1、,四川省護(hù)理質(zhì)量控制中心溫賢秀,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范解讀,1,1,3,4,護(hù)理文書修訂的依據(jù),護(hù)理文書修訂的方法,護(hù)理文書修訂的背景,護(hù)理文書修訂的主要內(nèi)容,主要內(nèi)容,原衛(wèi)生部2010年下發(fā)了病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文）四川省未修改更新，仍是2003年制訂的四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范（試行）川衛(wèi)辦發(fā)2003155號(hào)文發(fā)布各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需要,修訂背景,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,規(guī)范臨床護(hù)理記錄,目的指導(dǎo)臨床護(hù)理工作,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,修訂背景,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文）原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政201012

2、5號(hào)文）原衛(wèi)生部2011年醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號(hào),修訂依據(jù),四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,專人負(fù)責(zé)起草組織相關(guān)專業(yè)專家討論修訂省質(zhì)控中心專家分組討論修訂二次形成四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）上報(bào)省衛(wèi)計(jì)委和省護(hù)理學(xué)會(huì)印刷發(fā)放,修訂方法,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,專家分組情況,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）護(hù)理文書書寫要求與格式急診護(hù)理文書書寫要求與格式,重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理文書書寫要求與格式手術(shù)室護(hù)理文書書寫要求與格式婦產(chǎn)科護(hù)理文書書寫要求與格式兒科護(hù)理文書書寫要求與格式,修

3、訂主要內(nèi)容,2003版四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范,1.護(hù)理文件是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。修改為：護(hù)理文書是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護(hù)士記錄患者住院期間生命體征、病情觀察及各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)等的客觀資料，具有法律效力，應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，妥善保管。此次除了書寫規(guī)范外，還增加了一些專科護(hù)理文書的書寫內(nèi)容，用護(hù)理文書內(nèi)涵更寬泛，更符合實(shí)際原衛(wèi)生部辦公廳在“醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知”中參考安徽、天津等省也是用的“護(hù)理文書”結(jié)合了國家對(duì)病歷保管的相關(guān)要求,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,主要內(nèi)容,主要內(nèi)容2.護(hù)理文件包括體溫、護(hù)理記錄單（一般病人護(hù)理記錄單、危重病人護(hù)

4、理記錄單）、手術(shù)護(hù)理記錄單。修改為：護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄等。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文）,第一條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。修改為：護(hù)理文書書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文）原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求,基本要求第二條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆。修改：護(hù)理文書書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳

5、素墨水。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文,基本要求第三條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。修改為：護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,第四條護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不留空行。在書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字（句）時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法

6、掩蓋或去除原來的字跡。修改為：護(hù)理文書書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。護(hù)理文書書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理文書的責(zé)任。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求,第六條護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并由相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰、可辨。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文件。,修改為：護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)注冊(cè)護(hù)士簽名。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫護(hù)理文書。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求,第七條除體溫單上患者入、出院時(shí)間及分娩時(shí)間外，護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（新增）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文）原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文

8、）,第八條對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的護(hù)理活動(dòng)應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字。（本條新增）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文,基本要求第九條因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求第十條嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞病歷。（新增）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【

9、2017】）8號(hào),基本要求第十一電子病歷書寫要求（新增）（1）有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力?！翱煽康碾娮雍灻笔侵阜想娮雍灻ǖ谑龡l有關(guān)條件的電子簽名。電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號(hào)中華人民共和國電子簽名法（2015年修正）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求第十一電子病歷書寫要求：（2）醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書寫、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,上級(jí)護(hù)士審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份

10、識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。,基本要求第十一電子病歷書寫要求：（3）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。,試用期護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)護(hù)士審閱、修改并予確認(rèn)。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求第十一電子病歷書寫要求：（4）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,基本要求第十一電子病歷書寫要求：（4）電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)滿足國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度與標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,

11、體溫單體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)（分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入液量、血壓、體重等。修改為：體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，分為眉欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文）,（一）體溫單眉欄：姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)（分娩）后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫修改為：姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)均使用正楷字體書寫原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文）（體溫單填寫說明

12、）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單,與前面的總體書寫要求重復(fù),（二）填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。修改為：一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。日期：住院日期首頁第1日及跨年度第1日需填寫年-月-日（如：20110101）。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日（如03-26或01-01），其余只填寫日期。（一月不應(yīng)寫為“元月”，而應(yīng)表述為01-08）。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單,體溫單（三）填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在1

13、4天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需填完14天，而在第二次手術(shù)的次日用12表示第二次手術(shù)后第一日，再填寫至14天。三次以上手術(shù)以此類推。修改為：住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)后天數(shù)：自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單（四）在4042間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡時(shí)間。如“入院于九時(shí)三十分”。修改為：4042之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用紅色筆縱向頂格填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分

