肝膽外科試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.原發(fā)性肝癌患者血清中特異性最高的腫瘤標志物是：A.CA19-9B.CEAC.AFPD.CA125E.CA72-42.膽囊結石患者最典型的臨床表現(xiàn)是：A.右上腹持續(xù)性鈍痛伴惡心嘔吐B.陣發(fā)性右上腹絞痛向右肩背部放射C.劍突下燒灼樣疼痛伴反酸D.右下腹轉移性疼痛伴發(fā)熱E.左上腹疼痛向左腰背部放射3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）最關鍵的治療措施是：A.靜脈輸注廣譜抗生素B.補充血容量糾正休克C.急診膽管減壓引流D.應用糖皮質激素E.口服熊去氧膽酸溶石4.肝膿腫最常見的感染途徑是：A.膽道系統(tǒng)逆行感染B.門靜脈系統(tǒng)血行感染C.肝動脈血行感染D.開放性肝損傷直接感染E.膈下膿腫直接蔓延5.膽總管結石患者出現(xiàn)黃疸的特點是：A.進行性無痛性黃疸B.間歇性波動性黃疸C.溶血性黃疸（間接膽紅素升高為主）D.肝細胞性黃疸（直接、間接膽紅素均升高）E.先天性非溶血性黃疸6.門靜脈高壓癥患者最危險的并發(fā)癥是：A.脾功能亢進（血小板減少）B.腹水C.肝性腦病D.食管胃底靜脈曲張破裂出血E.肝腎綜合征7.腹腔鏡膽囊切除術（LC）的絕對禁忌證是：A.膽囊結石合并糖尿病B.膽囊萎縮并瓷化膽囊C.妊娠早期（1-3個月）D.嚴重腹腔粘連（如多次腹部手術史）E.膽囊息肉直徑0.8cm8.肝包蟲?。ǜ渭蝌什。┗颊呓蛇M行的檢查是：A.腹部B超B.腹部CTC.包蟲囊液皮內試驗（Casoni試驗）D.診斷性肝穿刺E.血清學抗體檢測9.膽管癌最常見的病理類型是：A.鱗狀細胞癌B.腺鱗癌C.乳頭狀腺癌D.黏液腺癌E.高分化腺癌10.肝癌患者行肝葉切除術后最嚴重的并發(fā)癥是：A.腹腔出血B.膽汁漏C.肝功能衰竭D.膈下感染E.切口感染11.膽囊息肉樣病變中，需警惕惡性可能的是：A.直徑0.5cm的膽固醇息肉B.多發(fā)、基底窄的炎性息肉C.直徑1.2cm、基底寬的腺瘤樣息肉D.膽囊壁局限性增厚0.3cmE.超聲提示“草莓樣膽囊”12.肝外傷患者出現(xiàn)“腹膜炎體征進行性加重”時，最可能的損傷類型是：A.肝包膜下血腫B.中央型肝破裂C.真性肝破裂（全層裂傷）D.肝血管損傷（肝動脈破裂）E.肝內膽管斷裂13.原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）的特征性表現(xiàn)是：A.血清IgG4升高B.膽管造影顯示“串珠樣”或“剪枝樣”狹窄C.合并潰瘍性結腸炎D.抗線粒體抗體（AMA）陽性E.膽囊壁增厚伴鈣化14.對于無癥狀的膽囊結石患者，建議手術治療的情況是：A.結石直徑1.0cmB.患者年齡30歲C.合并糖尿病控制良好D.膽囊收縮功能正常E.結石數(shù)量≤2枚15.肝移植術后最常見的病毒感染是：A.巨細胞病毒（CMV）B.乙型肝炎病毒（HBV）C.丙型肝炎病毒（HCV）D.EB病毒（EBV）E.人類免疫缺陷病毒（HIV）二、多項選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯選均不得分）1.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括：A.脾大伴脾功能亢進B.腹水C.食管胃底靜脈曲張D.痔靜脈曲張E.肝掌、蜘蛛痣2.膽道梗阻時，實驗室檢查可能出現(xiàn)的異常包括：A.血清直接膽紅素升高B.血清堿性磷酸酶（ALP）升高C.γ-谷氨酰轉移酶（GGT）升高D.尿膽紅素陽性E.尿膽原明顯增加3.肝膿腫的治療原則包括：A.早期、足量、聯(lián)合使用抗生素B.單個較大膿腫（直徑＞5cm）需穿刺引流或手術切開C.阿米巴肝膿腫需抗阿米巴治療（如甲硝唑）D.合并膽道梗阻時需解除梗阻E.所有肝膿腫均需急診手術切除4.膽囊癌的高危因素包括：A.膽囊結石病史＞10年B.膽囊息肉直徑＞1cmC.瓷化膽囊D.肥胖E.慢性膽囊炎反復發(fā)作5.肝癌的手術禁忌證包括：A.肝功能Child-PughC級B.腫瘤侵犯第一肝門無法切除C.合并門靜脈主干癌栓D.遠處轉移（如肺轉移）E.