介入導(dǎo)管室管理制度第一章總則1.1目的為規(guī)范介入導(dǎo)管室（以下簡稱“導(dǎo)管室”）醫(yī)療行為，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者與醫(yī)務(wù)人員安全，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《放射診療管理規(guī)定》《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》《職業(yè)病防治法》等法律法規(guī)，制定本制度。1.2適用范圍本制度適用于本院導(dǎo)管室及其關(guān)聯(lián)的預(yù)約登記、術(shù)前評估、術(shù)中操作、術(shù)后恢復(fù)、設(shè)備維保、放射防護(hù)、感染控制、耗材管理、數(shù)據(jù)上報(bào)、應(yīng)急搶救、績效考核、教學(xué)科研等全部環(huán)節(jié)。1.3管理原則（1）患者安全優(yōu)先；（2）標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)、持續(xù)改進(jìn)；（3）依法執(zhí)業(yè)、責(zé)任到人；（4）閉環(huán)管理、痕跡留存；（5）數(shù)據(jù)真實(shí)、可追溯。第二章組織與職責(zé)2.1導(dǎo)管室管理委員會主任委員：分管副院長副主任委員：心血管內(nèi)科主任、介入放射科主任、護(hù)理部主任委員：麻醉科主任、院感科主任、設(shè)備科主任、信息科主任、醫(yī)保辦主任、績效辦主任、保衛(wèi)科主任職責(zé)：年度目標(biāo)制定、資源配置、質(zhì)量指標(biāo)審定、重大事件問責(zé)、新技術(shù)準(zhǔn)入審批。2.2導(dǎo)管室主任（1）醫(yī)療質(zhì)量與安全第一責(zé)任人；（2）每月召開質(zhì)控會，對死亡率、并發(fā)癥率、非計(jì)劃再次手術(shù)率、院感率、設(shè)備故障率、輻射超標(biāo)事件進(jìn)行根因分析；（3）對醫(yī)師、護(hù)士、技師的授權(quán)、再授權(quán)、暫停授權(quán)負(fù)全責(zé)；（4）每年12月15日前向醫(yī)務(wù)部提交次年培訓(xùn)計(jì)劃與預(yù)算。2.3護(hù)士長（1）護(hù)理質(zhì)量與安全直接責(zé)任人；（2）排班、績效考核、耗材二級庫管理；（3）監(jiān)督無菌技術(shù)、急救藥品、植入物登記；（4）每周二組織護(hù)理查房，記錄于《導(dǎo)管室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本》。2.4技師長（1）設(shè)備完好率≥98%；（2）每日晨檢DSA、高壓注射器、除顫儀、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀，填寫《設(shè)備日檢表》；（3）建立設(shè)備唯一編碼臺賬，故障2小時(shí)內(nèi)報(bào)修，24小時(shí)內(nèi)完成替代方案；（4）每季度組織一次輻射應(yīng)急演練。2.5感控護(hù)士（1）每月空氣培養(yǎng)、物體表面培養(yǎng)、手衛(wèi)生依從性暗訪；（2）監(jiān)督一次性耗材“三證”存檔，不合格耗材立即封存；（3）職業(yè)暴露事件30分鐘內(nèi)現(xiàn)場處置，2小時(shí)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。2.6數(shù)據(jù)管理員（1）手術(shù)記錄、影像、護(hù)理記錄、計(jì)費(fèi)、耗材條碼、病理結(jié)果六維度數(shù)據(jù)24小時(shí)內(nèi)歸檔；（2）每月5日前向國家介入質(zhì)控平臺上傳上月數(shù)據(jù)，上傳率100%，邏輯錯(cuò)誤率＜0.5%；（3）對異常數(shù)據(jù)（如支架數(shù)量與計(jì)費(fèi)不符）當(dāng)日發(fā)郵件至責(zé)任人，48小時(shí)內(nèi)完成整改說明。