14、鐘,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單入院時(shí)間:入院于x時(shí)x分，例如入院于八時(shí)四十分手術(shù):只寫“手術(shù)”,轉(zhuǎn)科時(shí)間:轉(zhuǎn)入于x時(shí)x分分娩時(shí)間：分娩于x時(shí)x分出院時(shí)間：出院于x時(shí)x分死亡時(shí)間：死亡于x時(shí)x分,（由轉(zhuǎn)入科室填寫）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單2.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”表示。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單3.體溫描記按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單4.體溫監(jiān)測(cè)頻次,新入院病人每日至少測(cè)量3次體溫，危重病人、手術(shù)后病人每日至少測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天，根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。高熱病人

15、每日至少測(cè)量6次體溫。體溫正常后連續(xù)測(cè)量3天。一般病人每日常規(guī)測(cè)量2次體溫。修改為：體溫正常每日測(cè)量1-2次。新入院患者、發(fā)熱患者（體溫39）、危重患者、手術(shù)后患者每日測(cè)量4次體溫，連續(xù)測(cè)量3天高熱（體溫39及以上）或體溫不升患者每日測(cè)量6次，體溫恢復(fù)正常后再連續(xù)測(cè)量3天，患者病情變化，隨時(shí)測(cè)量。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單4.異常情況處理體溫不升體溫低于35，在35線處用藍(lán)筆劃一藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。修改為：體溫低于35時(shí)，為體溫不升，應(yīng)在35線以下相應(yīng)時(shí)間縱格內(nèi)填寫“不升“，與前后體溫不相連。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單4.異常情

16、況處理物理或藥物降溫降溫后30分鐘后測(cè)量的體溫以紅圈“”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單4.異常情況處理外出、請(qǐng)假：病人請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)師書面簽字同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“請(qǐng)假”，在離院和來院時(shí)各測(cè)一次體溫。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未請(qǐng)假離院的病人，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)者，則在呼吸線1015次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“外出”，并在護(hù)理記錄單上記錄外出原因和時(shí)間。如病人拒測(cè)體溫，則在體溫單呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆注明“拒測(cè)”，并在護(hù)理記錄單

17、上記錄拒測(cè)的時(shí)間。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)病人的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。修改為：測(cè)體溫時(shí),患者不在病房,回病房后應(yīng)補(bǔ)測(cè)，并畫在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)；如不能補(bǔ)測(cè)，則在體溫單呼吸欄內(nèi)注明“外出”；如患者拒測(cè)體溫,則在呼吸欄內(nèi)注明“拒測(cè)”。外出、拒測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單4.異常情況處理人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）體溫繪制，在35線處用藍(lán)筆畫一藍(lán)點(diǎn)“”，并在藍(lán)點(diǎn)處畫一向下藍(lán)箭頭表示（）長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。同時(shí)，在體溫單相應(yīng)日期的空格內(nèi)填寫“人工冬眠”。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單脈搏脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“”表示，相鄰的脈搏以

18、紅直線相連。心率用紅“”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃如：x,體溫單脈搏脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈“”表示，相鄰的心率用紅線相連，有脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜行劃線填滿。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單呼吸呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一平行線上不連線。呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用機(jī)械輔助呼吸的病人，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。修改為：

19、用紅色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在體溫單呼吸欄中相應(yīng)時(shí)間內(nèi)黑筆畫。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單特殊項(xiàng)目欄:呼吸線以下各欄包括住院周數(shù)均用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆填寫，用阿拉伯字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。修改為：包括血壓、入量、出量、大便、體重、身高、疼痛等需要觀察和記錄的內(nèi)容。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,1.血壓血壓應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄1次。血壓用mmHg表示修改為：記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量并記錄血壓，以后根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，只寫數(shù)值，不寫單位。如

20、為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。單位:毫米汞柱（mmHg）。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單,體溫單2.疼痛（新增）根據(jù)患者病情，如需記錄時(shí)，采用以下記錄方式：疼痛符號(hào)：疼痛評(píng)分以紅點(diǎn)“”表示，將疼痛評(píng)分繪制于體溫單上，相鄰2次疼痛評(píng)分之間用紅線相連。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單2.疼痛疼痛處理后的記錄疼痛處理后評(píng)估的分值記錄在護(hù)理記錄單上，或以紅“”表示,畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線相連，下一次疼痛評(píng)分與疼痛處理前評(píng)分相連。原衛(wèi)生部癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2011161號(hào),四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單修訂說明：在此次修訂時(shí)，在體

