1、精品文檔 衡陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法 第一章 總 則 第一條 為保證城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，完善社會(huì)保障制度，合理利用醫(yī)療資源，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定與經(jīng)濟(jì)發(fā)展，根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國(guó)發(fā) 199844號(hào)和湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(湘政1999)15號(hào))的規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際情況，特制定本辦法。 第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的所有城鎮(zhèn)用人單位，包括企業(yè)(國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)及其職工和按規(guī)定批準(zhǔn)的退休人員。鐵路、電力部門按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三條 城鎮(zhèn)職工基

2、本醫(yī)療保險(xiǎn)暫實(shí)行市、縣(市)區(qū)兩級(jí)統(tǒng)籌，市區(qū)以及各縣(市)區(qū)為獨(dú)立的統(tǒng)籌單位(以下簡(jiǎn)稱統(tǒng)籌單位)，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一制度、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，分別運(yùn)行，逐步過(guò)渡到市級(jí)統(tǒng)籌。市區(qū)區(qū)域內(nèi)的市屬企業(yè)、駐衡國(guó)、省屬用人單位，市本級(jí)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)管理;縣(市)、南岳區(qū)區(qū)域內(nèi)的企業(yè)(包括直屬、市屬、國(guó)、省屬企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由縣(市)、南岳區(qū)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)管理。江東、城南、城北、郊區(qū)勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)管理區(qū)本級(jí)及區(qū)以下的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和區(qū)屬及區(qū)以下的企業(yè)及其職工的基本

3、醫(yī)療保險(xiǎn)。 第四條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員，在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上逐步納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集 第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。 用人單位繳費(fèi)率為上年度本單位職工工資總額的6%。職工繳費(fèi)率為上年度本人工資收入的2%，社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月支付退休費(fèi)或經(jīng)組織、人事部門批準(zhǔn)的退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)工資總額按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率應(yīng)根據(jù)省政府的規(guī)定，作相應(yīng)調(diào)整。 第六條 用人單位職工年平均工資總額超過(guò)全市上年度職工年平均工資總額的300%以上部分不計(jì)作繳費(fèi)基數(shù)。低于60%的，以60%

4、為基數(shù)繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 國(guó)有企業(yè)下崗職工由本單位再就業(yè)服務(wù)中心以全市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)，繳納單位和個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 私營(yíng)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、外商投資企業(yè)的中方職工以全市上年度職工平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位依照國(guó)務(wù)院社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例的規(guī)定，可以委托財(cái)政和單位開戶銀行代扣或者直接向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納。職工個(gè)人繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。 參力口醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，用人單位必須一次性預(yù)繳1個(gè)月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 第八條 用人單位當(dāng)月不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從下月起停止支付用人單位全部參保

5、人員醫(yī)療費(fèi)用。 第九條 用人單位取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照之日起30日內(nèi)，必須向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。 用人單位招用人員30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為被招用人員辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。 第十條 用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，30日內(nèi)必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。用人單位破產(chǎn)、撤銷、終止、解散以及其他終止情形時(shí)，必須留足退休人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理在職職工醫(yī)療險(xiǎn)的停保手續(xù)，退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以統(tǒng)籌單位上年度類人員平均醫(yī)療費(fèi)用為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)繳。 第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道：國(guó)家公務(wù)員按公務(wù)員序列管理的有關(guān)人員、財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由同級(jí)財(cái)

6、政部門按規(guī)定在預(yù)算中足額安排 差額預(yù)算管理和自收自支的事業(yè)單位在單位提取的療基金中列支。 企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位職工從企業(yè)應(yīng)付福利用中稅前列支。 個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)從本人工資中扣繳，不計(jì)個(gè)人所得稅。 第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理 第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人戶相結(jié)合。統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶分線運(yùn)行、分別核算、不得相擠占。 第十三條 職工個(gè)人繳。納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)個(gè)人帳戶，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列比例劃職工個(gè)人帳戶： 一、45歲(含45歲)以下的按本人上年度工資收入0.7%劃入個(gè)人帳戶; 二、46歲以上至退休前的按本人上年度工資收入的1.2%劃入個(gè)人帳戶; 三、

