1、兒童腦損傷，博羅縣人民醫(yī)院外二科李亞龍，1，兒童腦外傷的診治要點兒童腦損傷很常見，其病理生理機制、臨床特征、診療和預(yù)后與成人腦損傷不同。 兒童神經(jīng)系統(tǒng)處于加速發(fā)育成熟和學(xué)習(xí)的階段，未成熟的顱骨具有不同的機械特性，兒童腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)也不同。 大多數(shù)腦損傷患兒的預(yù)后不僅嚴(yán)重，還與處理是否良好密切相關(guān)。 目前，我國有兒童神經(jīng)外科專業(yè)背景的醫(yī)生還很有限，不能充分滿足兒童腦損傷救治的需要。 兒童腦外傷的診治要點，2，兒童腦損傷很常見，其病理生理機制、臨床特征、診療預(yù)后與成人腦損傷不同。 兒童神經(jīng)系統(tǒng)處于加速發(fā)育成熟和學(xué)習(xí)的階段，未成熟的顱骨具有不同的機械特性，兒童腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)也不同。 3、很多

2、腦損傷患兒的預(yù)后不僅與嚴(yán)重程度，還與處理是否良好密切相關(guān)。 目前，我國有兒童神經(jīng)外科專業(yè)背景的醫(yī)生還很有限，不能充分滿足兒童腦損傷救治的需要。 4、兒童腦損傷的流行病學(xué)兒童腦損傷是14歲以下兒童死亡的最常見原因。 發(fā)生率是癌癥和先天性疾病致死原因合計的2倍。 目前仍缺乏關(guān)于兒童腦損傷的詳細流行病學(xué)資料。 兒童腦損傷的發(fā)生率有性別差異，男孩約是女孩的2倍，而5歲以下患兒的發(fā)生率性別差異不明顯。 腦損傷多見于活躍的孩子，并且這些孩子有特定的社會經(jīng)濟特征。 例如，很多腦損傷兒童來自低收入家庭，在一些地區(qū)，父母不在身邊的留守兒童也是腦損傷高的人。 5、墜落傷和交通事故是兒童腦損傷的最主要原因。 年齡越

3、小，墜落傷引起的兒童腦損傷比例越大，隨著年齡的增長，與車輛相關(guān)的意外傷逐漸取代墜落傷成為損傷的主要原因。 我國隨著社會的迅速發(fā)展，兒童戶外活動日益增加，而兒童的危險意識淡漠，自我保護能力低，大部分兒童活動場所和時間內(nèi)可能發(fā)生腦損傷，其發(fā)生率呈逐年上升趨勢。 6、兒童腦損傷的解剖、生理和病理特征兒童不是成人的縮小版，而是具有自身的解剖、生理和病理等特征，其臨床表現(xiàn)、體征與成人完全不同。 兒童顱骨柔軟薄，可塑性強，骨縫合不閉合，容易分離等特點，年齡越小越明顯。 眼眶頂和顱底骨結(jié)構(gòu)比較平坦，沒有類似成人顱骨的硬結(jié)構(gòu)，因此幾乎無法阻止腦的位移。 7、嬰幼兒蛛網(wǎng)膜下腔比高齡兒童和成人窄，腦組織在顱內(nèi)的活

4、動幅度小，創(chuàng)傷后的緩沖空間減少，因此年齡小嬰幼兒的沖擊傷發(fā)生率低，從幼兒期到3歲，兒童顱內(nèi)沖擊傷的發(fā)生率迅速增加，3歲以后的沖擊傷的發(fā)生率比較由于腦組織收縮性強、顱骨柔軟、顱骨縫合不閉合等因素，小兒腦損傷后項目內(nèi)占據(jù)效果小。 隨著年齡的增加，其顱內(nèi)占據(jù)效果的發(fā)生率接近成人。 8、兒童腦組織發(fā)育不成熟，隨著年齡的增長，腦組織神經(jīng)元的樹突分化、髓鞘形成、腦脂質(zhì)的增加含水量相對減少，局部灶或整體機械損傷破壞腦組織的發(fā)育過程，容易連續(xù)發(fā)生整體認(rèn)知功能的嚴(yán)重?fù)p害，這是彌漫性腦損傷中，嬰幼兒為青少年或成人留下另一方面，小兒腦組織具有強的神經(jīng)可塑性，可能與皮質(zhì)神經(jīng)元細胞的髓鞘形成有關(guān)，髓鞘形成越多，其神經(jīng)可

