1、中心靜脈導(dǎo)管血栓預(yù)防及處理,醫(yī)務(wù)科2015/04,參考文獻,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成及其藥物預(yù)防的研究進展中心靜脈導(dǎo)管血栓的預(yù)防及處理中心靜脈置管與深靜脈血栓的關(guān)系,中心靜脈導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用優(yōu)點,適合于大多數(shù)病人可以在多部位留置不需要反復(fù)穿刺血管對血流動力學(xué)影響小插管的置入和更換簡單易行可以使用數(shù)月，對那些需要緊急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV內(nèi)瘺那樣等待成熟。,缺點,中心靜脈插管的并發(fā)癥：氣胸、血腫等。感染和血栓形成高發(fā)穿刺部位靜脈狹窄或梗阻外表不美觀，

2、不舒適使用時間短血流速可能不足，需要延長透析時間,中心靜脈導(dǎo)管的類型,導(dǎo)管的材料聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等導(dǎo)管的彈性硬、半硬、彈性導(dǎo)管的長度和內(nèi)徑單腔、雙腔、三腔使用時間臨時性、長期性,血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管(也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneledcatheter，NTC，或無滌綸套導(dǎo)管non-cuffedcatheter，NCC，或稱臨時導(dǎo)管)和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(Tunneledcuffedcatheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管)，臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4

3、周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至24周。（2014年中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)）,靜脈血管通路選擇,頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈,無隧道無滌綸套導(dǎo)管標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管，心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計劃制作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。置管選擇次序如下右頸內(nèi)靜脈，左頸內(nèi)靜脈；右股靜脈；左股靜脈；鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部x光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上

4、腔靜脈(SVC)，無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC)。通過導(dǎo)絲可以進行臨時導(dǎo)管更換，適合于臨時導(dǎo)管感染和血栓患者。建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。,穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺插管的技術(shù)，方可進行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術(shù)前應(yīng)進行超聲判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，具有更好的通暢率和更低的感染

5、率。如果患者沒有機會建立AVF，在長期維持性血液透析患者，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上臂AVF，則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。,三種中心靜脈置管的比較,導(dǎo)管相關(guān)性血栓,中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成(CVC-relatedDVT)是中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置入后,導(dǎo)管所在的深靜脈或其鄰近的深靜脈血栓形成(DVT)。導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓形成不僅可導(dǎo)致導(dǎo)管功能喪失,且深靜脈血栓脫落可能導(dǎo)致肺血栓栓塞癥(以下簡稱肺栓塞)。肺栓塞是院內(nèi)非預(yù)期死亡的常見原因之一,故預(yù)防應(yīng)重于治療。,總發(fā)生率在2-26%，股靜脈置管血栓發(fā)生率在21.5%，鎖骨下是1.9%，頸內(nèi)靜脈血

6、栓發(fā)生率是鎖骨下的四倍。在不同人群因危險因素是不同的。在血液系統(tǒng)疾病患者中，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率為74，而在一般成年癌癥患者其發(fā)生率為3060，兒童的發(fā)生率則為50%。DVT大多發(fā)生于下肢深靜脈，上肢DVT相對少見。Jofe等進行了上肢與下肢DVT發(fā)病率的研究，結(jié)果顯示，下肢DVT的發(fā)病率為89，上肢DVT的發(fā)病率為11，上肢DVT中55證實為CVCrelatedDVT，多元回歸分析表明，形成上肢DVT的風(fēng)險，CVC置入者是無CVC者的73倍。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性深靜脈血栓的發(fā)生率盡管高得驚人，但是以無臨床癥狀為主，有臨床癥狀的平均為5，甚至更低，而深靜脈血栓最危急的并發(fā)癥一肺栓

7、塞的發(fā)生率也低。,發(fā)病機制,DVT的發(fā)病機制十分復(fù)雜，迄今尚未完全闡明。1856年德國病理學(xué)家Virchow提出血管內(nèi)凝血三大要素：血管內(nèi)膜損傷、血流瘀滯、血液高凝狀態(tài)。CVC置入后破壞了血管完整性，血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生促凝血因子，血小板活化，促使血液凝固。這些變化通常在導(dǎo)管置入后24h內(nèi)完成，形成新鮮血栓。對拔除CVC進行檢查發(fā)現(xiàn)，超過80%的導(dǎo)管均可檢測到活動性血栓。表明人體內(nèi)生理的抗凝機制不足以抵抗導(dǎo)管表面的血栓形成，但大多數(shù)患者這種過程可逆，體內(nèi)的凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)達到新的動態(tài)平衡；而在一些患者中，隨著血液流動，持續(xù)CVC刺激，導(dǎo)管與靜脈血管壁之間的撞擊與摩擦，導(dǎo)致膠原形成，對形成血栓起

