1、2006年歐洲心臟協(xié)會(huì)穩(wěn)定型心絞痛診斷和治療指南今年，歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)發(fā)布了新版穩(wěn)定型心絞痛治療指南，旨在幫助醫(yī)生為特定患者選擇最佳治療方案，同時(shí)考慮治療方法對(duì)預(yù)后的影響以及特定治療方法的風(fēng)險(xiǎn)/收益比。該指南不僅對(duì)歐洲國(guó)家穩(wěn)定型心絞痛的治療有指導(dǎo)作用，對(duì)包括中國(guó)在內(nèi)的歐洲以外的國(guó)家和地區(qū)的心絞痛臨床實(shí)踐也有非常重要的參考意義。本文僅對(duì)其主要內(nèi)容做一個(gè)簡(jiǎn)要介紹，以饗讀者。一.定義和病理生理學(xué)典型的穩(wěn)定型心絞痛的臨床表現(xiàn)是胸部、下頜、肩背部或上臂不適，這通常是由分娩或情緒壓力引起的。休息或硝酸甘油可以緩解它。最常見的原因是動(dòng)脈粥樣硬化引起的冠狀動(dòng)脈狹窄。穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生閾值每天或甚至在同一

2、天是不同的，并且癥狀的可變性取決于血管收縮(動(dòng)態(tài)狹窄)的程度和/或關(guān)鍵狹窄部位的遠(yuǎn)端血管狀況。穩(wěn)定型心絞痛患者有患急性冠狀動(dòng)脈綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，如不穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死。二。流行病學(xué)心絞痛的診斷主要基于病史，因此在一定程度上是主觀的，因此很難評(píng)估不同研究中患病率和發(fā)病率的差異。一項(xiàng)歐洲研究發(fā)現(xiàn)，45-54歲女性的心絞痛患病率為0.1%-1%，而65-74歲女性的患病率飆升至10%-15%。同一年齡組男性患病率分別為2%5%和10%20%。根據(jù)這一估計(jì)，在大多數(shù)歐洲國(guó)家，每百萬人中約有20，000至40，000名心絞痛患者。在西方40歲以上人群中，無并發(fā)癥的心絞

3、痛年發(fā)病率約為0.5%，但存在地區(qū)差異。疾病進(jìn)展和急性事件的發(fā)生不一定與冠狀動(dòng)脈造影顯示的病變狹窄程度相關(guān)。三、診斷和臨床評(píng)價(jià)1.診斷2006年指南強(qiáng)調(diào)典型胸痛符合以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：典型性質(zhì)和持續(xù)時(shí)間的胸骨后不適、身體和/或情緒負(fù)荷的刺激、休息和/或硝酸鹽的緩解。如果只滿足兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，就會(huì)出現(xiàn)非典型胸痛。所有疑似穩(wěn)定型心絞痛的病例都需要進(jìn)行快速和適當(dāng)?shù)男呐K檢查，以獲得正確的診斷和預(yù)后評(píng)估。醫(yī)生應(yīng)首先進(jìn)行非侵入性檢查，包括運(yùn)動(dòng)心電圖、壓力超聲心動(dòng)圖或心肌灌注掃描。這些測(cè)試可以評(píng)估具有輕度或中度癥狀的患者的狀況，并有助于風(fēng)險(xiǎn)分層。評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)考慮血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)性、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷、臨床癥狀和心電圖ST段改

4、變。如果運(yùn)動(dòng)心電圖結(jié)果無法評(píng)估或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無法確認(rèn)，則需要進(jìn)行其他檢查。心肌灌注成像和負(fù)荷超聲心動(dòng)圖在顯示心肌缺血程度和缺血部位方面具有特殊價(jià)值。超聲心動(dòng)圖和磁共振成像有助于評(píng)價(jià)心室功能。在侵入性檢查中，冠狀動(dòng)脈造影可以確定是否有冠狀動(dòng)脈狹窄。其目的是確定診斷、確定治療方向和評(píng)估預(yù)后。隨著診療技術(shù)的不斷提高，冠狀動(dòng)脈造影引起的嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.1%0.2%。2.臨床評(píng)估根據(jù)病史、體檢、無創(chuàng)檢查等檢查的結(jié)果，可以綜合判斷患者的臨床預(yù)后，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，從而指導(dǎo)未來的治療。指南根據(jù)臨床、壓力測(cè)試、心室功能和冠狀動(dòng)脈解剖分別介紹了患者的危險(xiǎn)因素分層。風(fēng)險(xiǎn)因素分層在2006年ESC指南推薦的危險(xiǎn)因