5、塑性越小，因此臨床上最顯著的是與年齡有關(guān)的語言功能的可塑性，與年長的患兒和成人相比，5歲以內(nèi)兒童左側(cè)半球損傷時嚴(yán)重的失語少。 9、未成熟腦組織的病理研究表明，成熟腦組織在外傷時多表現(xiàn)為挫傷，相比之下，同樣的外傷在嬰幼兒腦組織多引起白質(zhì)裂傷，這些裂傷可累及皮質(zhì)和腦室壁。 幼兒腦血管系統(tǒng)的生理也與成人不同，兒童的平均動脈壓低于成人，所以正常兒童的腦灌注壓也可能低于50mmHg，實際上，未成熟的腦組織比成人的腦組織更能忍受缺氧和低氧。 有研究顯示，兒童腦損傷后，腦水腫比成人少，腦水腫消除速度快可能與兒童時期血腦屏障的作用有關(guān)。 10、孩子全身血容量少，容易出現(xiàn)出血性或低血容量性休克。 全身多發(fā)傷，特

6、別是并發(fā)腹腔內(nèi)臟器官出血、骨折時應(yīng)特別注意。 幼兒合并全身多發(fā)傷時，早期病情可能隱藏，病情進展迅速，往往在短時間內(nèi)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定而死亡。 兒童創(chuàng)傷的診療不單純是“頭痛醫(yī)生”，還需要整體觀念。 11、兒童腦損傷的常見類型頭皮損傷：兒童頭皮比溥血管豐富，輕度外傷可引起廣泛血腫。 兒童帽狀腱膜下組織松散，血腫容易擴散到頭皮整體，全身血容量少，容易發(fā)生休克，且具有隱秘性。 兒童骨膜和顱骨容易分離，容易出現(xiàn)骨膜下血腫，容易發(fā)生鈣化，引起頭部畸形。 12、顱骨骨折：顱骨骨折部是能量散失的地方，骨折的特征與打擊力、顱骨形狀和厚度、顱骨縫合有關(guān)。 很多兒童顱骨骨折不需要手術(shù)治療，顱骨骨折的診斷的重要性是確定患

7、兒有潛在腦損傷風(fēng)險，顱骨骨折患者的顱內(nèi)血腫發(fā)生率是無骨折患者的100倍。 因此，CT檢查提示顱骨骨折時，即使意識清醒，也要強烈建議住院。 13、線性骨折是兒童顱骨骨折中最常見的類型，約占2/3以上。 頂骨最常見，骨折附近可能伴有帽子狀腱膜下血腫和骨膜下血腫。 凹陷骨折約占顱骨骨折的四分之一，多顯示青枝骨折，即像“乒乓球”一樣的外觀。 這種骨折很少并發(fā)硬膜外、硬膜下血腫或硬膜裂。 14、新生兒“乒乓球”骨折具有明顯的重建性，保守治療優(yōu)先。 年長兒童凹陷性骨折不易整形，當(dāng)凹陷深度大于顱骨厚度時有手術(shù)特征。 修復(fù)凹陷骨片可以減輕對發(fā)育腦組織的壓迫作用，減少局部腦組織癲癇性病灶的發(fā)生，但目前臨床上尚未