21、溫單上增加了“疼痛”原因：疼痛已經(jīng)作為第五生命體征，越來越受到重視很多實(shí)施癌痛規(guī)范化治療的醫(yī)院，在體溫單上已經(jīng)有相應(yīng)內(nèi)容,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單修訂說明：在修訂時(shí)，有專家提出對(duì)疼痛評(píng)估的適用范圍、評(píng)估方法、評(píng)估頻次是否應(yīng)做具體說明或規(guī)定？國家目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，普通病房和癌痛病房要求不一致，考慮到全省各級(jí)醫(yī)院的實(shí)際情況不同，因此沒有做硬性規(guī)定哪些患者需要進(jìn)行疼痛評(píng)估，而是定為“根據(jù)患者病情，如需記錄時(shí)”,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單修訂說明：另外考慮到各家醫(yī)院的信息化程度不一致，因此對(duì)“疼痛處理后評(píng)估的分值”的記錄也有2中方式：記錄在護(hù)理記錄單上、或以紅“”表示，畫在體溫單上均可,四

22、川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單3.入量液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。修改為：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。單位：毫升（ml）。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單4出量液體出量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)的出入總量，用m1表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。修改為：記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一日24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次單位：毫升（ml）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,5.大便大便次數(shù)：每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)。無大便用“0”表示，灌腸符號(hào)用“E”表示，0E表示灌腸后無大便排出，1E表示灌腸后

23、大便1次，11/E表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次。大便失禁或人工肛門則用“米”表示。修改為：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次?；颊邿o大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；11/E表示自行排便1次灌腸后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛門。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,體溫單,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單6體重體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次，用kg表示。入院當(dāng)天應(yīng)有體重的記錄。入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”、“臥床”表示。修改為：

24、新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，住院期間根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，一般為每周1次。入院時(shí)或住院期間因病情重或特殊原因不能測(cè)量者，可在體重欄內(nèi)填寫“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單7.身高記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄單位：厘米（cm）（新增）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單8.空格欄空格作為機(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。修改為：體溫單最后空格欄可根據(jù)需要酌情增加觀察的內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄藥物過敏、引流量等。將有過敏史的藥物名稱填寫在入院當(dāng)天的相應(yīng)空格欄內(nèi)。引流量將前一日24小時(shí)總引流量記錄在相應(yīng)日期空格欄內(nèi),每隔2

25、4小時(shí)填寫1次。多根管道記錄時(shí)應(yīng)標(biāo)注清楚。,醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。修改為：醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文）,醫(yī)囑書寫要求長期醫(yī)囑：有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。長期醫(yī)囑由辦公室當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)及時(shí)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。修改為：長期醫(yī)囑單包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案

26、號(hào)）、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,未再要求轉(zhuǎn)抄,醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。修改為：臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政2010125號(hào)文）,醫(yī)囑單長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS

27、醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名，過期尚未執(zhí)行則失效。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（新增）醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑。（新增）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文,一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名一般情況下，醫(yī)師不得

28、下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,由要求護(hù)士轉(zhuǎn)為要求醫(yī)生,藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性用紅筆劃“+”表示，陰性用藍(lán)筆劃“-”表示。修改為：各種藥物過敏試驗(yàn)的臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后應(yīng)將結(jié)果記錄在該醫(yī)囑末端，陽性結(jié)果記錄為“+”，陰性結(jié)果記錄為“-”,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,未再要求顏色,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑單醫(yī)囑處理要求（新增）計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求,醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求（新增）（1）處理醫(yī)囑

29、前首先查對(duì)醫(yī)囑，如醫(yī)囑類別、內(nèi)容及執(zhí)行時(shí)間等。藥物治療性醫(yī)囑需查對(duì)藥名、劑量、濃度、方法、時(shí)間及醫(yī)囑類別等是否準(zhǔn)確、完整，確定無誤后方可保存執(zhí)行。有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)【2017】）8號(hào)護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)第五版,醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求（新增）（2）醫(yī)囑生成后，分別打印各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單（如靜脈輸液醫(yī)囑、口服、注射執(zhí)行單等）。執(zhí)行單應(yīng)由醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄護(hù)士與執(zhí)行護(hù)士共同核對(duì)并雙人簽字。,（3）護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確執(zhí)行，然后在醫(yī)囑執(zhí)行單上的“執(zhí)行欄”內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽名。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單計(jì)算機(jī)醫(yī)囑處理要求（新增）（4）對(duì)易發(fā)

30、生過敏性藥物的醫(yī)囑，在未做皮試前不予執(zhí)行。,（5）停止醫(yī)囑時(shí)，由醫(yī)師在長期醫(yī)囑單上直接填寫停止日期與時(shí)間，護(hù)士及時(shí)注銷與其相關(guān)的各類治療單，執(zhí)行后在相應(yīng)簽名欄內(nèi)簽名。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增）（1）醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后,尚需在醫(yī)囑聯(lián)系單上記錄，處理醫(yī)囑的護(hù)士按其提示查找并處理醫(yī)囑。（2）長期治療性醫(yī)囑，如口服藥、注射等，將其轉(zhuǎn)抄在醫(yī)囑執(zhí)行單（卡）上，如輸液執(zhí)行單、注射、口服藥執(zhí)行單等。轉(zhuǎn)抄護(hù)士與執(zhí)行護(hù)士共同核對(duì)無誤后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上雙人簽名。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ),轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑的要求（新增）（3）醫(yī)師停止長期醫(yī)囑或患者出院、轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)注銷各類執(zhí)行單及醫(yī)囑單，由

