多發(fā)傷病歷與診斷專家共識總結(jié)2026一、引言多發(fā)傷的規(guī)范化救治在我國快速發(fā)展，其概念不斷演變。中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會提出的多發(fā)傷定義被廣泛接受，但在病歷書寫與診斷方面存在爭議，影響了救治能力評價、質(zhì)量控制和學(xué)術(shù)交流等。為規(guī)范多發(fā)傷病歷與診斷，結(jié)合實踐經(jīng)驗更新制訂了本共識。二、共識制訂方法及流程由相關(guān)機構(gòu)和專家組成共識編寫委員會，依據(jù)文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)編寫。在“國際實踐指南注冊與透明化平臺”注冊后，進(jìn)行問題調(diào)研和專家投票表決，最終形成推薦意見。三、共識提出的問題及推薦意見問題1：什么是多發(fā)傷？推薦意見1：多發(fā)傷指人體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼累及兩個或兩個以上解剖部位的損傷，解剖部位劃分采用AIS的9部位法。（推薦級別：推薦）采用9部位法的優(yōu)點包括避免放大損傷嚴(yán)重度、利于啟動多學(xué)科團(tuán)隊、與柏林定義保持一致。本版共識多發(fā)傷的定義未納入嚴(yán)重度，將其納入“多發(fā)傷分型”部分。問題2：多發(fā)傷是否作為單獨診斷？推薦意見2：“多發(fā)傷”不作為獨立診斷，類似但不等同于ICD-10中的“累及身體多個部位的損傷”和CHS-DRG中的“多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷”。（推薦級別：推薦）“多發(fā)傷”一詞不作為獨立診斷，以避免臨床醫(yī)師和病案室編碼員在理解、認(rèn)知和書寫中出現(xiàn)混亂，但不影響在病程記錄等醫(yī)療文書中使用。問題3：多發(fā)傷如何分型？推薦意見3：基于ISS分值區(qū)分多發(fā)傷為4型：輕型多發(fā)傷（ISS＜9）、中型多發(fā)傷（9≤ISS＜16）、嚴(yán)重多發(fā)傷（16≤ISS＜25）、危重多發(fā)傷（ISS≥25）。（推薦級別：強推薦）本共識未采用柏林多發(fā)傷定義，而是依據(jù)ISS將多發(fā)傷分為4型。問題4：多發(fā)傷評分以什么為依據(jù)？推薦意見4：多發(fā)傷患者應(yīng)常規(guī)基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS評分，推薦在體格檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)記錄中參考AIS或OIS分級描述損傷情況。（推薦級別：強推薦）AIS-ISS評分有助于創(chuàng)傷患者救治質(zhì)量控制及臨床研究，應(yīng)嚴(yán)格按照查體、影像學(xué)或手術(shù)的發(fā)現(xiàn)予以編碼及評分。問題5：多發(fā)傷病歷書寫中主訴、病史和查體記錄的要點有哪些？推薦意見5：主訴應(yīng)反映多發(fā)傷患者主要就醫(yī)原因，包括致傷機制、傷后主要表現(xiàn)和時間等，一般在20字以內(nèi)。（推薦級別：強推薦）推薦意見6：病史應(yīng)包括受傷時間、事件及環(huán)境，再現(xiàn)受傷過程和致傷機制、受傷部位、傷后表現(xiàn)和生命體征變化，說明發(fā)現(xiàn)和懷疑的損傷、給予的處理和效果等。（推薦級別：強推薦）推薦意見7：體格檢查記錄按AIS9部位法描述，包括頭部、面部、頸部、胸部、腹部（包括盆腔臟器）、脊柱（包括頸、胸、腰椎和脊髓）、上肢（包括上肢帶骨）、下肢（包括骨盆）、體表共9個解剖區(qū)域分段記錄體格檢查專科創(chuàng)傷情況。（推薦級別：推薦）主訴應(yīng)概括致傷原因、傷后表現(xiàn)和時間，能反映創(chuàng)傷累及的部位或臟器。病史應(yīng)體現(xiàn)致傷機制對損傷嚴(yán)重度的影響，記錄相關(guān)信息。體格檢查應(yīng)按AIS9部位法分段記錄，保持與專科會診描述一致。問題6：多發(fā)傷病歷中輔助檢查記錄的要點有哪些？推薦意見8：應(yīng)詳細(xì)記錄對傷情評估和救治決策有價值的實驗室檢查，包括動脈血氣分析、血常規(guī)、血型、血生化、凝血功能等。（推薦級別：強推薦）推薦意見9：應(yīng)詳細(xì)記錄對病情評估和救治決策有價值的影像學(xué)檢查，包括FAST、X線片、CT、MRI、DSA等結(jié)果。（推薦級別：強推薦）實驗室檢查結(jié)果是多發(fā)傷診斷和嚴(yán)重程度評估的重要依據(jù)，影像學(xué)檢查能降低漏診或延誤診斷的風(fēng)險，應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)檢查的時間、結(jié)果和臨床意義。問題7：多發(fā)傷入院記錄診斷包括哪些？推薦意見10：多發(fā)傷入院記錄診斷包括三方面：（1）損傷診斷：損傷部位+損傷性質(zhì)+AIS；（2）損傷并發(fā)癥診斷：包括失血性休克、感染、間隙綜合征、創(chuàng)傷性凝血病、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂和器官功能障礙等；（3）并存重要基礎(chǔ)疾病診斷：包括心腦血管呼吸消化系統(tǒng)疾病、代謝疾病、肢體殘疾和藥物依賴等。（推薦級別：強推薦）多發(fā)傷入院記錄診斷不再將“多發(fā)傷”作為單獨診斷，直接列出各具體診斷，保持與首頁填寫要求一致。問題8：多發(fā)傷病歷首頁填寫有哪些注意要點？推薦意見11：病歷首頁出院診斷應(yīng)以多發(fā)傷中對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長或主要治療的損傷診斷為主要診斷。（推薦級別：強推薦）推薦意見12：病歷首頁出院診斷中其他診斷包括：（1）其他損傷診斷，優(yōu)先填寫對患者健康危害較大、消耗醫(yī)療資源較多、住院時間較長的損傷；（2）并發(fā)癥及合并癥診斷，急性創(chuàng)傷并發(fā)癥排序先于基礎(chǔ)疾病合并癥。（推薦級別：強推薦）推薦意見13：手術(shù)和操作遵循ICD-9-CM-3，存在多次手術(shù)或多個術(shù)式時，主要手術(shù)首先選擇與主要診斷相對應(yīng)的手術(shù)，第一行一般填寫技術(shù)難度最大、過程最復(fù)雜、風(fēng)險最高的手術(shù)。（推薦級別：強推薦）主要診斷應(yīng)仔細(xì)推敲和謹(jǐn)慎決定，其他診斷包括其他損傷、并發(fā)癥和合并癥的診斷，手術(shù)和操作的填寫應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定。四、總結(jié)與說明本共識聚焦多發(fā)傷病歷書寫和