8、得到支持，對改善凹陷性骨折手術(shù)后神經(jīng)功能也存在爭議。 當(dāng)然，凹陷性骨折的絕對手術(shù)特征是額部骨折影響美容，伴有硬膜裂斷征兆，開放傷口，出現(xiàn)顱內(nèi)血腫等。 兒童顱底骨折的發(fā)生率比成人低，兒童鼻竇在6歲以后發(fā)育，因此兒童顱底骨折合并腦脊液鼻漏的情況少，并發(fā)腦膜炎的概率也低。 15、增長型顱骨骨折是兒童顱骨骨折的特殊類型，在臨床上很少見。 生長型顱骨骨折通常發(fā)生于幼兒，多在1歲以內(nèi)，最常見的部位是頭頂骨。 外傷后幾周至幾年內(nèi)可能發(fā)生，與一般線性骨折相比，偏癱、癲癇等神經(jīng)功能障礙的發(fā)生率較高。 16、成長性骨折的特點是骨折縫合至少2-8mm，骨緣不規(guī)則，伴有硬膜缺損，缺損范圍比骨缺損大，伴有下方腦組織的骨

9、性化和膠質(zhì)化，伴有硬膜下軟膜蛛網(wǎng)膜間的粘連，一部分伴有局部腦軟化巢、軟膜囊胞、腦貫通崎形等。生長性骨折需要積極的手術(shù)干預(yù)，手術(shù)目的是修復(fù)硬膜和顱骨缺損，硬膜緣和膠質(zhì)組織的粘連和瘢痕要游離，但局部囊腫不處理。 17、腦挫傷和腦內(nèi)血腫：由于兒童顱底骨結(jié)構(gòu)較平坦，腦組織在顱腔內(nèi)活動幅度小，沖擊性腦挫傷和腦實質(zhì)內(nèi)血腫的發(fā)生率比成人低，年齡越小越顯著。 兒童腦損傷后腦水腫發(fā)生快，發(fā)展快，病情容易迅速惡化，早期容易出現(xiàn)腦疝。 腦損傷后，意識障礙癥狀快、進展快、程度深、時間長。 另外，兒童腦損傷后癲癇的發(fā)生率高于成人，部分損傷后，癲癇出現(xiàn)于損傷后1年以上。 18、目前對兒童腦挫傷和腦內(nèi)血腫處理的結(jié)論性文獻很

10、少，出現(xiàn)昏迷和局部神經(jīng)功能障礙，伴有明顯占位效果和中線結(jié)構(gòu)位移的患兒應(yīng)緊急實施開顱血腫清除手術(shù)。 對無意識障礙、小腦挫傷致腦實質(zhì)內(nèi)血腫、占據(jù)效果不明顯者，可以實施保守治療，但應(yīng)強調(diào)監(jiān)護條件下的嚴(yán)格、動態(tài)觀察。 19、硬膜外血腫及硬膜下血腫：兒童顱骨質(zhì)軟，腦膜炎中動脈溝比較平坦，狹窄，質(zhì)軟的顱骨撕裂血管不易引起外傷，引起大量硬膜外血腫。 嬰幼兒硬膜外血腫的出血源多為靜脈系統(tǒng)，少數(shù)為顳淺動脈出血，隨著年齡的增加，硬膜外血腫的出血源有與成人硬膜外血腫相似的傾向。 兒童硬膜外血腫發(fā)生在顱內(nèi)任何部位，仍然以顳頂部最多，大部分與顱骨骨折線密切相關(guān)。 兒童后顱窩硬膜外血腫比成人常見，全硬膜外血腫中的比率高于

11、成人。 20、因患兒顱內(nèi)容的變化很大，對于可以手術(shù)治療的硬膜外血腫量還沒有定論。 一般來說，硬膜外血腫確定后通常需要手術(shù)去除，但與成人腦外傷治療指南的規(guī)定不同，兒童硬膜外血腫的手術(shù)指標(biāo)可以適當(dāng)緩和，出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和神經(jīng)功能障礙的征兆，或出現(xiàn)某些神經(jīng)系統(tǒng)障礙和病情加重時，改變保守的治療策略，用開顱手術(shù)去除血腫一般來說，治療兒童硬膜外血腫效果很好。 21、兒童急性硬膜下血腫的發(fā)生率低于成人，隨著年齡的增長，其發(fā)生率也接近成人。 與成人患者的好發(fā)單側(cè)硬膜下血腫不同，嬰幼兒兩側(cè)慢性硬膜下血腫的比例較高。 兒童急性硬膜下血腫的手術(shù)特點：如果昏迷、意識惡化、瞳孔異常、神經(jīng)功能障礙惡化或CT中線位移5m