31、醫(yī)囑處理護(hù)士簽名。（4）長期醫(yī)囑處理完畢后，在醫(yī)囑單相應(yīng)醫(yī)囑前劃紅勾。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,醫(yī)囑單,護(hù)理學(xué)基礎(chǔ),醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士簽名、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑執(zhí)行單用后歸入病歷。修改后：醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄日期和時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)囑停止日期和時(shí)間、轉(zhuǎn)抄護(hù)士及核對(duì)護(hù)士簽名、醫(yī)囑執(zhí)行日期和時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。,四川省護(hù)理文書

32、書寫規(guī)范,醫(yī)囑執(zhí)行單,原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知,醫(yī)囑執(zhí)行單新增：使用PDA掃描的，按國家衛(wèi)計(jì)委電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)20178號(hào)）相關(guān)要求執(zhí)行。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。分為一般病人護(hù)理記錄和危重病人護(hù)理記錄。修改為：護(hù)理記錄是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。護(hù)理記錄適用于所有住院患者，特別是病危、病重、病情不穩(wěn)定需要監(jiān)護(hù)及觀察的患者。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄單,原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行,表格式護(hù)理文書的通知,1.根據(jù)病人病情決定記錄的頻次，病

33、情變化隨時(shí)記錄。病情穩(wěn)定的一級(jí)護(hù)理病人每日至少記錄1次；病情穩(wěn)定的二、三級(jí)護(hù)理病人每周至少記錄1-2次。2.新入院病人當(dāng)天要有記錄，急診入院病人當(dāng)天每班要有記錄。急診入院的病人根據(jù)病情至少連續(xù)記錄2天。3.一般手術(shù)病人手術(shù)前、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第1天要有記錄。修改為：護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和?？铺攸c(diǎn)記錄患者客觀的病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和效果,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄單,未再機(jī)械的強(qiáng)調(diào)記錄頻次，而是根據(jù)患者病情決定,對(duì)新入院患者進(jìn)行全面評(píng)估，若有護(hù)理陽性體征、壓瘡、跌到/墜床風(fēng)險(xiǎn)等安全隱患者應(yīng)記錄預(yù)防與處理措施。（新增）患者有特殊治療、特殊檢查、特殊用藥、輸血等應(yīng)及時(shí)記錄，病情變化隨

34、時(shí)記錄。（備注：特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年衛(wèi)生部令第35號(hào)）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄單,大手術(shù)后的病人根據(jù)術(shù)后情況隨時(shí)記錄，至少連續(xù)記錄23天。手術(shù)當(dāng)天應(yīng)重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、病人返回病房的時(shí)間及情況、麻醉清醒時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛藥使用情況，詳細(xì)記錄生命體征變化情況及出入液量。修改為：手術(shù)患者應(yīng)記錄術(shù)前準(zhǔn)備完成情況、麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評(píng)分、傷口情況、術(shù)后體位、引流情況、術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，病情變化隨時(shí)記錄。,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄單,未再機(jī)械的強(qiáng)調(diào)記錄頻次

35、，,而是根據(jù)患者病情決定,護(hù)理記錄單護(hù)理記錄應(yīng)由責(zé)任護(hù)士或當(dāng)班護(hù)士及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范書寫。（新增）護(hù)理記錄書寫內(nèi)容包括患者生命體征、病情觀察、護(hù)理措施及效果等，應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。（新增）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,原衛(wèi)生部2010年病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)文,書寫格式此次修訂為大家提供了“護(hù)理記錄單”書寫格式，供大家參考使用護(hù)理記錄單（見表1）,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,護(hù)理記錄單,手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單（一）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的據(jù)實(shí)記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。（二）記錄內(nèi)容包括病人姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、手術(shù)日期、時(shí)間、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械及敷料的名稱、數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)情況、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。（三）記錄要求：修改為：手術(shù)護(hù)理記錄單和手術(shù)清點(diǎn)記錄單,四川省護(hù)理文書書寫規(guī)范,修改后的1.手術(shù)護(hù)理記錄單是護(hù)士對(duì)患者手術(shù)期間護(hù)理過程的客觀記錄。2.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)由巡回護(hù)士書寫。3.手術(shù)護(hù)理記錄包括術(shù)前對(duì)患者的病情、精神狀態(tài)、心理狀態(tài)等的評(píng)估、術(shù)前用藥等；術(shù)中體位管理、低體溫預(yù)防、止血帶、電刀的使用、術(shù)中的