第三章人員準(zhǔn)入與授權(quán)3.1醫(yī)師（1）取得《醫(yī)師資格證書》《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍含“醫(yī)學(xué)影像和放射治療專業(yè)”或“心血管內(nèi)科專業(yè)”；（2）完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并結(jié)業(yè)；（3）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成200例介入操作（其中診斷性造影≥100例，治療性操作≥50例），且無三級以上并發(fā)癥；（4）通過醫(yī)院組織的“介入診療理論與技能”考核（≥80分）及輻射防護(hù)考核（≥90分）；（5）授權(quán)周期2年，到期前3個(gè)月接受再評估，內(nèi)容包括近24個(gè)月并發(fā)癥率、平均手術(shù)時(shí)間、DSA劑量面積乘積（DAP）均值、患者滿意度。3.2護(hù)士（1）取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，院內(nèi)輪轉(zhuǎn)過CCU或急診搶救室≥6個(gè)月；（2）完成90學(xué)時(shí)導(dǎo)管室專科培訓(xùn)（理論40學(xué)時(shí)、操作50學(xué)時(shí)），其中輻射防護(hù)≥8學(xué)時(shí)；（3）獨(dú)立配合完成50臺以上介入手術(shù)，無無菌操作差錯(cuò)；（4）通過急救技能OSCE考核（≥85分）；（5）授權(quán)周期2年，出現(xiàn)無菌操作違規(guī)即暫停授權(quán)，重新培訓(xùn)。3.3技師（1）取得《大型醫(yī)療設(shè)備上崗證》（DSA類別）；（2）能獨(dú)立完成DSA三維重建、步進(jìn)跟蹤、虛擬支架測量；（3）年度輻射劑量不超過國家限值（20mSv/年），個(gè)人劑量計(jì)佩戴率100%；（4）授權(quán)周期2年，設(shè)備操作考核≥90分。第四章空間與流程布局4.1分區(qū)限制區(qū)：手術(shù)間、控制室、無菌耗材庫；半限制區(qū)：刷手區(qū)、麻醉準(zhǔn)備間、術(shù)后恢復(fù)間；非限制區(qū)：更衣、辦公、資料室、污物暫存。4.2動(dòng)線患者通道：專用電梯→換床間→手術(shù)間→恢復(fù)間→專用電梯返回病房；醫(yī)護(hù)通道：男女更衣室→刷手→手術(shù)間；污物通道：手術(shù)間→污物電梯→醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)；潔凈耗材通道：耗材中心→無菌電梯→無菌庫→手術(shù)間；三線嚴(yán)格分開，攝像頭全覆蓋，錄像保存≥30天。4.3空氣管理手術(shù)間層流百級，換氣次數(shù)≥20次/h，壓差+5Pa；每日術(shù)前30分鐘開啟層流，術(shù)中保持關(guān)閉前后門；每月第三方檢測塵埃粒子、沉降菌，結(jié)果入檔≥3年。第五章標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP）5.1預(yù)約排程（1）門診醫(yī)師在HIS開具“介入手術(shù)申請單”，勾選適應(yīng)證、造影部位、對比劑種類、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長；（2）導(dǎo)管室文員每日16:00前匯總次日手術(shù)，按“急診優(yōu)先、老年優(yōu)先、感染末位”原則排程；（3）排程結(jié)果自動(dòng)短信通知患者、病房、麻醉、放射科；（4）當(dāng)日08:00前，文員再次電話確認(rèn)禁食、過敏史、抗凝停藥情況。5.2術(shù)前安全核查（1）手術(shù)間護(hù)士讀取腕帶，核對姓名、住院號、手術(shù)部位；（2）麻醉醫(yī)師評估ASA分級、氣道、過敏史；（3）手術(shù)醫(yī)師標(biāo)記穿刺點(diǎn)；（4）三方共同填寫《WHO手術(shù)安全核查表》，缺一項(xiàng)不得開機(jī)。5.3無菌技術(shù)（1）刷手時(shí)間≥3分鐘，指甲≤1mm，禁止佩戴人工指甲；（2）無菌包打開后30分鐘內(nèi)未用即視為污染；（3）植入物（支架、球囊、封堵器）上臺前掃碼，自動(dòng)關(guān)聯(lián)患者UDI；（4）術(shù)中若無菌單潮濕＞5cm2立即加鋪雙層。5.4放射防護(hù)（1）所有人員佩戴個(gè)人劑量計(jì)、甲狀腺屏蔽圍脖、0.5mmPb防護(hù)服；（2）術(shù)者盡量使用床下球管、低脈沖透視、準(zhǔn)直器縮野；（3）DAP每累積3000mGy·cm2，控制室大屏彈窗提醒；（4）每月統(tǒng)計(jì)個(gè)人劑量，連續(xù)3個(gè)月＞1.5mSv者，強(qiáng)制輪崗并啟動(dòng)調(diào)查。