12、m，基底池消失、占據(jù)效果顯著，應(yīng)進行急救手術(shù)。22、兒童急性硬膜下血腫，特別是伴有重癥腦腫脹者，術(shù)中切開硬膜容易出現(xiàn)致命的急性腦膨出，因此應(yīng)比成人強調(diào)硬膜多、秩序、狹窄范圍、漸進的硬膜切開，同時進行硬膜減張關(guān)閉。 23、由于兒童顱骨的靈活性和擴張性，與成人相比，兒童開顱手術(shù)的主要目的是清除血腫和挫傷壞死腦組織為主，實施骨瓣減壓術(shù)式比較少見，尤其是兒童。 對于嬰幼兒未凝固或未液化的硬膜下血腫，也有學(xué)者認(rèn)為，一部分可以用未閉合的前囊或分離的冠狀縫合反復(fù)穿刺提取，也能達到治療目的。24、兒童創(chuàng)傷性腦梗塞：兒童創(chuàng)傷性腦梗塞的發(fā)生率比成人高，其發(fā)生機制目前沒有統(tǒng)一的定論，可能與腦微循環(huán)障礙、腦血管痙攣、

13、創(chuàng)傷后血管損傷、顱內(nèi)高壓等多種因素有關(guān)。 兒童顱內(nèi)血管內(nèi)膜發(fā)育不完全，外傷容易引起血管內(nèi)膜損傷脫落，隨后形成血栓，同時由于植物神經(jīng)功能不健全，血管的自我調(diào)節(jié)能力弱，容易引起傷后血管痙攣閉塞，導(dǎo)致大面積腦梗塞。兒童頸部肌肉力弱，支持保護作用差，外傷時容易引起頸部血管壁和血管內(nèi)膜損傷，繼發(fā)血栓形成。 大的顱內(nèi)血腫、挫傷、腦水腫、相當(dāng)內(nèi)高壓等直接壓迫血管，形成腦組織梗死的病理生理惡性循環(huán)。 小兒腦血管細，特別是豆紋動脈、穿支動脈細，行長和迂曲，對創(chuàng)傷后血流動力學(xué)變化敏感，容易患腦缺血和腦梗塞。 兒童腦血管對創(chuàng)傷后蛛網(wǎng)膜下腔出血敏感，容易繼發(fā)腦血管痙攣，是創(chuàng)傷后腦梗塞容易發(fā)生的因素。25、兒童外傷性腦

14、梗塞多發(fā)生于中、重型腦損傷，早期癥狀無特異性，臨床上很難早期發(fā)現(xiàn)，直到腦CT出現(xiàn)低密度病灶才能被診斷。 外傷后腦梗塞出現(xiàn)的時間長度不同，主要在傷后1周以內(nèi)。 腦梗塞的發(fā)生部位多位于腦損傷嚴(yán)重的一側(cè)，發(fā)生在基底部的外傷性腦梗塞更多。 腦梗塞的一部分可能與全身多發(fā)傷密切相關(guān)，合并四肢骨折、胸腹部臟器損傷等，創(chuàng)傷性腦梗塞的發(fā)生率很高。 腦CT檢查對外傷性腦梗塞的診斷有延遲性，早期CT陰性懷疑腦梗塞的話，進行腦MRI檢查，MRI分散加權(quán)(DWI )圖像能在腦梗塞30分鐘內(nèi)診斷。 26、創(chuàng)傷性腦梗塞的治療應(yīng)先積極處理原發(fā)傷，如硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫等有手術(shù)指標(biāo)的人應(yīng)積極進行開頭手術(shù)去除血腫。