5、素分層方法中，使用杜克踏車評(píng)分的危險(xiǎn)因素分層方法在中國(guó)尚未廣泛使用。該方法簡(jiǎn)單實(shí)用，值得中國(guó)醫(yī)生采用并在臨床實(shí)踐中檢驗(yàn)。跑步機(jī)鍛煉分?jǐn)?shù)可以通過鍛煉時(shí)間、ST段下降心絞痛指數(shù)的定義是：無心絞痛：0；心絞痛：1分；心絞痛停止負(fù)荷試驗(yàn)：2分。根據(jù)積分評(píng)估患者危險(xiǎn)因素水平的方法如下圖所示：此外，指南明確規(guī)定了昂貴設(shè)備和高成本的成像負(fù)荷檢查。在目前醫(yī)療費(fèi)用高和許多普通人看不起疾病的情況下，這一限制具有重要意義。該指南指出，使用超聲應(yīng)力成像或心肌灌注應(yīng)力成像進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層僅限于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者。藥物負(fù)荷成像也僅限于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(第一類建議，證據(jù)等級(jí)b)的患者和由于運(yùn)動(dòng)耐量差而不能確認(rèn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果的

6、患者。四.處理2006年的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和文化權(quán)利準(zhǔn)則特別強(qiáng)調(diào)冠心病患者的風(fēng)險(xiǎn)分層，并根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)水平為患者選擇治療措施。(2)藥物治療2006年的經(jīng)濟(jì)社會(huì)委員會(huì)指南在藥物治療的推薦方面也有特色和新的想法。在改善預(yù)后和緩解癥狀方面，建議采取藥物治療措施。1.改善預(yù)后的藥物治療建議第一類建議強(qiáng)調(diào)：抗栓塞治療：所有無禁忌癥(活動(dòng)性消化道出血、阿司匹林過敏或阿司匹林不耐受史)的患者每天服用75毫克阿司匹林一次(一級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)A)。如果不能耐受，可以用氯吡格雷代替。降脂治療：所有冠心病患者都應(yīng)使用他汀類藥物。該指南建議膽固醇控制目標(biāo)為4.5毫摩爾/升(175毫克/分升)和LDL-C 2.5毫摩爾/升

7、(96毫克/分升)，類似于美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)三磷酸腺苷三中的目標(biāo)。對(duì)于伴有其他ACEI適應(yīng)癥的穩(wěn)定型冠心病患者，如高血壓、心力衰竭、左室功能不全、既往心肌梗死伴左室功能不全或糖尿病患者，應(yīng)使用ACEI。其推薦等級(jí)為一級(jí)推薦，證據(jù)等級(jí)為一級(jí)。應(yīng)使用經(jīng)大規(guī)模臨床研究確認(rèn)的ACEI制劑和劑量。歐羅巴研究已經(jīng)證明了8毫克/天阿斯巴甜對(duì)穩(wěn)定型冠心病患者的預(yù)后治療效果。與2002年的ACC/AHA 慢性穩(wěn)定性心絞痛治療指南相比，ACEI的適應(yīng)癥增加了心力衰竭和高血壓。ACEI被推薦為所有心絞痛和已確診冠心病患者的IIa，證據(jù)水平為B。主要依據(jù)是，在EUROPA研究中，培哚普利對(duì)具有不同高危、中危和

8、低危危險(xiǎn)因素水平的慢性穩(wěn)定型心絞痛患者具有心血管保護(hù)作用，但這僅適用于培哚普利，因?yàn)樵赑EACE研究中，低?；颊叩男难鼙Ｗo(hù)作用不明顯。當(dāng)ACEI無效或不寬容時(shí)，ARB:被用作替代品。ARB可用于伴有高血壓、心力衰竭或糖尿病性腎功能不全的穩(wěn)定型心絞痛患者。對(duì)于仍保留左心室功能且無糖尿病的患者，ARB無應(yīng)用指征。2.該指南推薦了一些緩解癥狀的新藥。該指南特別提到了兩種能有效緩解心絞痛癥狀的新藥：竇房結(jié)抑制劑伊伐布雷定它是法國(guó)施韋格公司的原始研究藥物，也是目前唯一的高選擇性離子通道抑制劑。伊伐布雷定可通過阻斷竇房結(jié)起搏電流If通道來降低心率并發(fā)揮抗心絞痛作用。這種藥物已被EMEA批準(zhǔn)。從作用機(jī)理來