7、退休人員按繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的3.3%劃入個(gè)人帳戶。但本人退休費(fèi)高于繳費(fèi)單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費(fèi)的3.3%劃入個(gè)人帳戶。 劃入個(gè)人帳戶的比例，市人民政府可，以隨著醫(yī)療費(fèi)用開支情況和保險(xiǎn)費(fèi)率的變化作相應(yīng)的調(diào)整，但不得超過(guò)用人單位繳費(fèi)數(shù)額的30%。 第十四條 個(gè)人帳戶用于支付門診醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)中的個(gè)人自付部分。個(gè)人帳戶的本金和利息為個(gè)人所有。個(gè)人帳戶不得提取現(xiàn)金，不得透支、超支不補(bǔ)，節(jié)余滾存使用。 職工或退休人員死亡時(shí)，其個(gè)人帳戶的資金余額可以依法繼承。 第十五條 經(jīng)組織、人事部門批準(zhǔn)退休的人員，從第二個(gè)月起個(gè)人不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并相應(yīng)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

8、第十六條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除按規(guī)定劃入職工個(gè)人帳戶外，其余部分作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金?；踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金用于支付住院和門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)。 第十七條 參保人員定居境外的，個(gè)人帳戶余額退還本人;在境內(nèi)調(diào)動(dòng)的，個(gè)人帳戶余額轉(zhuǎn)移到遷入統(tǒng)籌單位所在的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不發(fā)生轉(zhuǎn)移。 第個(gè)八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金存入國(guó)有商業(yè)銀行財(cái)政專戶。?？顚Ｓ?，任何單位和個(gè)人不得擠占和挪用。 第十九條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。 第二十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員所需經(jīng)費(fèi)由同級(jí)財(cái)政部門在預(yù)算中安排，不得從基金中提取。 第二十一條

9、勞動(dòng)保障部門與財(cái)政部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督管理;審計(jì)部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金收支、管理情況進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家參加的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督。 第四章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 第二十二條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診診治費(fèi)、藥費(fèi)，從個(gè)人帳戶中支付，超支自理。 第二十三條 參保人員當(dāng)年住院醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為上年度全市職工年平均工資的10%，最高支付限額為上年度全市職工年平均工資的4倍。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自付。當(dāng)年起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和職工個(gè)人按“分段計(jì)

10、算、累計(jì)支付”的辦法支付。 第二十四條 起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額隨著年度職工平均工資的變化和醫(yī)療費(fèi)用開支情況，由市勞動(dòng)保障部門作相應(yīng)調(diào)整，每年公布一次。 第二十五條 參保人員住院或門診特殊病種及特定檢查項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)病種目錄所列疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按下列標(biāo)準(zhǔn)分段支付： 一、起付標(biāo)準(zhǔn)以上3000元以內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)20%; 二、3001元10000元以內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)15%; 三、10001元最高支付限額以內(nèi)的個(gè)人負(fù)擔(dān)6%。 退休人員按上述自付比例的65%負(fù)擔(dān)。 第二十六條 因工作需要駐外地工作一年以上的在職職工(含成建制外設(shè)辦事機(jī)構(gòu))和異地安置、長(zhǎng)期市外居住并由社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月發(fā)放退休費(fèi)和

11、經(jīng)組織、人事部門批準(zhǔn)的退休人員，門診和住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度定額包干管理。 第二十七條 參保人員因公出差或法定假和探親期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑異地縣級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用有效單據(jù)，出院小結(jié)及用人單位證明(附出差旅行報(bào)銷憑證復(fù)印件)，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定報(bào)銷，其醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付比例按轉(zhuǎn)市外診治人員標(biāo)準(zhǔn)扣除。 單位成建制短期遷往市區(qū)外施工作業(yè)人員，適應(yīng)本條規(guī)定。 第二十八條 因公出國(guó)或者赴香港、澳門、臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)本地區(qū)病種平均醫(yī)療費(fèi)用部分由派出單位支付，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。 長(zhǎng)期居住境外人員，不參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 第二十九條 參保人員原則上逐級(jí)辦

12、理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，確因病情需要的，經(jīng)批準(zhǔn)也可以直接轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往市外住院治療的，必須先由統(tǒng)籌地區(qū)最高級(jí)別(含?？?的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院理由，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。其住院治療費(fèi)用先由個(gè)人支付10%，余下部分再按本辦法規(guī)定的個(gè)人自付比例支付。 第三十條 參保人員住院治療確需特殊檢查和特殊治療的醫(yī)療單項(xiàng)費(fèi)用個(gè)人先自付30%。 對(duì)不符合檢查指征，且已有明確診斷，病人要求重復(fù)檢查的，檢查費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。 第三十一條 門診緊急搶救床位費(fèi)單獨(dú)核算，職工個(gè)人支付20%，退休人員支付10%。 第三十二條 參保人員失業(yè)后的醫(yī)療費(fèi)用，從失業(yè)登記之日起，按失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其個(gè)人帳戶的資金余額可繼續(xù)使用。 第三