單個腫瘤直徑≤5cm三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述原發(fā)性肝癌的診斷標準。2.列舉膽囊結石患者需手術治療的主要指征。3.急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的臨床表現(xiàn)及治療原則。4.肝包蟲病的預防措施有哪些？5.門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的非手術治療方法。四、病例分析題（15分）患者女性，48歲，因“反復右上腹疼痛3年，加重伴發(fā)熱、皮膚黃染2天”入院。3年前無誘因出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性絞痛，向右肩背部放射，進食油膩食物后加重，休息或服用“消炎利膽片”可緩解，未系統(tǒng)治療。2天前進食炸雞后疼痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，伴發(fā)熱（體溫38.9℃）、惡心嘔吐（嘔吐物為胃內容物），皮膚鞏膜黃染，尿色深如濃茶。既往體健，無肝炎病史。查體：T39.2℃，P110次/分，R20次/分，BP105/65mmHg。急性病容，皮膚鞏膜中度黃染，心肺未見異常。腹平軟，右上腹壓痛、反跳痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），未觸及明顯包塊，移動性濁音（-），腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N92%；肝功能：總膽紅素68μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素45μmol/L（正常0-6.8），ALT120U/L（正常0-40），AST95U/L（正常0-37），ALP280U/L（正常40-150）；腹部B超：膽囊增大（8cm×4cm），壁增厚（約0.5cm），囊內見多個強回聲光團（最大直徑1.2cm）伴聲影，肝外膽管擴張（直徑1.2cm），下段顯示不清。問題：1.該患者的初步診斷及診斷依據(jù)。（5分）2.需與哪些疾病進行鑒別診斷？（4分）3.為明確診斷需進一步做哪些檢查？（3分）4.提出該患者的治療原則。（3分）答案及解析一、單項選擇題1.C（AFP是原發(fā)性肝癌的特異性標志物，≥400μg/L持續(xù)4周或≥200μg/L持續(xù)8周可輔助診斷）2.B（膽囊結石典型表現(xiàn)為膽絞痛，陣發(fā)性右上腹絞痛放射至右肩背）3.C（AOSC的核心是膽道高壓，需緊急減壓，如膽總管切開取石+T管引流或ERCP鼻膽管引流）4.A（膽道感染是肝膿腫最常見途徑，如膽管結石、膽道蛔蟲引起的化膿性膽管炎）5.B（膽總管結石導致的黃疸呈間歇性、波動性，因結石可移動）6.D（食管胃底靜脈曲張破裂出血起病急、死亡率高，是門脈高壓最危險并發(fā)癥）7.D（嚴重腹腔粘連無法建立氣腹或暴露膽囊，是LC絕對禁忌；妊娠中晚期為相對禁忌）8.D（肝包蟲病穿刺可能導致囊液外漏，引發(fā)過敏反應或播散種植）9.E（膽管癌90%以上為腺癌，以高分化腺癌最常見）10.C（肝葉切除術后肝功能衰竭可導致多器官功能障礙，死亡率高）11.C（腺瘤樣息肉是癌前病變，直徑＞1cm、基底寬者惡性風險高）12.C（真性肝破裂導致膽汁、血液進入腹腔，引起腹膜炎體征進行性加重）13.B（PSC膽管造影顯示節(jié)段性或彌漫性狹窄，呈“串珠樣”或“剪枝樣”）14.C（合并糖尿病的膽囊結石患者，一旦出現(xiàn)感染易加重，建議手術）15.A（肝移植受者免疫抑制狀態(tài)下，CMV感染最常見，可引起肺炎、肝炎等）二、多項選擇題1.ABCD（肝掌、蜘蛛痣是肝功能減退表現(xiàn)，非門脈高壓直接表現(xiàn)）2.ABCD（膽道梗阻時尿膽原減少，因結合膽紅素無法排入腸道轉化為尿膽原）3.ABCD（肝膿腫以非手術治療為主，僅大膿腫或保守無效時手術）4.ABCE（肥胖與膽囊癌無明確關聯(lián)）5.ABCD（單個≤5cm腫瘤是手術切除的適應證）三、簡答題1.原發(fā)性肝癌診斷標準：①病理學診斷：肝組織學檢查證實為肝癌（金標準）；②臨床診斷：滿足以下條件之一：a.