PAGE醫(yī)院醫(yī)?？瓶己酥贫纫弧⒖倓t1.目的本考核制度旨在加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)?？频墓芾恚?guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保基金的合理使用，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)保工作的健康發(fā)展。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院醫(yī)?？迫w工作人員，包括醫(yī)保管理人員、臨床醫(yī)生、護(hù)士、藥師等與醫(yī)保服務(wù)相關(guān)的各類人員。3.考核原則客觀公正原則：考核以客觀事實為依據(jù)，嚴(yán)格按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行，確保考核結(jié)果公平、公正。全面考核原則：對醫(yī)?？乒ぷ魅藛T的德、能、勤、績、廉等方面進(jìn)行全面考核，重點考核工作業(yè)績和服務(wù)質(zhì)量。激勵約束原則：考核結(jié)果與工作人員的薪酬、晉升、獎勵等掛鉤，充分發(fā)揮考核的激勵和約束作用。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保政策執(zhí)行情況（20分）政策知曉率（10分）：醫(yī)?？贫ㄆ诮M織工作人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，每季度進(jìn)行一次政策知識測試。工作人員對醫(yī)保政策的知曉率達(dá)到100%為滿分，每降低10個百分點扣1分。政策執(zhí)行準(zhǔn)確率（10分）：在醫(yī)保服務(wù)過程中，嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，確保醫(yī)保報銷準(zhǔn)確無誤。出現(xiàn)政策執(zhí)行錯誤，每例扣2分；因政策執(zhí)行錯誤導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。2.醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量（30分）服務(wù)態(tài)度（10分）：熱情接待參保患者，耐心解答患者疑問，主動為患者提供幫助?；颊咄对V服務(wù)態(tài)度不好，經(jīng)查實每例扣2分。服務(wù)效率（10分）：優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程，提高辦事效率，減少患者等待時間。門診醫(yī)保結(jié)算平均等候時間不超過[X]分鐘，住院醫(yī)保結(jié)算辦理時間不超過[X]個工作日。每超過規(guī)定時間1分鐘扣0.5分。服務(wù)規(guī)范（10分）：嚴(yán)格遵守醫(yī)保服務(wù)規(guī)范，做到著裝整齊、掛牌上崗、文明用語。發(fā)現(xiàn)違反服務(wù)規(guī)范行為，每次扣1分。3.醫(yī)保基金管理（30分）基金使用合規(guī)性（15分）：嚴(yán)格審核醫(yī)保報銷費用，杜絕不合理用藥、檢查、治療等行為。發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；鸬那闆r，每例扣3分；違規(guī)金額較大的，按照相關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)肅處理?；鸾Y(jié)算準(zhǔn)確性（10分）：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，及時與醫(yī)保部門進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算數(shù)據(jù)出現(xiàn)錯誤，每例扣2分；因結(jié)算錯誤導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失的，承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任?；鸨O(jiān)控與分析（5分）：定期對醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。未按要求進(jìn)行基金監(jiān)控與分析的，扣3分；對發(fā)現(xiàn)的問題未及時處理的，扣2分。4.醫(yī)保信息管理（10分）信息系統(tǒng)操作準(zhǔn)確性（5分）：熟練掌握醫(yī)保信息系統(tǒng)操作，確保醫(yī)保信息錄入準(zhǔn)確、完整。信息系統(tǒng)操作出現(xiàn)錯誤，每例扣1分。信息安全管理（5分）：加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，防止醫(yī)保信息泄露。