PAGE基層衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站工作制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)基層衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站的管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保基金的合理使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本衛(wèi)生院實際情況，制定本工作制度。（二）適用范圍本制度適用于基層衛(wèi)生院醫(yī)保服務(wù)站全體工作人員及參與醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)業(yè)務(wù)活動。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保服務(wù)合法合規(guī)。2.優(yōu)質(zhì)服務(wù)原則：以患者為中心，提供便捷、高效、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)，滿足患者合理需求。3.基金安全原則：加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，防止基金浪費、流失，確?；鸢踩行褂谩?.信息準(zhǔn)確原則：保證醫(yī)保信息的準(zhǔn)確、完整、及時，為醫(yī)保管理和決策提供可靠依據(jù)。二、崗位職責(zé)（一）醫(yī)保服務(wù)站站長職責(zé)1.全面負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)站的管理工作，制定工作計劃和目標(biāo)，并組織實施。2.協(xié)調(diào)與上級醫(yī)保部門、衛(wèi)生院內(nèi)部各科室之間的工作關(guān)系，確保醫(yī)保工作順利開展。3.組織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策法規(guī)，開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高服務(wù)水平。4.定期檢查醫(yī)保服務(wù)工作質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)站的財務(wù)管理和物資管理，合理使用醫(yī)保經(jīng)費和物資。6.參與醫(yī)保服務(wù)的考核評估工作，對工作人員進(jìn)行績效評價。（二）醫(yī)保審核員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷費用的審核工作，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策和報銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，確保報銷費用準(zhǔn)確合理。2.核對醫(yī)保報銷所需的各類資料，包括病歷、檢查報告、費用清單等，確保資料真實、完整、有效。3.對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時與臨床科室溝通核實，做好記錄，并提出處理意見。4.定期對醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并向上級報告。5.協(xié)助醫(yī)保服務(wù)站站長做好醫(yī)保政策宣傳和培訓(xùn)工作，解答醫(yī)務(wù)人員和患者關(guān)于醫(yī)保報銷的疑問。（三）醫(yī)保信息管理員職責(zé)1.負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，確保系統(tǒng)正常運行。2.及時準(zhǔn)確地錄入、更新醫(yī)?；颊叩幕拘畔?、就診信息和費用信息。3.負(fù)責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的備份和安全管理，防止數(shù)據(jù)丟失和泄露。4.協(xié)助醫(yī)保審核員進(jìn)行醫(yī)保報銷數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和分析，提供相關(guān)數(shù)據(jù)支持。5.負(fù)責(zé)醫(yī)保服務(wù)站與醫(yī)保部門之間的信息傳輸和溝通協(xié)調(diào)，及時處理醫(yī)保信息相關(guān)問題。（四）醫(yī)保收費員職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保收費標(biāo)準(zhǔn)收取患者醫(yī)療費用，開具合法有效的票據(jù)。2.準(zhǔn)確錄入醫(yī)?；颊叩氖召M信息，確保收費數(shù)據(jù)與醫(yī)保系統(tǒng)一致。3.做好醫(yī)保收費的日清月結(jié)工作，及時上繳醫(yī)保費用。4.向患者宣傳醫(yī)保繳費政策和流程，解答患者關(guān)于醫(yī)保繳費的疑問。5.協(xié)助醫(yī)保審核員核對醫(yī)保報銷費用，提供相關(guān)收費憑證。（五）臨床科室醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員職責(zé)1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和培訓(xùn)工作，提高本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策知曉率。2.協(xié)助本科室醫(yī)務(wù)人員做好醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)管理，確保診療行為符合醫(yī)保規(guī)定。3.及時收集本科室醫(yī)?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，反饋給醫(yī)保服務(wù)站。4.配合醫(yī)保服務(wù)站做好醫(yī)保報銷資料的整理和報送工作。5.協(xié)助醫(yī)保審核員對本科室醫(yī)保報銷費用進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。三、醫(yī)保服務(wù)流程（一）患者就診1.患者持醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證到基層衛(wèi)生院就診，掛號處工作人員核對患者身份信息后進(jìn)行掛號。掛號時應(yīng)準(zhǔn)確錄入患者醫(yī)保信息，并告知患者就診科室和醫(yī)保報銷相關(guān)注意事項。