1、白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)手術(shù)基礎(chǔ),完善的白內(nèi)障術(shù)前五項(xiàng)檢查評(píng)估患者全身情況裂隙燈檢查（瞼板腺、結(jié)膜、角膜）散瞳檢查（懸韌帶，晶體分級(jí)，眼底檢查）眼底照相、OCT術(shù)前眼藥水的使用督促患者完善術(shù)前準(zhǔn)備，為手術(shù)打好基礎(chǔ),術(shù)前注意事項(xiàng),晶狀體簡(jiǎn)單解剖：晶體由纖細(xì)而堅(jiān)韌的懸韌帶懸吊于睫狀體間,大?。壕w一生持續(xù)生長(zhǎng)出生：6.4mm*3.5mm，90mg成人：9mm*4-5mm，255mg老年：皮質(zhì)增厚，晶體表面曲率增加,囊膜：透明，有彈性上皮細(xì)胞分泌的IV型膠原晶狀體赤道前后最厚，后極中央最薄前囊出生時(shí)比后囊厚，且持續(xù)終生生長(zhǎng),1.手術(shù)切口（主切口和側(cè)切口）,鞏膜隧道角鞏膜緣透明角膜,三種

2、切口,常用：透明角膜切口方法：現(xiàn)在現(xiàn)在透明角膜上作一板層切口，改變刀的方向和角膜平行繼續(xù)前行形成隧道，當(dāng)?shù)都馔耆M(jìn)入角膜板層即可改變方向刺向前房，并且進(jìn)入前房。切口大?。?.2mm*1.75mm,切口并發(fā)癥,切口太淺隧道松軟,易損傷,自閉困難切口太深易出血內(nèi)切口太靠后虹膜損傷,脫出內(nèi)切口太靠前內(nèi)皮損傷,脫離，角膜水腫，術(shù)后散光鈍刀切口粗糙,后彈力層撕脫,自閉差,球結(jié)膜水腫結(jié)膜囊積水影響手術(shù)操作切開(kāi)引流切口周圍白色混濁角膜基質(zhì)纖維水腫原因：隧道長(zhǎng)-液體滲入切口小-器械反復(fù)進(jìn)入鈍刀-內(nèi)切口不平整角膜水腫表麻藥的使用，術(shù)前洗眼操作不當(dāng)術(shù)中高眼壓降低瓶高,后彈力層脫離原因：鈍刀,器械反復(fù)進(jìn)出切口處理：

3、前房注水,粘彈劑，或注氣切口灼傷超聲時(shí)間長(zhǎng)，超乳頭燙傷自閉差,散光,異物感切口漏水-切口與超乳管經(jīng)不匹配，隧道短提高流量.縫合切口,2.注入粘彈劑,作用：1.維持前房，壓平前囊膜，提供安全操作空間2.保護(hù)角膜內(nèi)皮要點(diǎn)：切勿壓迫后唇！注入過(guò)程盡量朝6點(diǎn)方向推進(jìn)，把房水逐漸擠出（張力均勻），注入粘彈劑至粘彈劑從切口處溢出即可。,3.撕囊,基本要素清晰度（調(diào)整看到紅光反射，借助染色劑，調(diào)整放大倍率）撕囊大?。?-6mm）撕囊方法：居中連續(xù)環(huán)行撕囊術(shù)（CCC）居中的（Central）連續(xù)的（Continuous)環(huán)形的(Curvilinear)前囊“L”形切口,與前囊撕開(kāi)方向約呈90角扯動(dòng),第一是要看

4、見(jiàn)囊膜第二才是把囊膜撕下來(lái),解剖:赤道部及其前后2mm表面的囊膜是懸韌帶附著處，前囊膜中央約6-6.5mm直徑為完全無(wú)韌帶區(qū)域。,CCC大小的考慮因素：1.限制碎塊進(jìn)入前房2.減少后發(fā)障發(fā)生（稍微小于IOL光學(xué)部）3.方便操作（越小越難操作）4.可以代替后囊做IOL支撐（嚴(yán)重后囊穿破）,撕囊:大小適宜、連續(xù)性過(guò)大：囊膜退縮(retraction)，造成后囊膜皺折，IOL偏位等過(guò)?。耗夷な湛s(contraction)，IOL偏位，眩光（尤其在夜間干擾視力），屈光不正，像差改變，囊袋阻滯撕囊不完整：后囊破裂的高危因素囊袋撕裂的最主要原因：淺前房,水分離(Hydrodissection):前囊與皮質(zhì)

