1、不穩(wěn)定型心絞痛和非st段抬高心肌梗死治療指南解讀,冠心病,急性冠狀動脈綜合癥（acs）,慢性冠狀動脈綜合癥,不穩(wěn)定型心絞痛（ua）,急性心肌梗死（ami）,猝死性冠心病,穩(wěn)定型心絞痛,無癥狀心肌缺血,x綜合癥,缺血性心肌病,st段抬高,無st抬高（nstemi）,acs概念：急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrome,acs)是冠狀動脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴重心肌氧供需失衡，導致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。,急性冠狀動脈綜合癥,非st段抬高,st段抬高,不穩(wěn)定性心絞痛,非st段抬高的心肌梗死,非q波

2、心肌梗死,q波心肌梗死,心肌梗死,+,+,+,+,注：“+”為血清心肌標志物陽性,急性冠狀動脈綜合癥的分類和命名,acs的常見病因和誘因,1、冠狀動脈粥樣硬化；2、冠狀動脈痙攣；3、冠狀動脈炎癥；4、冠狀動脈栓塞；5、冠狀動脈血液流變學異常；6、全身血液動力學嚴重障礙等；,ua,nstemi,stemi,斑塊崩解、破裂及侵蝕,血栓形成,nsteacs非st段抬高型(nste)急性冠脈綜合征(acs),steacsst段抬高型acs,急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):血栓形成,急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):血小板的作用,斑塊破裂侵蝕,血小板聚集,血小板激活,血小板粘附,血栓堵塞,診斷,缺血性胸痛的臨床病史心

3、電圖的動態(tài)改變血清標志物濃度的動態(tài)改變冠脈造影運動平板試驗,acs診斷流程,acs樣癥狀,體檢,18導聯(lián)ecg,ctnl、t、心肌酶譜,穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病,可能acs,確診acs,復查ecg、ctnl等,（q24h）,低危uap,中高危uap、ami,門診,普通病房,心導管室,非st段抬高型acs危險度分層參數(shù),1、年齡65歲；2、3個冠心病危險因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（50%）；4、st段壓低0.1mv；5、嚴重心絞痛（24h內(nèi)2次）；6、7天內(nèi)用過阿司匹林；7、心肌酶或標志物升高（ck-mb、ctnt、l）,不穩(wěn)定型心絞痛和非st段抬高acs治療

4、,acs的治療:,1-血管再通:急癥介入治療90分/3小時,轉(zhuǎn)院問題補救性介入治療6小時溶栓失敗者溶栓治療90分/6小時2-藥物治療:1-抗凝抗血小板治療2-b受體拮抗劑3-他汀類4-arb/acei5-控制血糖6-抗缺血/抗心律失常等,非st段抬高型acs治療,1、選擇性pci2、抗血小板治療3、抗缺血治療4、他汀類5、arb/acei6、控制血糖,1、選擇性pci：高危患者（心源性休克、急性肺水腫或持續(xù)性低血壓等）宜在發(fā)病48小時內(nèi)早期pci治療；中?；颊甙閟t段壓低0.1mv、ctnt、i增高者可選擇48h內(nèi)早期pci；其余中、低危患者宜選擇擇期pci.,ua/nstemi的冠狀動脈血管

5、重建治療,ua/nstemi患者有下列情況時應盡早行冠狀動脈造影檢查（1）ua/nstemi患者伴明顯血液動力學不穩(wěn)定（2）盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復出現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；（4）心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左心室射血分數(shù)（lvef)35%;（5）做過pci（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）或cabg（搭橋治療）又再發(fā)心肌缺血者。,2、抗血小板治療,抗血小板藥物分類及作用機理,gpiib/iiia,gpiib/iiia,血小板,5-羥色胺,腎上腺素,paf,凝血酶,adp,txa2,膠原,纖維蛋白原,gpii

