PAGE定西醫(yī)療保險財務制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范定西醫(yī)療保險財務行為，加強醫(yī)療保險基金管理，確?；鸢踩?、有效運行，保障參保人員的合法權益，促進定西醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展。（二）依據(jù)本制度依據(jù)國家有關法律法規(guī)、醫(yī)療保險政策以及財務管理制度制定，具體包括《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險基金財務制度》、《定西市醫(yī)療保險相關政策法規(guī)》等。（三）適用范圍本制度適用于定西市范圍內醫(yī)療保險基金的籌集、管理、使用以及相關財務活動。涵蓋城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等各類醫(yī)療保險項目。（四）基本原則1.收支平衡原則醫(yī)療保險基金的籌集與使用應保持平衡，確?；鸬目沙掷m(xù)性，避免出現(xiàn)基金缺口或過度結余的情況。2.?？顚Ｓ迷瓌t醫(yī)療保險基金必須?？顚Ｓ茫瑖栏癜凑找?guī)定的用途使用，不得挪作他用，以保證基金用于參保人員的醫(yī)療保障。3.安全完整原則加強基金管理，確?；鸬陌踩暾乐够鸨慌灿?、侵占、騙取等行為，保障參保人員的利益。4.規(guī)范透明原則財務行為應規(guī)范操作，按照規(guī)定的程序和方法進行，財務信息應公開透明，接受社會監(jiān)督。二、基金籌集（一）繳費基數(shù)與費率1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)根據(jù)參保單位工資總額確定，職工個人以本人工資收入為繳費基數(shù)。工資收入低于當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資60%的，以當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%為繳費基數(shù)；高于當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以當?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的300%為繳費基數(shù)。費率按照國家和定西市規(guī)定執(zhí)行，單位繳費率一般為6%左右，職工個人繳費率一般為2%左右。2.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)根據(jù)當?shù)厣夏甓瘸青l(xiāng)居民人均可支配收入等因素確定。費率由政府根據(jù)實際情況制定，一般按照個人繳費與政府補貼相結合的方式籌集。例如，個人繳費標準可能分為不同檔次，如每年320元、400元等，政府給予相應的補貼。（二）繳費方式1.單位繳費參保單位應按月向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申報并繳納醫(yī)療保險費。可通過銀行托收、網(wǎng)上申報繳費等方式進行。2.個人繳費城鎮(zhèn)職工個人繳費由所在單位代扣代繳；城鄉(xiāng)居民個人繳費可通過銀行代收、社區(qū)（村）集中代收、網(wǎng)上繳費等多種方式進行。例如，可通過手機APP、微信公眾號等渠道實現(xiàn)便捷繳費。（三）基金征繳管理1.核定與申報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)參保登記信息，核定參保單位和個人的繳費基數(shù)和繳費金額，并定期向參保單位發(fā)送繳費通知單。參保單位應在規(guī)定時間內如實申報繳費基數(shù)和人員變動情況。2.催繳與欠費處理對于未按時足額繳納醫(yī)療保險費的參保單位和個人，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應及時催繳。對欠費單位，可采取暫停醫(yī)保待遇等措施督促其繳費。欠費單位補繳欠費后，應按規(guī)定恢復其參保人員的醫(yī)保待遇。三、基金管理（一）基金賬戶設置1.收入戶用于暫存醫(yī)療保險基金的各項收入，該賬戶除向財政專戶劃轉基金外，不得發(fā)生其他支付業(yè)務。收入戶應定期將資金足額劃轉至財政專戶。2.財政專戶財政專戶是醫(yī)療保險基金的專用賬戶，用于存儲基金的收支結算資金。財政專戶應嚴格按照規(guī)定進行管理，確?；鸬陌踩屯暾?.