1、肝癌術(shù)中術(shù)后大出血的處理與配合,1,雙管道供血：門靜脈、肝動脈肝臟的血容量相當(dāng)于人體總量的14%成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml門靜脈是肝的功能血管，占肝血供的3/4肝動脈主要供應(yīng)氧氣，占肝血供的3/4,肝臟血供特點,2,肝左靜脈位于左葉間裂內(nèi)，收集左外側(cè)葉靜脈血肝中靜脈主干位于正中裂的后半部，收集左內(nèi)側(cè)葉和右前葉的靜脈血肝右靜脈主干走于行右葉間裂內(nèi)，收集右后葉上、下段的血液肝短靜脈約3-10支，口徑細(xì)，直接匯入下腔靜脈。肝靜脈系統(tǒng)的特點是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定于肝實質(zhì)內(nèi),回流血管多,3,血管走行,4,肝癌的外科治療現(xiàn)狀,療效佳，風(fēng)險大肝功能允許，肝臟外科禁區(qū)少向精準(zhǔn)外科發(fā)展，局部

2、切除仍常用最常見致命并發(fā)癥：大出血、肝衰,5,目前尚無肝切除術(shù)中大出血統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多定義術(shù)中出血1000ml,即稱術(shù)中大出血。但有的出血速度快，在數(shù)分鐘內(nèi)出血達(dá)數(shù)百毫升，雖然總量不大，但就會造成循環(huán)不穩(wěn)定。,6,大面積肝切除創(chuàng)面出血大面積分離粗糙面出血大血管損傷或撕裂出血肝周臨近臟器的出血凝血機(jī)能障礙創(chuàng)面持續(xù)滲血巨大腫瘤破裂出血肝臟特殊解剖部位血管處理不當(dāng),術(shù)中大出血的主要原因,楊甲梅等，肝切除術(shù)中大出血的預(yù)防，中國實用外科雜志2003,23（3）：141,7,陳孝平等，肝切除術(shù)中大出血的處理及防治，中華外科雜志2003,41（3）：172,8,術(shù)中大出血的多發(fā)部位,肝短靜脈、肝靜脈為術(shù)中

3、大出血的多發(fā)部位。一般直接損傷腔靜脈少見，多系肝靜脈或肝短靜脈在根部撕裂或滑脫，血管回縮而在腔靜脈壁上形成一破口致大出血。門靜脈因管壁厚，管徑粗，且第一肝門易于控制，一般很少發(fā)生術(shù)中大出血,9,吳伯文等，肝癌切除術(shù)并發(fā)大出血的原因及處理，中國實用外科雜志2003,23（7）：407,10,出血后緊急止血方法,開胸壓迫肝后下腔靜脈縫扎止血全肝血流阻斷縫扎加紗墊、止血物、大網(wǎng)膜等填塞壓迫止血單純縫扎或(和)肝創(chuàng)面對攏縫合壓迫止血縫扎止血加氣囊止血雙套管壓迫止血,11,出血點的處理,肝短靜脈損傷出血時直視下修補，必要時辛氏鉗沿下腔靜脈縱向夾住破口下腔靜脈損傷出血時紗布壓迫止血，迅速鉗夾阻斷肝上、下下

4、腔靜脈左、中、右肝靜脈出血時連同肝組織縫扎止血，或擴(kuò)大術(shù)野，直視修補，必要時阻斷下腔肝斷面、手術(shù)分離區(qū)域出血時出血點逐一縫扎，難奏效時紗布填塞,12,預(yù)防大出血的措施,病例選擇適當(dāng)術(shù)野顯露良好肝門解剖細(xì)致止血方式合理創(chuàng)面處理妥善腹腔引流通暢,13,術(shù)前仔細(xì)評估肝功能半肝以上切除時，切除后有足夠的殘肝代償術(shù)野顯露至關(guān)重要“奔馳型”切口，充分游離肝周韌帶合適的血流阻斷方式預(yù)置全肝血流阻斷肝創(chuàng)面處理結(jié)扎牢靠，血管縫線“8字”縫合出血點,14,手術(shù)操作和方法的改進(jìn)以及各種應(yīng)急處理的果斷實施，肝切除術(shù)并發(fā)大出血的發(fā)生率已逐步降低,15,肝外科手術(shù)技術(shù)的提高,肝創(chuàng)面處理方法的改進(jìn),16,肝臟血流阻斷方法的

5、改進(jìn),周偉平等，肝切除中控制肝靜脈損傷出血的肝靜脈阻斷技術(shù)，國際外科學(xué)雜志，2010,37（3）：212,17,劉景豐等，肝血流阻斷方法對肝切除術(shù)中大出血的影響，中華外科雜志，2010，（3）:177,18,肝臟結(jié)構(gòu)可視化與影像導(dǎo)航技術(shù)計算機(jī)輔助手術(shù)規(guī)劃虛擬肝切除,董家鴻等，精準(zhǔn)肝臟外科關(guān)鍵理論和技術(shù)問題的思考，中華實驗外科雜志，2011,28（10）：1617,精準(zhǔn)肝臟外科,19,陳剛等，三維數(shù)字虛擬人體肝臟系統(tǒng)的建立及其應(yīng)用，第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2009,30（22）：2103,20,王義等，肝臟CT掃描后三維重建在肝切除手術(shù)計劃中的初步應(yīng)用，中華外科雜志，2008,46（24）：1931,

6、21,術(shù)中計算機(jī)輔助導(dǎo)航技術(shù),陳孝平、裘法祖，,22,護(hù)理配合措施,23,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)積極備好手術(shù)器械及物品，除常規(guī)手術(shù)器械外，如備好吸引器，全肝血流阻斷器械，各種止血材料、血管縫線及其他常用的縫線；備好晶體液、膠體液等,術(shù)前查詢備血情況，術(shù)中根據(jù)出血情況及時通知血庫做好配血準(zhǔn)備，盡量縮短輸血時間，必要時輔助加壓輸血,24,觀察患者的血壓、脈壓差、脈搏、呼吸等生命體征的變化；觀察血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、皮膚顏色、溫濕度；引流液的顏色、量、性質(zhì)；切口敷料、滲血；尿量等情況；,盧彩霞，葉志霞等，肝癌切除術(shù)后并發(fā)大出血的護(hù)理，護(hù)士進(jìn)修雜志，2009,24（17）：1615,術(shù)后密切觀察病情變化,25,動態(tài)觀察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅血性液體，1h內(nèi)引流量大于200ml或4h內(nèi)引流量大于400ml，且觸摸引流袋有溫?zé)岣?活動性出血的觀察,26,有無脈搏細(xì)速、皮膚蒼白、全身出冷汗、原因不明的低血壓和休克征象；檢測血液、引流液血紅蛋白，腹腔液血紅蛋白值占同期抽取的血常規(guī)中血紅蛋白的一半或以上；血紅蛋白、紅細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、紅細(xì)胞比容測定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高,27,監(jiān)測中心靜脈壓（5-12cmH2O）監(jiān)測尿量(50ml/H)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D二聚體等）檢測其他重要臟器功能,28,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做好口腔、皮膚、尿管、胃管