5、之間,先水分離、后水分層,1.將注水針頭深入前房撕囊邊緣的下方和囊膜赤道部皮質(zhì)之間2.持續(xù)緩慢注入灌注液。在晶體后方形成一個(gè)波浪，推開(kāi)皮質(zhì)和囊膜3.注水針頭順勢(shì)旋轉(zhuǎn)晶體核意義：晶狀體核自由旋轉(zhuǎn)，方便分離吸除晶狀體核、皮質(zhì)，防止后囊破裂,水分層(Hydrodelineation):核與核周皮質(zhì)之間（金色環(huán)）,注水針頭自前皮質(zhì)深插入核塊，在致密的內(nèi)層核表面滑動(dòng)，注入液體，使得液體在壓力作用下內(nèi)層核和中間表層核之間自然斷裂而彌散。意義：減少超乳吸除核體積，超乳探頭不用過(guò)分趨向周邊，表層核殼起保護(hù)墊作用，支撐囊袋，避免囊袋前移,晶狀體劈核和超聲乳化吸出：工作原理：利用震蕩能量，通過(guò)細(xì)小的超聲針頭把晶狀

6、體組織撞碎成乳糜狀，通過(guò)超聲針頭的抽吸系統(tǒng)排出眼外。超聲乳化儀組成：1.超聲系統(tǒng)2.注吸系統(tǒng)3.電凝4.玻璃體切除系統(tǒng)5.控制系統(tǒng),錯(cuò)誤：械上抬、下壓或左右移動(dòng)會(huì)造成前房塌陷,正確：器械以F為支點(diǎn)上下左右傾斜,灌注（cm水柱）：高懸輸液瓶使灌注液因?yàn)橹亓ψ饔卯a(chǎn)生的壓力,真空壓力(mmHg)：將晶狀體碎片吸在超乳頭的壓力總量,抽吸率(cc/min)：晶狀體碎片和液體到達(dá)超乳頭的速度,超聲能量(%)：乳化核時(shí)施加于晶狀體核超聲能量的總和,灌注（cm水柱）：高懸輸液瓶使灌注液因?yàn)橹亓ψ饔卯a(chǎn)生的壓力抽吸率(cc/min)：決定了：1.晶狀體碎片和液體到達(dá)超乳頭的速度（跟隨性）2.負(fù)壓上升的時(shí)間真空壓力

7、(mmHg)：將晶狀體碎片吸在超乳頭的壓力總量超聲能量(%)：乳化核時(shí)施加于晶狀體核超聲能量的總和,液流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)：,超聲乳化手術(shù)四大手術(shù)參數(shù)：,什么情況下增加瓶高？前房淺使用高負(fù)壓時(shí)由于堵塞解除后的浪涌導(dǎo)致前房塌陷,什么情況下降低瓶高？近視和玻切術(shù)后病人虹膜懸韌帶松弛視神經(jīng)乳頭受損高度近視患者合并青光眼,液流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)：,流體動(dòng)力學(xué)方面一個(gè)重要的概念是,灌注流量必須超過(guò)流出量。所以，開(kāi)始時(shí)不妨將瓶高設(shè)置的高一些，保證一定的液流，隨后根據(jù)液流所造成的虹膜晶狀體隔后移變化，再逐漸調(diào)低瓶高。,超乳針未堵的情況下，流速達(dá)到最大，但是負(fù)壓很低遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于所設(shè)置的最大值。對(duì)于蠕動(dòng)泵而言，僅在超乳針被堵的情況

8、下才有負(fù)壓產(chǎn)生。負(fù)壓越高，握持力越大。所謂握持力，是指機(jī)械性劈核時(shí)固定白內(nèi)障核塊力量的大小。負(fù)壓決定了超乳針“抓住”核塊，即握持力的大小。,浪涌：高負(fù)壓下的管道塌陷最常見(jiàn)于超乳針堵塞時(shí),一旦堵塞解除,管道反彈,浪涌即出現(xiàn)。此即堵塞解除后浪涌,這也是白內(nèi)障手術(shù)中后囊膜破裂的主要原因之一。,控制系統(tǒng)：,當(dāng)踩于2檔(負(fù)壓吸除)時(shí),即在1檔灌注功能的基礎(chǔ)上新增負(fù)壓吸除功能。同樣地,一旦腳踏踩于3檔(超聲能量)時(shí),同時(shí)提供的還包括1檔(灌注)和2檔(負(fù)壓吸除)功能。,1檔：所謂超乳儀的灌注功能,是指在術(shù)中向眼內(nèi)提供液流灌注。踩腳踏于1檔時(shí),即打開(kāi)灌注。灌注并非線性控制灌注要么是全開(kāi),要么是全關(guān)。灌注瓶的