發(fā)生醫(yī)保信息安全事故的，視情節(jié)輕重扣25分。5.醫(yī)保投訴處理（10分）投訴處理及時率（5分）：對參保患者的醫(yī)保投訴及時受理，及時處理。投訴處理及時率達(dá)到100%為滿分，每降低10個百分點扣1分。投訴處理滿意度（5分）：參?；颊邔ν对V處理結(jié)果的滿意度達(dá)到[X]%為滿分，每降低5個百分點扣1分。三、考核方式與周期1.考核方式日常考核：由醫(yī)?？乒芾砣藛T對工作人員的日常工作表現(xiàn)進(jìn)行實時記錄和考核，包括出勤情況、服務(wù)態(tài)度、工作質(zhì)量等方面。定期考核：每季度進(jìn)行一次定期考核，根據(jù)日?？己擞涗?、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計、患者反饋等情況，對工作人員進(jìn)行全面考核評分。專項考核：針對醫(yī)保工作中的重點問題或突發(fā)事件，適時開展專項考核，對相關(guān)工作人員進(jìn)行針對性考核。2.考核周期考核周期為自然季度，即每年的1月3月、4月6月、7月9月、10月12月。每個季度末進(jìn)行考核評分，匯總?cè)昕己私Y(jié)果。四、考核程序1.個人自評：每季度末，工作人員對照考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行個人自評，填寫《醫(yī)?？乒ぷ魅藛T考核自評表》，總結(jié)本季度工作表現(xiàn)，分析存在的問題及改進(jìn)措施，并將自評表提交給醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人。2.科室初評：醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人根據(jù)工作人員的日常工作表現(xiàn)、個人自評情況以及醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計等，對工作人員進(jìn)行初步評價，填寫《醫(yī)?？乒ぷ魅藛T考核初評表》，提出初評意見。3.考核小組審核：成立考核小組，由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人等組成。考核小組對科室初評結(jié)果進(jìn)行審核，聽取醫(yī)保科負(fù)責(zé)人的匯報，查閱相關(guān)資料，必要時進(jìn)行實地調(diào)查核實?？己诵〗M根據(jù)審核情況，對工作人員進(jìn)行綜合評分，填寫《醫(yī)保科工作人員考核評分表》。4.結(jié)果反饋：考核結(jié)果經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批后，反饋給醫(yī)?？乒ぷ魅藛T本人。工作人員如對考核結(jié)果有異議，可在接到反饋結(jié)果之日起[X]個工作日內(nèi)，向考核小組提出申訴?？己诵〗M應(yīng)在接到申訴后[X]個工作日內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，并將復(fù)查結(jié)果反饋給申訴人。五、考核結(jié)果應(yīng)用1.績效獎金發(fā)放：考核結(jié)果與工作人員的績效獎金掛鉤。根據(jù)考核得分，確定績效獎金發(fā)放系數(shù)，具體如下：90分及以上：績效獎金發(fā)放系數(shù)為1.2，全額發(fā)放績效獎金，并給予適當(dāng)獎勵。8089分：績效獎金發(fā)放系數(shù)為1.0，發(fā)放全額績效獎金。7079分：績效獎金發(fā)放系數(shù)為0.8，扣發(fā)20%的績效獎金。6069分：績效獎金發(fā)放系數(shù)為0.6，扣發(fā)40%的績效獎金，并進(jìn)行誡勉談話。60分以下：績效獎金發(fā)放系數(shù)為0.4，扣發(fā)60%的績效獎金，給予警告處分，年度考核不得評為優(yōu)秀等次。連續(xù)兩個季度考核得分在60分以下的，予以待崗學(xué)習(xí)，待崗期間只發(fā)放基本工資的70%。2.崗位晉升與調(diào)整：考核結(jié)果作為工作人員崗位晉升、調(diào)整的重要依據(jù)。年度考核優(yōu)秀的工作人員，在同等條件下優(yōu)先晉升崗位；連續(xù)兩年考核不稱職的工作人員，予以降職或辭退處理。3.評先評優(yōu)：在評選醫(yī)院優(yōu)秀員工、先進(jìn)工作者等榮譽稱號時，優(yōu)先考慮考核成績優(yōu)秀的醫(yī)?？乒ぷ魅藛T。六、培訓(xùn)與改進(jìn)1.培訓(xùn)計劃：根據(jù)考核結(jié)果和醫(yī)保工作實際需求，制定針對性的培訓(xùn)計劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識、服務(wù)技能、信息系統(tǒng)操作等方面，提高工作人員的業(yè)務(wù)水平和綜合素質(zhì)。2.改進(jìn)措施：針對考核中發(fā)