1、-,1,基于指南和共識(shí)的抗菌藥物合理應(yīng)用思考,-,2,病例一：男性，18歲，發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰3周,-,3,哌拉西林抗感染治療8天后，癥狀緩解，病灶吸收,-,4,治療期間患者外出后再次出現(xiàn)發(fā)熱,-,5,病例二：中年男性，44歲，發(fā)熱、咳嗽、活動(dòng)后喘憋8天,-,6,-,7,-,8,-,9,10天后CT,-,10,肝臟超聲：考慮Cancer,-,11,-,12,-,13,-,14,引流后復(fù)查血常規(guī),-,15,-,16,-,17,目錄,1,抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀,2,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的指南與思考,目標(biāo)性抗感染治療的指南與思考（不動(dòng)、銅綠、ESBL）,3,4,-,18,目錄,1,抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀,2,經(jīng)驗(yàn)性

2、抗感染治療的指南與思考,目標(biāo)性抗感染治療的指南與思考（不動(dòng)、銅綠、ESBL）,3,4,-,19,革蘭氏陰性菌分離率,CHINET2007-2012,-,20,革蘭氏陰性菌的構(gòu)成,CHINET2007-2012,-,21,CHINET2012革蘭陰性菌分布,CHINET2012,-,22,腸桿菌科細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀,2012CHINET,-,23,腸桿菌科細(xì)菌耐藥情況,CHINET2007-2012,-,24,非發(fā)酵菌耐藥現(xiàn)狀,2012CHINET,-,25,非發(fā)酵菌耐藥情況,CHINET2007-2012,-,26,目錄,1,抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀,2,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的指南與思考,目標(biāo)性抗感染治療的指南

3、與思考（不動(dòng)、銅綠、ESBL）,3,4,-,27,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療,監(jiān)測(cè)51:S48S53,-,30,耐藥非發(fā)酵菌感染的高危因素,碳青霉烯暴露史ICU入住史機(jī)械通氣病史非發(fā)酵菌分離病史留置各類(lèi)裝置晚發(fā)院內(nèi)感染所在病房非發(fā)酵菌流行,CID2010;51:S48S53,宿主：免疫受損、屏障破壞菌群：廣譜抗生素使用環(huán)境：醫(yī)院環(huán)境尤其ICU,-,31,非發(fā)酵菌成為HAP最主要分離菌,劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查,-,32,鮑曼不動(dòng)桿菌的抗生素耐藥率,劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查,-,33,銅綠假單胞菌的抗生素耐藥率,劉又寧中國(guó)14家大型教學(xué)醫(yī)院HAP臨床調(diào)查,-,34,卒中

4、相關(guān)性肺炎的抗菌治療,革蘭陰性菌為主，金葡菌和厭氧菌不少見(jiàn)內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是常用抗菌藥物抗假單胞菌頭孢菌素亦可選擇病情嚴(yán)重或有膿毒癥者選擇碳青霉烯考慮耐藥陽(yáng)性菌時(shí)選擇萬(wàn)古霉素或利奈唑胺,卒中相關(guān)性肺炎中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)2010中華內(nèi)科學(xué)雜志,-,35,神經(jīng)外科醫(yī)院感染病原學(xué),肺部感染：銅綠、肺克、不動(dòng)、金葡術(shù)后顱內(nèi)感染：凝固酶陰性葡萄球菌、不動(dòng)桿菌、金葡菌,神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志,-,36,神經(jīng)外科醫(yī)院感染經(jīng)驗(yàn)性治療,HAP術(shù)后顱內(nèi)感染：利奈唑胺、萬(wàn)古霉素、替考拉寧+頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯，聯(lián)合使用,神經(jīng)外科醫(yī)院感染抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)家

5、共識(shí)（2012）中華醫(yī)學(xué)雜志,-,37,粒缺伴發(fā)熱初始經(jīng)驗(yàn)性治療,低?；颊撸嚎诜⒛髁?克拉維酸或喹諾酮，不能耐受者靜脈高?；颊撸红o脈使用覆蓋假單胞菌的藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦或碳青霉烯初始治療不常規(guī)覆蓋耐藥陽(yáng)性菌,中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床使用指南.中華血液學(xué)雜志2012,-,38,粒缺伴發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)性治療的調(diào)整,經(jīng)驗(yàn)性治療療效欠佳者應(yīng)覆蓋耐藥陰性菌、陽(yáng)性菌、厭氧菌和真菌初始頭孢菌素類(lèi)可改為碳青霉烯類(lèi)，也可加用氨基糖苷類(lèi)、環(huán)丙沙星或萬(wàn)古霉素初始碳青霉烯者不可忽略耐藥革蘭陰性菌，可選用抗非發(fā)酵菌效果較好的藥物如頭孢哌酮/舒巴坦,中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物