9、看，這種藥物應(yīng)該非常適合新診斷的患者。對(duì)受體阻滯劑不耐受、無效或禁忌的患者；受體阻滯劑和鈣拮抗劑無法控制的患者和伴有房室傳導(dǎo)阻滯的穩(wěn)定型心絞痛患者。該藥物對(duì)緩解心絞痛癥狀有特殊功效。目前，它還沒有在中國(guó)應(yīng)用，預(yù)計(jì)將很快進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)。代謝藥物(曲美他嗪)萬(曲美他嗪)有多年臨床經(jīng)驗(yàn)，其抗心絞痛作用已得到證實(shí)。其抗心絞痛作用不是通過降低心率和血壓來實(shí)現(xiàn)的，因此該藥物與血液動(dòng)力學(xué)藥物有根本的不同，可以與血液動(dòng)力學(xué)藥物一起使用。曲美他嗪作為一種緩解冠心病癥狀的有效藥物，在2006年的ESC 穩(wěn)定性心絞痛指南中再次得到強(qiáng)調(diào)，并推薦給醫(yī)生。因?yàn)榍浪嚎梢酝ㄟ^抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝來治療心肌缺血，

10、所以當(dāng)傳統(tǒng)治療不能耐受時(shí)，曲美他嗪可以用作補(bǔ)充或替代治療。該指南在非藥物治療中也有非常謹(jǐn)慎的觀點(diǎn)。ESC指南在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上嚴(yán)格規(guī)定了血管重建的適應(yīng)癥和禁忌癥。目前，中國(guó)醫(yī)生應(yīng)更多地參考指南，規(guī)范血運(yùn)重建的適應(yīng)癥，避免少數(shù)地區(qū)、單位和個(gè)人，將歐美指南中確認(rèn)為無效、無效甚至有害的血運(yùn)重建禁忌癥患者作為適應(yīng)癥進(jìn)行治療。治療穩(wěn)定型心絞痛的目的是改善預(yù)后，防止心肌梗死和死亡。減少或消除癥狀。前者可通過藥物和非藥物治療抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)內(nèi)皮功能，從而減少斑塊進(jìn)展，穩(wěn)定斑塊，防止血栓形成。后者是通過改善生活方式、藥物治療和血管重建來實(shí)現(xiàn)的(表1和表2)。風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估后，除了給予患者必要的藥物治療外，

11、還應(yīng)改善生活方式以糾正風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于所有冠心病患者，強(qiáng)烈建議嚴(yán)格控制糖尿病和體重，戒煙，控制血壓尤為重要。成功控制風(fēng)險(xiǎn)因素可以改變初始風(fēng)險(xiǎn)因素的水平。在藥物治療方面，阿司匹林(75毫克/天)和他汀類藥物應(yīng)在無禁忌癥和患者耐受的情況下給藥。穩(wěn)定型心絞痛患者不需要用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療。如果患者的胃腸道不能耐受阿司匹林，應(yīng)服用酸抑制劑以減少胃腸道出血，其中質(zhì)子泵抑制劑效果最好，目前不推薦使用雙嘧達(dá)莫(抗血栓作用較弱，易引起冠狀動(dòng)脈盜血)?？鼓幬?如華法林或凝血酶抑制劑)可與阿司匹林聯(lián)合使用或替代阿司匹林，通常用于某些高危人群，如心肌梗死后的患者。當(dāng)沒有獨(dú)立的適應(yīng)癥(如心房顫動(dòng))時(shí)，它不用于普

12、通穩(wěn)定型冠心病患者(圖1)。該指南建議血脂控制目標(biāo)為總膽固醇：(4.5毫摩爾/升)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.5毫摩爾/升；建議逐步調(diào)整他汀類藥物的劑量以達(dá)到上述目的。建議高?；颊呤褂酶邉┝堪⑼蟹ニ?0 mg。穩(wěn)定型心絞痛患者從血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)的抗高血壓和非抗高血壓作用中獲得的益處不容易區(qū)分?；羝蘸蜌W羅巴的研究表明，ACEI的抗高血壓作用在某種程度上與冠心病患者的最終利益相關(guān)。歐羅巴研究還表明，即使是選擇時(shí)基礎(chǔ)血壓最低的患者和治療后血壓下降最低的患者也能明顯受益。卡梅洛特研究表明，即使血壓正常，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展也與血壓下降有關(guān)。ACEI應(yīng)用于心絞痛合并高血壓、糖