2.患者到相應(yīng)科室就診，醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真詢問病史和癥狀，進(jìn)行必要的檢查和診斷，嚴(yán)格按照臨床診療規(guī)范和醫(yī)保目錄范圍合理用藥、檢查和治療。不得分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)行為。3.醫(yī)生開具處方、檢查申請單等醫(yī)療文書時，應(yīng)注明醫(yī)保報銷類別，并確保項目名稱準(zhǔn)確、清晰，與醫(yī)保目錄一致。（二）費用結(jié)算1.患者就診結(jié)束后，到收費處辦理費用結(jié)算。收費員根據(jù)醫(yī)生開具的醫(yī)療文書和醫(yī)保政策規(guī)定，計算患者應(yīng)繳納的醫(yī)保費用和自費費用。2.收費員收取患者自費部分費用后，按照醫(yī)保報銷流程進(jìn)行操作。對于符合醫(yī)保報銷規(guī)定的費用，通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)算，打印醫(yī)保結(jié)算清單。3.醫(yī)保結(jié)算清單應(yīng)包含患者基本信息、就診信息、費用明細(xì)、醫(yī)保報銷金額等內(nèi)容，由收費員簽字確認(rèn)后交患者留存。（三）醫(yī)保報銷1.醫(yī)保審核員收到醫(yī)保結(jié)算清單后，對報銷費用進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括：醫(yī)療服務(wù)項目是否符合醫(yī)保目錄、病歷資料是否完整真實、費用計算是否準(zhǔn)確合理等。審核過程中如發(fā)現(xiàn)問題，及時與臨床科室溝通核實。2.審核通過的醫(yī)保報銷費用，由醫(yī)保服務(wù)站按照規(guī)定的時間和方式向醫(yī)保部門申報結(jié)算。申報結(jié)算時應(yīng)提交完整的醫(yī)保報銷資料，包括醫(yī)保結(jié)算清單、病歷、檢查報告、費用明細(xì)等。3.醫(yī)保部門對申報的報銷費用進(jìn)行審核，審核通過后將報銷款項撥付至基層衛(wèi)生院醫(yī)保專用賬戶。醫(yī)保服務(wù)站收到醫(yī)保報銷款項后，及時通知患者前來領(lǐng)取或辦理相關(guān)手續(xù)。（四）患者出院（或結(jié)算）1.患者出院時，臨床科室應(yīng)確?；颊叩牟v資料完整、準(zhǔn)確，并及時整理歸檔。同時，告知患者醫(yī)保報銷的相關(guān)事宜，如報銷金額、報銷時間等。2.醫(yī)保服務(wù)站負(fù)責(zé)對患者的醫(yī)保報銷情況進(jìn)行跟蹤和反饋，解答患者關(guān)于醫(yī)保報銷的疑問。對于報銷未通過的患者，應(yīng)協(xié)助臨床科室做好解釋工作，并指導(dǎo)患者按規(guī)定進(jìn)行整改。3.患者結(jié)算完成后，醫(yī)保服務(wù)站應(yīng)將患者的醫(yī)保信息進(jìn)行整理和歸檔，妥善保存相關(guān)資料，以備后續(xù)查詢和統(tǒng)計分析。四、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鹗罩Ч芾?.醫(yī)保服務(wù)站應(yīng)設(shè)立醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，嚴(yán)格按照財務(wù)制度進(jìn)行管理，確?；鹗罩Ш弦?guī)、準(zhǔn)確、清晰。2.資金收入應(yīng)及時足額上繳醫(yī)保部門，不得截留、挪用。資金支出應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的用途和范圍使用，不得擅自擴(kuò)大支出范圍或提高支出標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)保基金的收支應(yīng)進(jìn)行明細(xì)核算，定期編制財務(wù)報表，如實反映基金收支情況。財務(wù)報表應(yīng)報送醫(yī)保服務(wù)站站長和上級醫(yī)保部門審核。（二）基金使用監(jiān)督1.建立健全醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)對醫(yī)保報銷費用的審核和監(jiān)控。醫(yī)保審核員應(yīng)嚴(yán)格把關(guān)，對每一筆報銷費用進(jìn)行認(rèn)真審核，防止違規(guī)報銷行為發(fā)生。2.定期對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行內(nèi)部審計，檢查基金收支是否合規(guī)、財務(wù)核算是否準(zhǔn)確、報銷流程是否規(guī)范等。審計結(jié)果應(yīng)及時向醫(yī)保服務(wù)站站長報告，并對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改。3.接受醫(yī)保部門和社會監(jiān)督，積極配合醫(yī)保部門的檢查和審計工作。對于醫(yī)保部門提出的問題，應(yīng)及時整改落實，并將整改情況反饋給醫(yī)保部門。（三）基金安全防范1.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置安全訪問權(quán)限，防止醫(yī)保信息泄露和篡改。定期對醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運行。2.做好醫(yī)?；鹭攧?wù)資料的保管工作，財務(wù)憑證、報表、票據(jù)等應(yīng)妥善保存，保存期限按照國家財務(wù)制度規(guī)定執(zhí)行。3.加強(qiáng)工作人員的安全意識教育，防止因人為疏忽導(dǎo)致醫(yī)?；鸢踩鹿拾l(fā)生。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鸢踩珕栴}，應(yīng)立即采取措施進(jìn)行處理，并及時向上級報告。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.按照醫(yī)保部門的要求，配備完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保與醫(yī)保部門信息系統(tǒng)實時對接。信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者基本信息管理、就診信息記錄、費用結(jié)算、報銷審核、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等功能。2.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)和管理，定期對系統(tǒng)進(jìn)行檢查、維護(hù)和升級，確保系統(tǒng)正常運行。