支出戶用于暫存醫(yī)療保險基金的各項支出，該賬戶除接收財政專戶撥入的基金和向定點醫(yī)療機構、定點零售藥店支付費用外，不得發(fā)生其他收入業(yè)務。支出戶應根據(jù)基金支出情況及時補充資金。（二）基金收支管理1.收入管理醫(yī)療保險基金收入包括單位繳費、個人繳費、財政補貼、利息收入、轉移收入等。各項收入應及時足額繳入收入戶，不得坐支。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應定期與財政、銀行等部門核對基金收入賬目，確保收入數(shù)據(jù)的準確性和一致性。2.支出管理醫(yī)療保險基金支出應嚴格按照規(guī)定的范圍和標準執(zhí)行，主要用于參保人員的醫(yī)療費用報銷、醫(yī)療救助等支出。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的申報，審核其費用支出，按照規(guī)定進行結算支付。結算方式可采用總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種方式。加強對基金支出的監(jiān)控，防止不合理支出和騙取基金行為的發(fā)生。對違規(guī)支出，應及時追回，并依法追究相關責任。（三）基金核算與財務報表1.核算原則醫(yī)療保險基金應按照國家統(tǒng)一的會計制度進行核算，采用收付實現(xiàn)制，會計記賬采用借貸記賬法。2.會計科目設置根據(jù)醫(yī)療保險基金的特點和管理要求，設置相應的會計科目，如“社會保險費收入”、“財政補貼收入”、“基金支出”、“暫付款”等，準確記錄基金的收支情況。3.財務報表編制定期編制財務報表，包括資產負債表、收支表、基金變動情況表等。財務報表應真實、準確、完整，反映醫(yī)療保險基金的財務狀況和收支情況。財務報表應按規(guī)定報送同級財政部門、醫(yī)保部門以及其他相關部門。（四）基金監(jiān)督與檢查1.內部監(jiān)督建立健全醫(yī)療保險財務內部控制制度，加強對基金籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)的內部監(jiān)督。定期進行內部審計，檢查財務制度的執(zhí)行情況，防范財務風險。2.外部監(jiān)督接受財政、審計、醫(yī)保監(jiān)管等部門的監(jiān)督檢查。積極配合相關部門的工作，如實提供財務資料和信息，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。3.社會監(jiān)督建立信息公開制度，定期向社會公布醫(yī)療保險基金的收支情況、政策執(zhí)行情況等信息，接受社會公眾的監(jiān)督。設立舉報電話和郵箱，鼓勵社會各界對醫(yī)療保險基金管理中的違法違規(guī)行為進行舉報。四、基金使用（一）醫(yī)療費用報銷范圍1.基本醫(yī)療保險符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準以及急診、搶救醫(yī)療費用，按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。對于一些特殊疾病，如惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等，其門診治療費用也可按規(guī)定報銷。2.醫(yī)療救助對城鄉(xiāng)低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口等困難群體，給予醫(yī)療救助。醫(yī)療救助包括門診救助和住院救助，救助標準根據(jù)救助對象的困難程度和實際醫(yī)療費用情況確定。（二）報銷比例與限額1.基本醫(yī)療保險不同級別醫(yī)療機構的報銷比例不同，一般來說，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構報銷比例較高，三級醫(yī)療機構報銷比例相對較低。例如，在基層醫(yī)療機構住院，報銷比例可能達到80%以上；在三級醫(yī)療機構住院，報銷比例可能在60%左右。同時，設置年度報銷限額，以控制基金支出風險。2.醫(yī)療救助門診救助一般按照一定比例報銷，如50%左右；住院救助根據(jù)救助對象的類別和費用情況，給予一定比例的救助，最高救助比例可達90%以上。醫(yī)療救助也設有年度救助限額。（三）報銷流程1.參保人員就醫(yī)參保人員在定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，應持本人醫(yī)?？ɑ蛴行矸葑C件辦理掛號、就診、結算等手續(xù)。2.