6、臨床使用指南.中華血液學(xué)雜志2012,-,39,經(jīng)驗(yàn)性治療的思考,耐藥菌感染高危因素的識(shí)別碳青霉烯對(duì)非發(fā)酵菌的耐藥處于高位酶復(fù)合制劑對(duì)陰性菌敏感性高，可用于經(jīng)驗(yàn)性治療或碳青霉烯使用后替換利奈唑胺適用于多種部位的MRSA感染，組織濃度高,-,40,目錄,1,抗菌藥物耐藥現(xiàn)狀,2,經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的指南與思考,目標(biāo)性抗感染治療的指南與思考（不動(dòng)、銅綠、ESBL）,3,4,-,41,抗感染的目標(biāo)治療,-,42,與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤(rùn)、實(shí)變；宿主因素，包括基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、先期抗菌藥物使用、其他與發(fā)病相關(guān)的危險(xiǎn)因素如機(jī)械通氣時(shí)間等；,一、各種

7、細(xì)菌包括不動(dòng)桿菌定植or感染？,確認(rèn)有細(xì)菌感染的炎癥反應(yīng)（體溫、白細(xì)胞、CRP、呼吸道分泌物量和性狀改變），并參考,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85,-,43,正在接受抗菌藥物治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符合；從標(biāo)本采集、標(biāo)本質(zhì)量、細(xì)菌濃度（定量或半定量培養(yǎng)）、涂片所見(jiàn)等，評(píng)價(jià)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義；2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)或鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng),各種細(xì)菌包括不動(dòng)桿菌定植or感染？,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85,-,44,44,XDR,MDR,

8、多重耐藥3類(lèi)抗菌藥物耐藥,廣泛耐藥僅1-2種藥物(一般指多粘菌素和替加環(huán)素)敏感,全耐藥所有抗菌藥物均耐藥,廣泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿（XDRAB）菌急劇增加,XDR鮑曼不動(dòng)桿菌(CHINET監(jiān)測(cè),20062010年),PDR,-,45,XDRAB感染：常采用聯(lián)合治療方案,以舒巴坦或含舒巴坦的復(fù)合制劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合：米諾環(huán)素（或多西環(huán)素）、多粘菌素E、氨基糖苷類(lèi)抗生素、碳青霉烯類(lèi)抗生素等以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合：含舒巴坦的復(fù)合制劑（或舒巴坦）、碳青霉烯類(lèi)抗生素、多粘菌素E、喹諾酮類(lèi)抗菌藥物、氨基糖苷類(lèi)抗生素,中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2):76-85,-,46,FA

9、SSRJ,etal.AAC1990;34(11):2256-2259.,舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌的抗菌活性,-,47,舒巴坦及含舒巴坦的內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的復(fù)合制劑,國(guó)外常使用氨芐西林/舒巴坦，國(guó)內(nèi)多使用頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦的常用劑量不超過(guò)4.0g/天對(duì)MDR、XDR、PDRAB感染國(guó)外推薦舒巴坦可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次給藥,-,48,按照舒巴坦計(jì)算MIC分布,頭孢哌酮提高舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌抗菌活性,InternationalJournalofAntimicrobialAgents41(2013)393401,-,49,二、銅綠假單胞菌的治療原則,BhatSVIntJAntimi

10、crobAgents2007,-,50,專(zhuān)家共識(shí),非多重耐藥的銅綠假單胞菌（MDR-PA）輕癥的下呼吸道感染，沒(méi)有基礎(chǔ)疾病，可給予充分劑量單藥治療氟喹諾酮類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)可在-內(nèi)酰胺類(lèi)過(guò)敏或其他原因不能使用時(shí)采用非MDR-PA但有基礎(chǔ)疾病或存在PA感染危險(xiǎn)因素的下呼吸道感染患者，避免使用近期暴露的抗生素，采用聯(lián)合治療,銅綠假單胞菌下呼吸道感染診治專(zhuān)家共識(shí),-,51,多藥聯(lián)合治療降低銅綠感染死亡率,LancetInfectDis2004;4:51927,-,52,西班牙13家三甲醫(yī)院2004.102006.1,三、產(chǎn)ESBL菌引起社區(qū)感染危險(xiǎn)因素,ClinInfectDis.2010;50(1):40-8.,高危因素：年齡大于65女性醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹諾酮使用入住護(hù)理機(jī)構(gòu),-,53,ESBLs的經(jīng)驗(yàn)性治療,尿路感染、肝膿腫、膽道感染、腹膜炎、醫(yī)院獲得性肺炎等局部感染如果沒(méi)有繼發(fā)重癥膿毒癥和膿毒性休克的患者可選用高劑量的內(nèi)酰胺類(lèi)/內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑，療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類(lèi)抗生素重癥感染患者（重癥膿毒癥和膿毒性休克患者）首選碳青霉烯類(lèi)抗生素,2012年國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南,-,54,常見(jiàn)錯(cuò)誤不參考藥物的PK/PD特點(diǎn)制定治療方案,劑量不足隨意減少給藥頻次