及時處理系統(tǒng)故障和數(shù)據(jù)異常情況，保證醫(yī)保信息的準(zhǔn)確性和及時性。3.加強(qiáng)醫(yī)保信息系統(tǒng)安全管理，設(shè)置用戶權(quán)限，防止信息泄露和非法訪問。定期備份醫(yī)保數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)安全可靠。（二）醫(yī)保信息采集與錄入1.醫(yī)保服務(wù)站工作人員應(yīng)認(rèn)真采集患者的醫(yī)保信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、醫(yī)?？ㄌ枴⑨t(yī)保電子憑證等，并確保信息準(zhǔn)確無誤。2.在患者就診過程中，及時準(zhǔn)確地錄入患者的就診信息，如就診科室、醫(yī)生姓名、診斷結(jié)果、治療項目、費用明細(xì)等。錄入信息應(yīng)與醫(yī)療文書一致，不得隨意更改。3.對于醫(yī)保報銷所需的各類資料，如病歷、檢查報告、費用清單等，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行整理和歸檔，并確保資料完整、真實、有效。同時，將相關(guān)資料信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，為醫(yī)保報銷審核提供依據(jù)。（三）醫(yī)保信息查詢與統(tǒng)計1.為患者提供醫(yī)保信息查詢服務(wù)，患者可通過醫(yī)保服務(wù)站窗口、自助終端等方式查詢本人的醫(yī)保賬戶余額、就診記錄、報銷明細(xì)等信息。工作人員應(yīng)熱情接待患者，耐心解答患者疑問。2.定期對醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，生成各類統(tǒng)計報表，如醫(yī)保報銷金額統(tǒng)計、醫(yī)保報銷人次統(tǒng)計、醫(yī)保目錄使用情況統(tǒng)計等。通過統(tǒng)計分析，及時掌握醫(yī)保服務(wù)工作動態(tài)，為醫(yī)保管理決策提供數(shù)據(jù)支持。3.醫(yī)保信息統(tǒng)計報表應(yīng)報送醫(yī)保服務(wù)站站長和上級醫(yī)保部門，同時應(yīng)妥善保存統(tǒng)計資料，以備后續(xù)查詢和參考。六、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）政策宣傳1.在基層衛(wèi)生院顯著位置張貼醫(yī)保政策宣傳海報、擺放宣傳資料，向患者宣傳醫(yī)保政策、報銷流程、醫(yī)保目錄等內(nèi)容。2.利用電子顯示屏、微信公眾號等新媒體平臺，及時發(fā)布醫(yī)保政策信息和就醫(yī)指南，方便患者了解醫(yī)保相關(guān)知識。3.在患者就診、結(jié)算等環(huán)節(jié)，工作人員主動向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者疑問，提高患者對醫(yī)保政策的知曉率和滿意度。（二）培訓(xùn)工作1.定期組織醫(yī)保服務(wù)站工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保法律法規(guī)、醫(yī)保政策文件、醫(yī)保報銷流程、醫(yī)保目錄調(diào)整等。培訓(xùn)方式可采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、案例分析等多種形式。2.對臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策水平和診療規(guī)范意識。培訓(xùn)內(nèi)容重點圍繞醫(yī)保目錄使用、合理診療、醫(yī)保報銷注意事項等方面。3.鼓勵工作人員自主學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，及時關(guān)注醫(yī)保政策動態(tài)變化。對于在醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和工作中表現(xiàn)突出的個人，給予表彰和獎勵。七、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核與評價（一）考核指標(biāo)1.醫(yī)保報銷審核準(zhǔn)確率：考核醫(yī)保審核員對報銷費用審核的準(zhǔn)確程度，要求審核準(zhǔn)確率達(dá)到[X]%以上。2.醫(yī)保信息錄入及時率：考核醫(yī)保信息管理員錄入醫(yī)保信息的及時性，要求信息錄入及時率達(dá)到[X]%以上。3.醫(yī)保服務(wù)投訴率：考核醫(yī)保服務(wù)站整體服務(wù)質(zhì)量，要求醫(yī)保服務(wù)投訴率控制在[X]%以內(nèi)。4.醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)率：考核醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)情況，要求醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)率達(dá)到[X]%以上。5.醫(yī)保政策知曉率：通過對工作人員和患者進(jìn)行醫(yī)保政策知識測試，考核醫(yī)保政策宣傳培訓(xùn)效果，要求工作人員醫(yī)保政策知曉率達(dá)到[X]%以上，患者醫(yī)保政策知曉率達(dá)到[X]%以上。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度對醫(yī)保服務(wù)站各項工作進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括工作指標(biāo)完成情況、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等方面。考核采用自評、互評和上級評價相結(jié)合的方式進(jìn)行。2.不定期抽查：醫(yī)保服務(wù)站站長或上級醫(yī)保部門不定期對醫(yī)保服務(wù)工作進(jìn)行抽查，重點檢查醫(yī)保報銷審核、信息管理、基金使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作情況。3.患者滿意度調(diào)查：通過問卷調(diào)查、現(xiàn)場訪談等方式，定期收集患者對醫(yī)保服務(wù)的意見和建議，了解患者滿意度情況?；颊邼M意度調(diào)查結(jié)果作為醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量考核的重要依據(jù)之一。（三）評價與反