9、高度決定了術(shù)中的相對(duì)灌注壓和流速的大小。為了保證術(shù)中眼內(nèi)充盈,需要確保灌注流速大于流出流速。,2檔：控制著眼內(nèi)液流流出速度和負(fù)壓大小。負(fù)壓和流速是線性控制的,2檔初始位置的負(fù)壓和流速最低,2檔最低位置時(shí)的負(fù)壓和流速最大。有些類似于汽車的油門(mén)腳踏,腳踏踩得越低,油門(mén)開(kāi)得越大。,3檔：腳踏最低位為3檔,控制乳化白內(nèi)障的超聲能量。超聲能量采用的是線性控制方式,如果是較致密的白內(nèi)障,就需要更多下踩腳踏,釋放更多能量。在接觸晶狀體核塊的時(shí)候才踩下3檔釋放能量，這樣能使能量用之有效，術(shù)后角膜水腫才能減輕。,彈性法、分割劈裂法、乳化-劈裂技術(shù)、攔截劈裂技術(shù)、攔截劈裂-填入技術(shù)、削梨法順晶狀體纖維囊袋內(nèi)游離劈

10、核左手的重要性：劈核、分核、旋核、鉤核、推核、喂核、頂囊膜、壓后囊，雙手動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，左手右手地位一樣重要。,乳化核的一些基本方法：各有特點(diǎn)，自成風(fēng)格,分而治之：一種簡(jiǎn)單有效的技巧就是分而治之：先用超乳頭在核上刻槽，然后用輔助鉤將核劈開(kāi)，使核更容易被吸出。,可以先清除表面的皮質(zhì)，開(kāi)始刻槽時(shí)要盡量靠近切口下區(qū)域，以達(dá)到最長(zhǎng)的刻槽長(zhǎng)度。核的平均中央深度約為4mm，周邊較淺?？滩鄣纳疃葢?yīng)當(dāng)至少為核深度的一半，以便于劈核。用超乳頭和輔助鉤將核旋轉(zhuǎn)90度，再刻一條新槽，完成后，兩條刻槽會(huì)形成+字形將核分成四份。將器械放到槽的深處，然后把核劈開(kāi)。這樣核就會(huì)完全分成獨(dú)立的小塊。用超乳頭的負(fù)壓將核碎片吸出囊袋

11、外，到虹膜平面。這是最理想的操作位置，距離角膜內(nèi)皮和囊袋都足夠遠(yuǎn)。持續(xù)將核塊吸到虹膜平面并吸出。,快速劈核技術(shù)：,超乳頭埋入晶體核中（錨定），劈核器從前囊口下伸向晶狀體赤道部，自晶體赤道部邊緣將劈核鉤帶向超乳頭。正是通過(guò)劈核鉤與超乳頭同時(shí)相向移動(dòng)的動(dòng)作來(lái)完成劈核。核被劈開(kāi)后，反向拉開(kāi)兩個(gè)器械將兩塊核碎塊完全分開(kāi)。,優(yōu)點(diǎn)：晶體核可在幾分鐘內(nèi)被劈成小塊，缺點(diǎn)：需要極大的超聲能量刻槽及劈核,操作難點(diǎn)和要點(diǎn)：錨定！在設(shè)定的高負(fù)壓下，利用超聲能量(腳踏3檔)將超乳頭埋入晶體核中，一旦超乳頭被完全堵塞后，松開(kāi)腳踏開(kāi)關(guān)至2檔，這樣將晶體核在高負(fù)壓下固定住。然后晶狀體被很好地固定住，接下來(lái)就準(zhǔn)備進(jìn)行劈核。,安