血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、生殖腺胚胎源性腫瘤及活動性肝病，結合影像學（超聲/CT/MRI顯示肝內＞2cm動脈期強化、門脈期廓清的占位）；b.AFP＜400μg/L，但影像學顯示典型肝癌特征（如“快進快出”），或兩種影像學（CT+MRI）均顯示＞2cm符合肝癌的占位；c.肝穿刺活檢提示肝癌細胞。2.膽囊結石手術指征：①有癥狀的膽囊結石（如反復發(fā)作膽絞痛）；②結石直徑≥3cm（癌變風險增加）；③合并膽囊息肉≥1cm（腺瘤樣息肉易癌變）；④膽囊壁增厚≥3mm（慢性炎癥或瓷化膽囊）；⑤膽囊壁鈣化（瓷化膽囊，癌變率10-30%）；⑥兒童膽囊結石（需警惕先天性膽道異常）；⑦合并糖尿?。刂撇患褧r感染風險高）；⑧膽囊萎縮、功能喪失（超聲提示“小膽囊”）；⑨計劃妊娠者（孕期發(fā)作風險高）。3.AOSC臨床表現(xiàn)：①Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）基礎上出現(xiàn)Reynolds五聯(lián)征（加休克、神經(jīng)精神癥狀）；②體征：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛；③實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞顯著升高，C反應蛋白升高，肝功能異常（直接膽紅素為主）。治療原則：①緊急膽道減壓（首選膽總管切開取石+T管引流，或ERCP鼻膽管引流、PTCD）；②抗休克治療（補液、糾正酸堿失衡、血管活性藥物）；③廣譜抗生素（覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌，如三代頭孢+甲硝唑）；④支持治療（維持水電解質平衡、營養(yǎng)支持）；⑤病情穩(wěn)定后處理原發(fā)?。ㄈ缃Y石、狹窄）。4.肝包蟲病預防措施：①控制傳染源：加強犬類管理，定期給牧羊犬驅蟲（如阿苯達唑）；②切斷傳播途徑：避免接觸犬類糞便，不飲用生水，蔬菜水果洗凈；③加強衛(wèi)生宣教：牧民、屠宰工人需戴手套，避免直接接觸病畜內臟；④病畜內臟深埋或焚燒，禁止喂犬；⑤定期對流行區(qū)人群篩查（B超+血清學檢查）。5.食管胃底靜脈曲張破裂出血非手術治療：①一般治療：禁食、保持呼吸道通暢、監(jiān)測生命體征；②藥物止血：a.血管加壓素（如特利加壓素）或生長抑素（奧曲肽）降低門脈壓力；b.質子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑制胃酸，減少黏膜損傷；③內鏡治療：內鏡下曲張靜脈套扎術（EVL）或硬化劑注射（EIS）；④三腔二囊管壓迫止血（臨時措施，僅用于藥物+內鏡無效時）；⑤介入治療：經(jīng)頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）降低門脈壓力；⑥糾正凝血功能（輸注新鮮冰凍血漿、血小板）。四、病例分析題1.初步診斷：膽囊結石伴急性膽囊炎（壞疽可能）、膽總管結石伴膽道感染（急性膽管炎）。診斷依據(jù)：①病史：反復右上腹絞痛3年（膽囊結石典型癥狀），本次進食油膩后加重，伴發(fā)熱、黃疸（膽道梗阻表現(xiàn)）；②體征：高熱，右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性（膽囊炎體征），肝區(qū)叩擊痛（膽管炎）；③輔助檢查：白細胞及中性粒細胞顯著升高（細菌感染），直接膽紅素升高為主（梗阻性黃疸），ALT、AST升高（肝損害），B超顯示膽囊增大、壁增厚、多發(fā)結石，肝外膽管擴張（提示下段結石梗阻）。2.鑒別診斷：①胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，全腹壓痛反跳痛，肝濁音界消失，X線可見膈下游離氣體；②急性胰腺炎：上腹痛向腰背部放射，血淀粉酶升高，CT可見胰腺水腫或壞死；③高位闌尾炎：轉移性右下腹痛，麥氏點壓痛，B超顯示腫大闌尾；④肝膿腫：持續(xù)性肝區(qū)脹痛，B超或CT可見肝內液性暗區(qū)；⑤膽管癌：進行性無痛性黃疸，CA19-9升高，影像學可見膽管占位。3.進一步檢查：①腹部增強CT或MRCP（明確膽總管下段結石位置及膽道解剖）；②血