13、尿病、心力衰竭、心肌梗死等患者。根據(jù)指南，應(yīng)選擇具有相應(yīng)證據(jù)和劑量的ACEI藥物。血管緊張素受體拮抗劑(ARB)藥物僅在患者不能耐受ACEI時(shí)選擇。受體阻滯劑有明顯的抗心絞痛作用，心肌梗死后使用受體阻滯劑對(duì)降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)有明顯的益處，但受體阻滯劑對(duì)穩(wěn)定型心絞痛是否有同樣的心臟保護(hù)作用尚不清楚。當(dāng)患者對(duì)受體阻滯劑不耐受時(shí)，具有降低心率作用的鈣通道阻滯劑可作為受體阻滯劑的替代療法，以改善心肌梗死后無心力衰竭患者的預(yù)后。CCB是一種有效的抗高血壓藥物。其臨床預(yù)后與其他藥物相似，但一些研究表明該藥物具有增加心力衰竭的作用。行動(dòng)研究結(jié)果證實(shí)了長(zhǎng)效硝苯地平的安全性，并且該藥物可以減少對(duì)冠狀動(dòng)脈介入治

14、療的需要。然而，與安慰劑相比，在降低死亡率和心肌梗死發(fā)生率等硬終點(diǎn)方面沒有顯著差異。亞組分析顯示，基線血壓高的患者可以受益，而基線血壓低于140/90毫微克的患者有不利趨勢(shì)。在緩解癥狀方面，可以使用短效硝酸鹽藥物來緩解急性癥狀。長(zhǎng)效硝酸鹽有抗心絞痛的作用。常用的抗心絞痛受體阻滯劑藥物和劑量分別為：美托洛爾控釋片200mg日、比索洛爾10mg日和阿替洛爾100mg/日。建設(shè)銀行的使用應(yīng)基于長(zhǎng)期效果。其抗心絞痛作用可與受體阻滯劑相協(xié)調(diào)，必要時(shí)可將二者結(jié)合。代謝藥物(曲美他嗪)通過抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代謝來治療心肌缺血。曲美他嗪的抗心絞痛作用已被證實(shí)，并可與血液動(dòng)力學(xué)藥物聯(lián)合使用。藥物聯(lián)合治療

15、的原則是根據(jù)患者的情況單獨(dú)使用：種抗心絞痛藥物，并監(jiān)測(cè)療效。在添加第二種藥物之前，應(yīng)優(yōu)化前一種藥物的劑量。只有當(dāng)兩種藥物的劑量足夠且效果不令人滿意時(shí)，才能考慮三種藥物的組合(應(yīng)考慮血管重建)。目前，血管重建治療主要有兩種方法：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)。血管重建的主要適應(yīng)癥包括冠狀動(dòng)脈造影和嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄。藥物治療失敗，癥狀無法得到令人滿意的控制。無創(chuàng)檢查顯示大量危險(xiǎn)心肌。成功的概率非常高，死亡和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是可以接受的?；颊吒矚g介入治療，并充分意識(shí)到這種治療的風(fēng)險(xiǎn)。適應(yīng)癥為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)：心絞痛CCS級(jí)，單支血管病變(A)經(jīng)藥物治療后；冠心病心絞痛藥物治療后的分類為級(jí)

16、，多血管病變，非糖尿病(A)；穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后癥狀較輕(CCS級(jí))，為單支、雙支或三支病變，但有大面積缺血(級(jí))的客觀證據(jù)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)適應(yīng)癥心絞痛伴左主干病變：例(A)；三種血管疾病，大面積缺血或心室功能障礙(A)；兩個(gè)或三個(gè)血管病變，包括左前降支附近的嚴(yán)重病變(A)；CCS、多支血管疾病(糖尿病)(癥狀治療抗體)(預(yù)后改善B)；CCS，多支血管疾病(非糖尿病)(A)；心絞痛經(jīng)藥物治療后分為CCS級(jí)，單支血管病變，包括左前降支近端嚴(yán)重病變。(一乙)；藥物治療將心絞痛分為CCS級(jí)，單支病變，不包括左前降支近端嚴(yán)重病變。(二甲乙)；心絞痛有輕度癥狀(CCS)，單、雙、三支血管病變，但有大面積缺血(b C)的客觀證據(jù)。表1改善預(yù)后的藥物治療建議一級(jí)建