8、穩(wěn)定作用，從而產(chǎn)生不可逆的靜脈血栓。,危險因素,CVC-rdlatedDVT的危險因素除靜脈血栓形成的共同危險因素（如手術(shù)與創(chuàng)傷、臥床、惡性腫瘤等）以外，與CVC自身有著相關(guān)性。研究認(rèn)為：聚乙烯CVC比聚氨酯導(dǎo)管、三腔深靜脈導(dǎo)管比兩腔導(dǎo)管、左上肢比右上肢深靜脈置入導(dǎo)管易發(fā)生CVC-relatedDVT。導(dǎo)管近心端位置是導(dǎo)管相關(guān)深靜脈血栓發(fā)生的獨立危險因素。當(dāng)導(dǎo)管近心端位于上腔靜脈與右心房的接合處時，可明顯減少深靜脈導(dǎo)管相關(guān)的DVT。此外，導(dǎo)管的感染可能參與了CVC-relatedDVT的發(fā)病。對拔除的CVC的顯微鏡下進行檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管管壁上可見大量的纖維蛋白及纖維結(jié)合素，可促使細菌在管壁附著，

9、這些微生物又可產(chǎn)生凝固酶，促進血栓形成。目前對CVC-relatedDVT是否與分子遺傳學(xué)異常有關(guān)存在爭議。,導(dǎo)管血栓形成(catheterthrombosis)導(dǎo)管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)血栓形成附著在導(dǎo)管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗舛搜袄w維鞘。導(dǎo)管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)由于導(dǎo)管存在導(dǎo)致的血栓，包括心房內(nèi)、心房壁及中心靜脈血栓。,原因分析：血栓性堵塞：各種原因引起的血液返流至導(dǎo)管，在導(dǎo)管腔內(nèi)形成血凝塊血栓所致非血栓性堵塞：主要與導(dǎo)管扭曲、打折、纖維蛋白沉積、異物顆粒堵塞有關(guān)患者血粘度高；反復(fù)穿刺置管后成功

10、，血管內(nèi)皮損傷；長期臥床，血流緩慢；導(dǎo)管長期留置在血管中容易形成漩渦而至血栓形成,改善血栓發(fā)生的可能辦法,穿刺部位的選擇CVC材質(zhì)改進對導(dǎo)管的管理（沖洗）肢體的早期運動藥物預(yù)防,纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。,選擇合適材質(zhì)和長度的導(dǎo)管，合理使用肝素封管(包括正確的導(dǎo)管容量和肝素濃度)，建議使用肝素濃度10mg/ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液，甚至純肝素溶液。當(dāng)患者有嚴(yán)重活動性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用

11、肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管(詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié))。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理(詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié))。溶栓無效，視導(dǎo)管動靜脈腔血栓情況，可以考慮通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管(一般是通過靜脈腔)。如果動靜脈雙腔均血栓形成栓塞，則拔除導(dǎo)管，另選部位重新置管。,導(dǎo)管封管技術(shù),必須嚴(yán)格按照導(dǎo)管標(biāo)記的導(dǎo)管腔容量推注封管溶液。普通肝素封管建議采用10mg/ml的普通肝素溶液封管，有出血傾向的患者建議使用低濃度的肝素溶液封管。低分子肝素封管普通肝素有不良反應(yīng)患者可以采用低分子肝素封管；常規(guī)推薦：10001250IU/ml。枸櫞酸鈉封管活動性出血、嚴(yán)重出血傾向、肝素過敏或有肝素誘導(dǎo)的血栓

12、性血小板減少癥患者可以采用446的枸櫞酸鈉或10生理鹽水封管。,溶栓,導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機時導(dǎo)管抽吸困難，需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導(dǎo)管內(nèi)保持2530min。也可以保留10min后每隔35min推注尿激酶溶液0.3ml。還可以采用t-PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶2500050000IU/48ml生理鹽水濃度以24ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。,應(yīng)選擇正確的穿刺路徑以及導(dǎo)管的大小和型號，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，熟練的穿刺技術(shù)可減少穿刺的次數(shù)以降低血栓形成的發(fā)生率。穿刺成功后，輸液，抽血的前后都應(yīng)該使用少量肝素生理鹽水沖管，雖然這樣做司以降低導(dǎo)管功能性障礙的發(fā)生率，但是并不能降低血管外深靜脈血栓形成的發(fā)生率。抽取稀肝素水5ml正壓封管，封管液余1ml時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時