13、十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和參保人員應(yīng)嚴(yán)格遵守湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)等相應(yīng)的管理規(guī)定。超出規(guī)定的診療、服務(wù)和藥品費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。 第三十四條 國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補(bǔ)助，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和具體辦法按國(guó)家和省里的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 第三十五條 為解決超過(guò)最高支付限額以上大病住院醫(yī)療費(fèi)用，各統(tǒng)籌單位應(yīng)建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位申請(qǐng)，勞動(dòng)保障部門會(huì)同財(cái)政部門批準(zhǔn)建立。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)控制在職工工資總額的4%以內(nèi)，從職工福利費(fèi)中列支。福利費(fèi)不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)

14、財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。 第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理 第三十六條 勞動(dòng)保障部門負(fù)責(zé)會(huì)同市衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的條件、審批程序和資格認(rèn)定，建立對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店資格年審制度。并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店進(jìn)行定期考核，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。 第三十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店，由市、縣(市)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同市、縣(市)區(qū)衛(wèi)生、藥品監(jiān)督部門根據(jù)中西醫(yī)并舉，社區(qū)、專科、綜合醫(yī)院兼顧和方便職工就醫(yī)以及分級(jí)管理、分級(jí)負(fù)責(zé)的原則統(tǒng)籌確定。 第三十八條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療和定點(diǎn)購(gòu)藥。參保人員按照就近就地、方便就醫(yī)的原則就醫(yī)、購(gòu)藥，也可持處方在若干定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。 第三十九條 參

15、保人員因病經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷需住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的住院通知單和醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)， 向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)交一定額度的自付住院醫(yī)療費(fèi)用，方可住院治療。住院醫(yī)療終結(jié)后，患者憑醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明，與醫(yī)院結(jié)算后辦理出院手續(xù)。 第四十條 定點(diǎn)醫(yī)院門診醫(yī)療費(fèi)用采用ic卡自動(dòng)結(jié)算或個(gè)人現(xiàn)金支付。住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照總量控制、定額管理、按月結(jié)算的辦法與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。 第四十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)為參保職工提供高效率、低成本的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)按照衛(wèi)生部門規(guī)定的醫(yī)療診治技術(shù)規(guī)范進(jìn)行診治，嚴(yán)禁濫用大型物理檢查、開大處方，或隨意放寬出入院標(biāo)準(zhǔn)和

16、重癥監(jiān)護(hù)病房(復(fù)蘇室、icu、ccu)等的入住標(biāo)準(zhǔn)。 參保人員自住院之日起一切費(fèi)用均由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫費(fèi)用清單，并由患者本人或其家屬簽名。凡未經(jīng)患者本人或其家屬簽名的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付，患者也有權(quán)拒付。 第四十二條 推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。建立醫(yī)、藥分開核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，合理控制醫(yī)、藥費(fèi)用水平。 第四十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要規(guī)范內(nèi)部運(yùn)作程序，完善計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)，建立住院患者醫(yī)療檔案，實(shí)行跟蹤服務(wù)管理。 第四十四條 實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品目錄的準(zhǔn)入制度。 第六章 醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)及職責(zé) 第四十五條 市和縣(市)區(qū)兩級(jí)政府的勞動(dòng)保障部門是

17、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行政主管部門，負(fù)責(zé)各統(tǒng)籌單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，其主要職責(zé)是： 一、貫徹落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策和法規(guī)，并會(huì)同衛(wèi)生、財(cái)政、物價(jià)等部門，制定和完善醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定和制度，編制醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)劃。 二、擬定醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)的政策、制度，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實(shí)施。 三、會(huì)同衛(wèi)生、醫(yī)藥等部門制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的條件和審批程序，并組織有關(guān)部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店進(jìn)行資格審定，并頒發(fā)由省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳統(tǒng)一印制的資格證，按照省廳的布置搞好年審工作。 四、對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施行政管理和監(jiān)督。 五、會(huì)同衛(wèi)生、物價(jià)、醫(yī)藥行政主管部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的收費(fèi)標(biāo)

18、準(zhǔn)及醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)情況。 六、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)工作中各部門關(guān)系，調(diào)解醫(yī)療保險(xiǎn)中的有關(guān)糾紛。 第四十六條 各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，具體負(fù)責(zé)經(jīng)辦市、縣(市)區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其主要職責(zé)是： 一、負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、管理和支付。 二、負(fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算，按時(shí)上報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)的各類財(cái)務(wù)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表。 三、負(fù)責(zé)與取得資格證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同，并對(duì)其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)和管理。 四、做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作。 第四十七條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的參保人員名冊(cè)、工資發(fā)放表、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)帳冊(cè)等有關(guān)資料及個(gè)入帳戶;有權(quán)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、法規(guī)的情

