室房逆?zhèn)髦路渴野觋P(guān)閉不全，表現(xiàn)為低血壓、大炮波、頭暈；心率可正常。28.女，70歲，DDD起搏器術(shù)后1個(gè)月，隨訪發(fā)現(xiàn)心室起搏比例85%，癥狀改善，但EF由55%降至45%。最可能A.導(dǎo)線脫位B.起搏誘導(dǎo)性心肌病C.心肌梗死D.感染答案：B解析：右室心尖長(zhǎng)期起搏致不同步收縮，出現(xiàn)起搏誘導(dǎo)性心肌?。豢缮?jí)CRT。29.關(guān)于房顫“早期節(jié)律控制”策略，下列哪項(xiàng)正確A.僅適用于癥狀嚴(yán)重者B.可降低卒中風(fēng)險(xiǎn)C.可降低心衰住院率D.無(wú)需抗凝答案：C解析：EASTAFNET4研究：早期節(jié)律控制降低心衰住院及心血管死亡；所有患者仍需抗凝。30.男，45歲，夜間突發(fā)心悸，ECG示窄QRS規(guī)則180次/分，RP’>P’R，可見(jiàn)假s波V1、假r’波Ⅱ。診斷A.慢快型AVNRTB.快慢型AVNRTC.前傳型AVRTD.房速答案：A解析：假s/r’為慢快型AVNRT逆行P波重疊在QRS終末部；RP’短于P’R。二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分。每題至少有兩個(gè)正確答案，多選少選均不得分）31.下列哪些屬于可電擊心律A.室顫B.無(wú)脈性室速C.有脈性室速D.室撲答案：ABD解析：有脈室速先藥物轉(zhuǎn)復(fù)；無(wú)脈室速/室顫/室撲需立即電擊。32.增加地高辛中毒風(fēng)險(xiǎn)的因素包括A.低鉀血癥B.低鎂血癥C.腎功能不全D.高鈣血癥答案：ABC解析：低鉀/低鎂增加NaK泵抑制，腎衰減少清除；高鈣不增加中毒。33.下列哪些屬于LownGanongLevine綜合征特點(diǎn)A.PR間期<0.12sB.QRS正常C.有δ波D.可伴陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速答案：ABD解析：LGL為結(jié)內(nèi)旁路，PR短但QRS無(wú)δ波；可伴AVRT。34.下列哪些藥物可誘發(fā)Brugada樣心電圖A.氟卡尼B.普羅帕酮C.西洛他唑D.三環(huán)類抗抑郁藥答案：ABD解析：鈉通道阻滯劑、三環(huán)類可揭示隱匿型；西洛他唑?yàn)镻DE3抑制劑，不誘發(fā)。35.關(guān)于房顫消融術(shù)后空白期抗凝，正確的是A.無(wú)論CHA?DS?VASc均抗凝≥2個(gè)月B.空白期出現(xiàn)房速無(wú)需抗凝C.術(shù)后第1天可停用抗凝D.出現(xiàn)癥狀性房顫復(fù)發(fā)需延長(zhǎng)抗凝答案：AD解析：空白期仍形成血栓；復(fù)發(fā)者按卒中危險(xiǎn)評(píng)分決定是否長(zhǎng)期抗凝。36.下列哪些屬于室速/室顫風(fēng)暴定義A.24h內(nèi)≥3次需干預(yù)的VT/VFB.持續(xù)VT>30s伴血流動(dòng)力學(xué)障礙C.ICD連續(xù)放電≥3次D.每次發(fā)作間隔≥1h答案：AC解析：風(fēng)暴強(qiáng)調(diào)頻發(fā)需干預(yù)；間隔可<1h；持續(xù)30s為單發(fā)VT定義。37.下列哪些情況需永久起搏器A.癥狀性竇緩，停搏>3sB.房顫伴慢室率，停搏>5sC.神經(jīng)介導(dǎo)暈厥，停搏>6sD.無(wú)癥狀的一度AVB答案：ABC解析：無(wú)癥狀一度AVB不需起搏；余為Ⅰ類指征。38.下列哪些屬于CRT植入指征A.NYHAⅢⅣ，EF≤35%，QRS≥150ms，LBBBB.NYHAⅡ，EF≤30%，QRS130149ms，LBBBC.房顫，EF≤25%，QRS120ms，右室起搏比例高D.預(yù)期生存<1年答案：ABC解析：D為禁忌；余為指南Ⅰ或Ⅱa指征。39.下列哪些屬于腺苷禁忌A.嚴(yán)重哮喘B.預(yù)激伴房顫C.心臟移植術(shù)后D.病態(tài)竇房結(jié)綜合征無(wú)起搏器答案：ACD解析：腺苷可致支氣管痙攣；移植心臟去神經(jīng)超敏；SSS可致長(zhǎng)停搏；預(yù)激伴房顫可用腺苷（阻房室結(jié)，旁路前傳不變）。40.下列哪些屬于房顫危險(xiǎn)因素A.阻塞性睡眠呼吸暫停B.過(guò)量飲酒C.