費用結算定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定對參保人員的醫(yī)療費用進行結算，屬于醫(yī)療保險基金支付范圍的費用，由醫(yī)療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行結算。醫(yī)療機構應提供真實、準確的費用明細清單。3.報銷支付醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核通過后，將報銷費用支付給參保人員或定點醫(yī)療機構。參保人員可通過銀行轉賬、現(xiàn)金支付等方式領取報銷款；定點醫(yī)療機構的結算款由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構定期撥付。五、定點醫(yī)藥機構管理（一）定點資格認定1.醫(yī)療機構符合條件的醫(yī)療機構可向定西市醫(yī)保部門申請定點資格。申請時應提交醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證、醫(yī)療服務能力、管理制度、財務狀況等相關材料。醫(yī)保部門按照規(guī)定進行審核評估，確定是否給予定點資格。2.零售藥店零售藥店申請定點資格，應具備藥品經(jīng)營許可證、藥師配備、管理制度健全、信息系統(tǒng)完善等條件。醫(yī)保部門對申請藥店進行實地考察和審核，符合要求的授予定點零售藥店資格。（二）服務協(xié)議管理1.簽訂協(xié)議醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議，明確雙方的權利和義務。協(xié)議內容包括服務范圍、服務質量、費用結算、違約責任等條款。2.協(xié)議執(zhí)行與監(jiān)督定點醫(yī)藥機構應嚴格按照服務協(xié)議提供醫(yī)療服務，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構定期對定點醫(yī)藥機構的服務協(xié)議執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查。對違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，視情節(jié)輕重給予警告、暫停醫(yī)保服務、解除協(xié)議等處理措施。（三）費用結算與支付1.結算方式根據(jù)不同的定點醫(yī)藥機構類型和服務特點，采用不同的費用結算方式。如對醫(yī)療機構可采用總額預付、按病種付費、按項目付費等方式；對零售藥店可采用總額控制、據(jù)實結算等方式。2.費用審核與支付醫(yī)療保險經(jīng)辦機構對定點醫(yī)藥機構申報的費用進行審核，審核通過后按照結算方式進行支付。審核內容包括費用的合理性、合規(guī)性、真實性等。對審核發(fā)現(xiàn)的問題，及時與定點醫(yī)藥機構溝通核實，并按規(guī)定處理。六、信息系統(tǒng)建設（一）系統(tǒng)功能要求1.參保登記管理實現(xiàn)參保單位和個人信息的錄入、修改、查詢、注銷等功能，確保參保信息的準確完整。2.基金征繳管理支持繳費基數(shù)核定、繳費申報、催繳、欠費管理等業(yè)務操作，實現(xiàn)與銀行等部門的信息交互，方便繳費。3.基金財務管理完成基金收支核算、財務報表編制、賬戶管理等功能，提供準確的財務數(shù)據(jù)和信息。4.醫(yī)療費用結算管理對定點醫(yī)藥機構上傳的醫(yī)療費用數(shù)據(jù)進行審核、結算，實現(xiàn)與定點醫(yī)藥機構的費用清算。5.信息查詢與統(tǒng)計分析為參保人員、醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構等提供信息查詢服務，同時進行基金運行情況、醫(yī)療費用情況等統(tǒng)計分析，為決策提供依據(jù)。（二）數(shù)據(jù)安全與管理1.數(shù)據(jù)安全保障建立數(shù)據(jù)安全防護體系，采取加密存儲、訪問控制、備份恢復等措施，確保醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。防止數(shù)據(jù)泄露、篡改、丟失等情況發(fā)生。2.數(shù)據(jù)質量管理加強數(shù)據(jù)質量管理，規(guī)范數(shù)據(jù)錄入、審核、維護等流程，確保數(shù)據(jù)的準確性、完整性和一致性。定期對數(shù)據(jù)進行清理和校驗，及時糾正錯誤數(shù)據(jù)。（三）系統(tǒng)維護與升級1.日常維護安排專人負責信息系統(tǒng)的日常維護，及時處理