12、全區(qū)和禁飛區(qū)：,“安全區(qū)”：虹膜平面上下，撕囊范圍，而劈核輔助鉤可以在前方和囊袋空間內(nèi)自由活動(dòng)“禁飛區(qū)”：接近角膜內(nèi)皮、后囊和撕囊口前囊下,1.1/2劈核時(shí)，雙手用力不平衡，不對(duì)稱而過(guò)度推拉囊袋而引起破囊2.硬核在1/2，1/4劈核時(shí)，劈核鉤容易鉤拉到囊袋赤道部，沒(méi)有皮質(zhì)保護(hù)3.硬核的核塊在翻轉(zhuǎn)時(shí)，已經(jīng)劈裂的尖端可能刺破后后囊4.剩下1/4核塊的時(shí)候，已經(jīng)沒(méi)有軟殼的阻擋，后囊膜會(huì)在壓力增高或者患者咳嗽導(dǎo)致壓力變化形成浪涌而破裂，這時(shí)可以用劈核鉤壓住后囊膜，抵制浪涌。,了解危險(xiǎn)時(shí)刻,晶狀體軟殼和皮質(zhì)的去除：,去除軟殼皮質(zhì)時(shí)，注吸手柄在撕囊口的邊緣下方，靠近晶體赤道部從囊內(nèi)吸住皮質(zhì)。高效吸出軟殼皮

13、質(zhì)的關(guān)鍵是沿圓周移動(dòng)，首先至少應(yīng)當(dāng)用圓周移動(dòng)的方法吸住幾個(gè)時(shí)鐘方位的皮質(zhì)，然后將手柄沿半徑向中心帶動(dòng)。目的是吸出幾大塊皮質(zhì)而不是拉成很多皮質(zhì)小條。這樣使軟殼皮質(zhì)吸出更安全高效，更不易在囊袋上殘留晶體皮質(zhì)。作者首選的技巧是從三點(diǎn)或任一時(shí)鐘方位開(kāi)始用圓周技巧清除皮質(zhì)。吸到切口下皮質(zhì)時(shí)，將注吸手柄開(kāi)口向下朝向囊袋。注吸手柄開(kāi)口吸住皮質(zhì)后，將手柄移到中間，開(kāi)口轉(zhuǎn)向上將其全部清除。如果在吸皮質(zhì)過(guò)程中不經(jīng)意吸住后囊，千萬(wàn)注意要停住并放開(kāi)。腳踏有一個(gè)“反流”檔位，在此檔上負(fù)壓停止，液體泵反向運(yùn)動(dòng)并放開(kāi)任何吸住的物質(zhì)。此檔位特別用于逆轉(zhuǎn)注吸流，并放開(kāi)不經(jīng)意間吸住的后囊或虹膜等組織。如果后囊出現(xiàn)蜘蛛樣皺折，原因

14、很可能是吸住后囊，此時(shí)應(yīng)立即回到腳踏一檔撤掉負(fù)壓，如果還不行趕快踩到反流檔。,人工晶狀體的植入,當(dāng)后囊清潔清晰后，應(yīng)用粘彈劑，完全充滿囊袋內(nèi)，希望眼內(nèi)穩(wěn)定，準(zhǔn)備接受新的晶狀體植入。將前袢放入囊袋內(nèi)，跟著是光學(xué)部，最后是后袢放入囊內(nèi)。注意人工晶狀體由正反面，不要放反。當(dāng)人工晶狀體完全放入囊袋后，可以用輔助鉤輕輕旋轉(zhuǎn)到良好的位置。某些情況下，例如后囊不安全時(shí)，可將人工晶狀體放置于睫狀溝位置，即虹膜后與前囊之間的空間。通常撕囊口直徑為5.0mm，6.0mm的光學(xué)部360度范圍可被前囊邊緣固定，保證人工晶狀體長(zhǎng)期穩(wěn)定位置。,我們常用的晶體簡(jiǎn)單介紹：,球面像差（球差）：本質(zhì)就是屈光系統(tǒng)中心部與周邊的屈光力不同。下列情況下，球面人工晶體也能夠提供優(yōu)良的視覺(jué)質(zhì)量瞳孔直徑小（亮適應(yīng)情況）光學(xué)部良好地對(duì)準(zhǔn)視軸。球面晶體：由于存在球差，在暗視力下，瞳孔擴(kuò)大容易影響成像質(zhì)量非球面晶體：因消除像差，改善了圖像質(zhì)量。特別是暗視力下,AdaptAO晶狀體,CTASPHINA603P:,CTASPHINA603P（預(yù)裝式）“雙非”晶體：非恒定像差非球面晶體,作用：有效抵消角膜正像差（+SA）保留的球差可提高景深提高成像質(zhì)量，改善對(duì)比敏感度降低對(duì)偏中心和傾斜的敏感度防止產(chǎn)生新的高階像差適合各種角膜形狀的患者,切口封閉和術(shù)后包扎：,用BBS液體水封閉角膜切口，術(shù)后典必殊眼膏和無(wú)菌紗布包扎，眼盾固定，防止碰撞術(shù)眼。