高強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)D.甲狀腺功能減退答案：ABC解析：甲減致心動(dòng)過(guò)緩，不增加房顫；余均為公認(rèn)危險(xiǎn)因素。三、案例分析題（共50分）41.（15分）患者男，56歲，因“突發(fā)心悸伴氣短2小時(shí)”就診。既往：高血壓10年，否認(rèn)糖尿病、卒中。查體：BP100/70mmHg，雙肺底濕啰音，心率160次/分，絕對(duì)不規(guī)則，各瓣膜區(qū)未聞雜音。ECG：P波消失，基線呈f波，RR絕對(duì)不規(guī)則，QRS窄。肌鈣蛋白I0.02ng/ml（正常），NTproBNP2800pg/ml，TSH1.2mIU/L，CrCl78ml/min。（1）給出最可能診斷（2分）（2）給出急性期心室率控制首選靜脈藥物及劑量（3分）（3）計(jì)算CHA?DS?VASc評(píng)分并給出抗凝建議（4分）（4）若患者24h內(nèi)自行轉(zhuǎn)復(fù)竇律，是否需長(zhǎng)期口服抗凝？說(shuō)明理由（3分）（5）若患者轉(zhuǎn)復(fù)后癥狀反復(fù)發(fā)作，簡(jiǎn)述射頻消融術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)（3分）答案與解析：（1）急性心房顫動(dòng)伴快速心室率，心功能失代償（急性心衰）。（2）靜脈美托洛爾：2.55mg靜推，每5min可重復(fù)，總量≤15mg；或靜脈地爾硫?0.25mg/kg靜推>2min。β阻滯劑可兼顧心衰與室率控制。（3）評(píng)分：年齡56歲（1分）+高血壓（1分）=2分（男性）。指南推薦口服抗凝（OAC），可選NOAC或華法林。（4）仍需長(zhǎng)期抗凝。因CHA?DS?VASc≥2分，無(wú)論是否轉(zhuǎn)復(fù)或陣發(fā)/持續(xù)，均建議長(zhǎng)期OAC，除非存在禁忌。（5）術(shù)前：①TEE排除左房血栓；②評(píng)價(jià)左房大小（<55mm成功率較高）；③評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度及藥物失??；④討論手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（穿孔、卒中、肺靜脈狹窄）；⑤術(shù)前抗凝≥3周或行TEE即刻消融。42.（15分）患者女，34歲，因“反復(fù)暈厥3年，再發(fā)1天”入院。無(wú)家族史，無(wú)器質(zhì)性心臟病。靜息ECG：竇律，QTc520ms，T波交替。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：QT進(jìn)一步延長(zhǎng)至580ms，出現(xiàn)多形室速?；蚝Y查：KCNQ1突變。（1）給出遺傳學(xué)診斷分型（2分）（2）列出3種可縮短QT間期/減少事件的藥物或非藥物措施（6分）（3）若患者拒絕ICD，還可選擇何種治療策略（3分）（4）患者擬妊娠，給出孕期管理要點(diǎn)（4分）答案與解析：（1）先天性長(zhǎng)QT綜合征1型（LQT1）。（2）①口服β阻滯劑（普萘洛爾23mg/kg/d）；②左側(cè)心交感神經(jīng)節(jié)切除（LCSD）；③避免競(jìng)技運(yùn)動(dòng)、游泳；④補(bǔ)鉀/螺內(nèi)酯維持血鉀4.55mmol/L；⑤避免延長(zhǎng)QT藥物。（3）可聯(lián)合：大劑量普萘洛爾+LCSD+美西律（150mgtid）縮短QT；密切隨訪，若出現(xiàn)室顫仍需ICD。（4）孕期：①繼續(xù)β阻滯劑（普萘洛爾安全）；②每月ECG監(jiān)測(cè)QTc；③分娩期心電監(jiān)護(hù)，避免催產(chǎn)素大劑量（可延長(zhǎng)QT）；④新生兒行ECG篩查，50%遺傳概率。43.（20分）患者男，70歲，因“胸痛6小時(shí)”入院。ECG：V1V4ST段抬高0.30.4mV。急診PCI：前降支近段閉塞，植入支架1枚。術(shù)后第1天監(jiān)護(hù)示：10:20突發(fā)室速，頻率200次/分，血壓測(cè)不出，立即200J單相除顫，轉(zhuǎn)復(fù)竇律；11:05再發(fā)室速，靜脈胺碘酮150mg推注+1mg/min維持，仍反復(fù)發(fā)