15、對中線移位明顯，難治性顱內(nèi)高壓的大面積腦梗塞患兒，可以進行骨瓣減壓。 但是，大部分兒童創(chuàng)傷性腦梗死的治療仍然保守，包括呼吸系統(tǒng)通暢，預(yù)防低氧血癥，補液治療維持腦灌注，鈣離子拮抗劑、少量激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等。 早期高壓氧治療和康復(fù)有利于神經(jīng)功能障礙的恢復(fù)。 兒童腦組織髓鞘發(fā)育不成熟，神經(jīng)可塑性強，側(cè)支循環(huán)也比較容易確立，因此兒童外傷性腦梗塞早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、積極治療，其預(yù)后比成人好。 27、兒童虐待性腦損傷：兒童虐待是導(dǎo)致嬰幼兒腦損傷和死亡的重要原因，在國外僅次于汽車，在兒童損傷致死的原因中排名第二。 雖然國內(nèi)普遍缺乏對這種腦損傷的認(rèn)識，但隨著社會、家庭的發(fā)展多樣性，兒童虐待性腦損傷越來越多，同

16、時與社會、法律問題有關(guān)，在臨床實踐中非常棘手。 虐待性腦損傷(abusiveheadtrauma，AHT )是與虐待兒童(毆打、動搖、跌倒等)相關(guān)的腦損傷，以前是嬰兒動搖綜合癥(shakenbaby進syndrome )、非意外的腦損傷(non-accidentitytraumaticbr 28、據(jù)國外統(tǒng)計，虐待性腦損傷一般發(fā)生在3歲以內(nèi)，且以1歲以下兒童最常見。 受到傷害的人的概率，按父親、母親的男朋友、保育員、母親的順序減少。 在我國，虐待性腦損傷的研究和報道很少。 大多數(shù)兒童虐待性腦損傷的臨床癥狀不典型、輕度，通常容易忽略到醫(yī)院就診，而隱性腦損傷可引起患兒的精神、智力發(fā)育遲緩等晚期癥狀。

17、 29、兒童虐待性腦損傷的致傷機制有很大的爭論，目前認(rèn)為其主要損傷因素是腦組織和腦血管的角減速傷。 嬰兒頭/體部比例大，脖子肌肉缺乏充分的保護力，超出普通護理行為的劇烈搖晃會發(fā)生反復(fù)角的減速傷，同時嬰幼兒髓鞘發(fā)育不完全，神經(jīng)軸突小，因反復(fù)角的減速作用容易發(fā)生分散性軸索損傷。 由于這種損傷的特殊性，很難得到可靠、真實的病史，通常沒有明顯的外傷史，或只有較低的跌落史(一般不到90cm )。 30、家族間病史陳述前后矛盾和變化較大，病史和臨床表現(xiàn)不一致時，應(yīng)懷疑有虐待的可能性。虐待性腦損傷的典型癥狀有急性硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下血、視網(wǎng)膜出血、長骨骨髁端骨膜新骨形成等，但多數(shù)患兒的臨床表現(xiàn)非特異，如少吃飯、哭泣、倦怠感、癲癇發(fā)作、重癥時出現(xiàn)意識變化、呼吸停止等。 由于嬰幼兒沒有表現(xiàn)能力，父母和看護人沒有充分認(rèn)識到故意隱瞞病史或造成損害的行為，因此虐待性腦損傷容易被誤診、持續(xù)、多次損傷和病情發(fā)展。 31、虐待性腦損傷的重點在于診斷和預(yù)防，其治療和處理原則與一般腦損傷相同。 加強父母和看護人的宣傳教育是減少兒童虐待性腦損傷的主要方法。 由于對這種損傷認(rèn)識不足，臨床上可能存在很多漏診病例，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)識和重視這種疾病。 同時，這種損傷也涉及到兒童權(quán)益保護的社會和法律問題，有可能成為醫(yī)療糾紛