5.5對比劑管理（1）建立“碘對比劑不良反應(yīng)分級”電子預(yù)警；（2）術(shù)前eGFR＜45mL/min者，首選低滲或等滲對比劑，限量≤100mL；（3）術(shù)中對比劑加溫至37℃，降低黏滯度；（4）術(shù)后4小時(shí)、24小時(shí)復(fù)查肌酐，上升＞0.5mg/dL即啟動(dòng)急性腎損傷路徑。5.6術(shù)中急救（1）手術(shù)間標(biāo)配搶救車，藥品目錄與急診科同質(zhì)；（2）每季度與麻醉科聯(lián)合演練室顫、過敏性休克、心包填塞、呼吸心跳驟停；（3）搶救時(shí)護(hù)士記錄“時(shí)間點(diǎn)+劑量+給藥途徑”，術(shù)后2小時(shí)內(nèi)完成電子搶救記錄；（4）任何搶救均觸發(fā)“綠色通報(bào)”，醫(yī)務(wù)部24小時(shí)內(nèi)組織病例復(fù)盤。5.7術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)（1）拔鞘前ACT＜160s方可拔鞘；（2）壓迫器壓力刻度記錄，穿刺處0級出血方可轉(zhuǎn)運(yùn)；（3）轉(zhuǎn)運(yùn)單含姓名、診斷、術(shù)式、對比劑量、DAP、出血評分、鎮(zhèn)靜評分；（4）交接雙方簽字，掃碼完成閉環(huán)。第六章耗材與設(shè)備管理6.1耗材三級庫一級庫：耗材中心，負(fù)責(zé)采購、驗(yàn)收、發(fā)票；二級庫：導(dǎo)管室無菌庫，負(fù)責(zé)掃碼入庫、溫濕度監(jiān)控（1822℃，濕度3060%）；三級庫：手術(shù)間移動(dòng)貨架，負(fù)責(zé)日清日結(jié)。6.2條碼追溯所有植入類耗材采用GS1條碼，掃碼后自動(dòng)生成“患者—耗材—手術(shù)醫(yī)師—批號—滅菌日期—計(jì)費(fèi)”關(guān)聯(lián)表，保存15年。6.3高值耗材備貨量支架類：藥物洗脫支架≥80套，裸金屬支架≥20套；球囊類：預(yù)擴(kuò)球囊≥60條，后擴(kuò)球囊≥40條；導(dǎo)管室主任每月15日根據(jù)近3個(gè)月平均用量調(diào)整安全庫存，低于安全庫存即觸發(fā)自動(dòng)補(bǔ)貨。6.4設(shè)備維保（1）DSA：原廠全保，每年兩次球管校準(zhǔn)，每半年一次平板探測器均勻性校正；（2）高壓注射器：每季度更換密封圈，每年更換一次性管路套件；（3）除顫儀：每日自檢，每月放電檢測，每年更換電池；（4）維保記錄掃描上傳至“設(shè)備全生命周期系統(tǒng)”，逾期預(yù)警。第七章感染控制7.1手衛(wèi)生（1）手術(shù)間入口、控制室、恢復(fù)間均安裝0.5%氯己定醇速干手消，感應(yīng)出液；（2）院感科每月暗查手衛(wèi)生依從率，目標(biāo)≥90%；（3）依從率＜85%的科室，扣當(dāng)月績效2%，護(hù)士長書面說明。7.2環(huán)境消毒（1）每日術(shù)前、術(shù)后兩次濕式擦拭，含氯500mg/L；（2）每周一次深度清潔，含氯1000mg/L，包括C臂軌道、鉛簾、吊塔背面；（3）術(shù)后被血液污染地面，立即用含氯2000mg/L吸附消毒10分鐘。7.3醫(yī)療廢物（1）損傷性廢物投入防刺盒，滿3/4封口；（2）感染性廢物鵝頸結(jié)封口，標(biāo)簽含產(chǎn)生科室、日期、類別、重量；（3）稱重記錄與醫(yī)廢公司電子聯(lián)單一致，差異＞0.2kg需書面說明。7.4職業(yè)暴露（1）發(fā)生針刺傷，立即擠出污血，流動(dòng)水沖洗5分鐘，0.5%碘伏消毒；（2）30分鐘內(nèi)報(bào)告感控護(hù)士，2小時(shí)內(nèi)抽血檢測HBV、HCV、HIV；（3）若源患者HIVRNA＞1000copies/mL，24小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)PEP，隨訪1年。第八章質(zhì)量指標(biāo)與監(jiān)測8.1核心指標(biāo)（1）手術(shù)例數(shù)增長率≥5%；（2）住院死亡率≤0.5%；（3）院感發(fā)生率≤0.3%；（4）非計(jì)劃再次手術(shù)率≤0.8%；（5）對比劑腎病發(fā)生率≤2%；（6）設(shè)備故障導(dǎo)致停臺率≤0.5%；（7）患者滿意度≥95%。