19、況，審驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的處方、診療報(bào)告單、病案、費(fèi)用收據(jù)等有關(guān)資料。 第四十八條，參保單位和參保人員有權(quán)查詢職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)情況，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)資料及相應(yīng)的服務(wù)。 參保單位職工和退休人員，有權(quán)要求或督促所在單位為其繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和查詢有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)情況和政策，用人單位應(yīng)如實(shí)答復(fù)。 第七章 罰 則 第四十九條 參保單位有下列行為之一者，除追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用外，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，并對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的單位按有關(guān)規(guī)定處罰。 一、將不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，冒名支取醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的; 二、無(wú)正當(dāng)理由不按期繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，造成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不能落實(shí)的;

20、三、違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的其他一切弄虛作假行為。 第五十條 參保職工有下列行為之一者，先向直接責(zé)任人追回已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，暫停醫(yī)療待遇，建議單位給予行政處分，并按規(guī)定進(jìn)行處罰。觸犯刑律的移交司法機(jī)關(guān)處理。 一、將本人醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)轉(zhuǎn)借他人就診的; 二、開虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、處方，冒領(lǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的; 三、因本人原因，不嚴(yán)格遵守職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事程序，造成醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷而無(wú)理取鬧的; 四、私自涂改醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、病歷、處方、檢查報(bào)告單或自行開處方取藥、違規(guī)檢查，先診治、后補(bǔ)復(fù)式處方、授意醫(yī)護(hù)售藥人員作假的; 五、其他違反職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定行為。 第

21、五十一條 定點(diǎn)醫(yī)療單位和藥店工作人員有下列行為之一者，市、縣(市)區(qū)勞動(dòng)保障行政管理部門責(zé)令扣除不應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用，視情節(jié)輕重，給予通報(bào)批評(píng)，對(duì)限期整改無(wú)效的單位，取消其定點(diǎn)資格，并對(duì)情節(jié)嚴(yán)重的直接主管人員和其他直接責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定處罰。 一、診治、記帳時(shí)不認(rèn)真查驗(yàn)醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，將非醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象的診療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳內(nèi)的; 二、將應(yīng)由個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用記入醫(yī)療保險(xiǎn)基金帳內(nèi)的; 三、不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄、藥品目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的。分解收費(fèi)、亂收費(fèi)、不嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門統(tǒng)一規(guī)定的藥品批零價(jià)差的零售價(jià)格的; 四、急癥室搶救不掌握標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大病種范圍，將不屬于急診搶救病人的費(fèi)用計(jì)入急診搶

22、救項(xiàng)目的; 五、不執(zhí)行診療常規(guī)，不堅(jiān)持出入院標(biāo)準(zhǔn)，將不符合入院標(biāo)準(zhǔn)的病人收入院治療或任意延長(zhǎng)病人住院時(shí)間，采用病人掛名住院，作假病歷、分段計(jì)帳或不按規(guī)定將病人收入超標(biāo)病房的; 六、自費(fèi)藥品、特殊檢查的特殊治療，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的診療服務(wù)項(xiàng)目未征得患者本人或其家屬同意簽名而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，或者自費(fèi)藥品不單獨(dú)劃價(jià)收費(fèi)的; 七、利用各種手段非法獲得醫(yī)療統(tǒng)籌基金和違反有關(guān)規(guī)定的其他情形。 第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員有違反本辦法的下列行為之一者，由勞動(dòng)保障行政管理部門責(zé)令改正，并對(duì)負(fù)責(zé)人、直接責(zé)任人分別追究行政責(zé)任。構(gòu)成犯罪的由司法機(jī)構(gòu)依法追究刑事責(zé)任。 一、未按規(guī)定將醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)轉(zhuǎn)入個(gè)人帳戶及統(tǒng)籌基金帳戶的; 二、貪污、挪用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的; 三、違反醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值規(guī)定造成基金損失的; 四、擅自減、免或者增加用人單位應(yīng)當(dāng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的; 五、擅自更改醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的; 六、徇私舞弊、索賄受賄的。 第五十三條 當(dāng)事人對(duì)處罰不服的，可以自接到處罰決定書之日起60日內(nèi)，向作出處罰決定機(jī)關(guān)的同級(jí)人民政府或上一級(jí)勞動(dòng)保障