8.2數(shù)據(jù)收集（1）來源：HIS、PACS、RIS、手麻系統(tǒng)、耗材系統(tǒng)、隨訪系統(tǒng)；（2）工具：PowerBI自動(dòng)抽取，異常值紅色預(yù)警；（3）每月5日發(fā)布《導(dǎo)管室質(zhì)量月報(bào)》，抄送院長、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部。8.3持續(xù)改進(jìn)（1）PDCA循環(huán)：Plan階段明確責(zé)任人、完成時(shí)限；Do階段全程記錄；Check階段用控制圖判斷顯著性；Act階段修訂SOP；（2）每季度選取一個(gè)重點(diǎn)問題，成立CQI小組，4個(gè)月內(nèi)改進(jìn)幅度≥30%；（3）改進(jìn)成果納入年終評優(yōu)，獎(jiǎng)金上浮10%。第九章應(yīng)急管理9.1火災(zāi)（1）手術(shù)間配備二氧化碳滅火器，禁止水基；（2）DSA斷電程序：按下紅色急停→關(guān)閉穩(wěn)壓電源→拔掉UPS；（3）患者轉(zhuǎn)運(yùn)路線：手術(shù)間→污物通道→室外安全區(qū)；（4）每半年演練一次，隨機(jī)抽取當(dāng)班人員，完成時(shí)間≤5分鐘。9.2對比劑過敏休克（1）立即停藥，保持靜脈通道；（2）腎上腺素0.3mg肌注，生理鹽水快速補(bǔ)液；（3）麻醉醫(yī)師氣管插管準(zhǔn)備；（4）3分鐘內(nèi)啟動(dòng)“急救紅碼”，電梯?？刂边_(dá)ICU。9.3急性心包填塞（1）透視下心緣搏動(dòng)消失、舒張期右室塌陷即確診；（2）立即準(zhǔn)備6F豬尾導(dǎo)管、穿刺包；（3）超聲引導(dǎo)劍突下穿刺，回抽出血量＞50mL即減壓；（4）同時(shí)呼叫心外科備臺，備血4U。9.4信息系統(tǒng)癱瘓（1）立即切換至離線版電子記錄表（本地Excel模板，已預(yù)置下拉菜單）；（2）術(shù)后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄HIS，雙人核對；（3）信息科30分鐘內(nèi)到場，2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，否則啟動(dòng)應(yīng)急服務(wù)器。第十章績效考核10.1醫(yī)師績效（1）基礎(chǔ)分：手術(shù)例數(shù)×系數(shù)（診斷性0.8，治療性1.2，急診加0.2）；（2）質(zhì)量分：并發(fā)癥扣1分/例、死亡扣5分、院感扣3分；（3）輻射分：DAP低于均值10%加1分，高于均值20%扣1分；（4）教學(xué)分：帶教1人次加0.5分；（5）每月公示，連續(xù)3個(gè)月末位者，降低手術(shù)配額20%。10.2護(hù)士績效（1）工作量：配合手術(shù)臺數(shù)×1分；（2）質(zhì)量：無菌操作違規(guī)0分/次，搶救配合及時(shí)加2分；（3）滿意度：患者表揚(yáng)1次加0.5分，投訴屬實(shí)扣2分；（4）科研：第一作者發(fā)表SCI加5分。10.3技師績效（1）設(shè)備完好率≥98%得20分，每下降1%扣2分；（2）輻射防護(hù)違規(guī)0分；（3）創(chuàng)新：提出并實(shí)施設(shè)備改進(jìn)方案，節(jié)約費(fèi)用≥1萬元加3分。第十一章教學(xué)與科研11.1住培教學(xué)（1）每年接收住培學(xué)員≥6人，輪轉(zhuǎn)周期3個(gè)月；（2）學(xué)員獨(dú)立完成造影≥30例，并發(fā)癥≤1例；（3）出科考核：理論+操作+OSCE，合格率≥90%。11.2進(jìn)修醫(yī)師（1）周期6個(gè)月，學(xué)費(fèi)1.2萬元；（2）要求完成PCI≥50例、射頻消融≥20例；（3）結(jié)業(yè)需提交1篇病例報(bào)告，經(jīng)導(dǎo)管室學(xué)術(shù)委員會評審。11.3科研管理（1）設(shè)立“介入創(chuàng)新基金”，每年經(jīng)費(fèi)50萬元；（2）優(yōu)先資助大數(shù)據(jù)、AI影像、新材料方向；（3）倫理審查≤10個(gè)工作日；（4）成果第一署名單位須為本院，SCI≥3分獎(jiǎng)勵(lì)5萬元。第十二章文件與記錄12.1記錄清單（1）《手術(shù)安全核查表》保存15年；（2）《設(shè)備日檢表》保存5年；（3）《輻射劑量監(jiān)測表》保存30年；（4）《耗材條碼追溯表》保存15年；（5）《職業(yè)暴露登記表