6、b/iiia拮抗劑,抵克力得氯吡格雷,阿司匹林,腺苷,adp,amp,前列環(huán)素,潘生丁,西洛他唑,攝取,血小板活化途徑與抗血小板藥物,1種,3種,最新指南:抗血栓治療的一級推薦,可能為acs,穩(wěn)定型心絞痛,阿司匹林阿司匹林75-150mg100-300mg,1種,診斷為acs,診斷為acs高危病人或行介入治療的病人,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg,阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg(術(shù)前300-600mg)+iib/iiia-替羅非班,4種聯(lián)合,抗血小板藥物治療,1、阿司匹林：（1）所有nsteacs患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負

7、荷劑量150mg300mg，隨后均長期治療，維持劑量為75100mg。（2）acs患者擬行cabg術(shù)前不建議停藥。（3）stemi患者無論是否接受纖溶治療，除非有禁忌證，初診時阿司匹林150mg300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，隨后長期治療，每天75150mg；,抗血小板藥物治療,2、adp受體拮抗劑：nstemi患者建議聯(lián)合使用阿司匹林和adp受體拮抗劑，維持12個月（1）氯吡格雷首劑可用300600mg的負荷量，隨后75mg，1次/天，副作用小，作用快,用于不能耐受阿司匹林的患者作為長期使用，以及植入支架術(shù)后和阿司匹林聯(lián)用。（2)新一代adp受體拮抗劑包括普拉格雷和替

8、格瑞洛，替格瑞洛是可逆性的adp受體拮抗劑，起效更快，除有嚴重心動過緩者外，可用于所有ua/nstemi的治療，首次180mg負荷量，維持劑量90mg，2次/日,抗血小板藥物治療,3、（血小板糖蛋白）gpb/a受體拮抗劑（1）中高危nsteacs患者，尤其是肌鈣蛋白升高、st段壓低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基礎(chǔ)上，加用替羅非班作為初始治療。（2）不建議stemi患者溶栓時聯(lián)合應用gpb/a受體拮抗劑，尤其是年齡大于75歲的患者。（3）gpb/a受體拮抗劑應在抗凝治療基礎(chǔ)上應用，可以選擇普通肝素或低分子肝素。（4）出血危險較高的患者慎用或禁用，應用gpb/a受體拮抗劑期間，監(jiān)測血紅蛋白

9、水平和血小板計數(shù)。,其他抗血小板治療,沒有證據(jù)支持雙嘧達膜來替代阿司匹林或adp受體拮抗劑用于acs患者的抗栓治療，或與二者聯(lián)合治療。一些小規(guī)模研究證實擇期介入術(shù)后的患者應用選擇性磷酸二酯酶抑制劑西洛他唑（cilostazol），西洛他唑與adp受體拮抗劑的療效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考慮替代治療，但沒有用于acs患者治療的證據(jù)。如患者合并外周動脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應用西洛他唑。,抗缺血治療:1-受體阻斷劑;2-鈣通道阻斷劑;3-硝酸鹽脂類:口服欣康20mgtid,或依姆多iv異舒吉5-10mg+ns/gs500ml4-萬爽力,3、抗缺血治療,一線抗acs藥物可降低早期和后

10、期病死率；無禁忌證者應盡早應用靜脈應用效果更好；靶心率為5060次/分，靶血壓為13085mmhg左右。交感興奮者首選-血壓高,心率快,出汗,煩躁;無禁忌者常規(guī)用-口服-倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid50mg,tid靜脈-倍他洛克:5mg+5%gsiv,慢!禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導阻滯,急性左心衰.,受體拮抗劑治療,抗缺血藥物應用,（1）硝酸酯類：為一線抗acs藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼和24h內(nèi)用過昔多芬（sildenafil）等；應防治耐藥性。（2）受體拮抗劑：（3）鈣拮抗劑；為二線抗acs藥物，多需聯(lián)合用藥；acei宜在病情穩(wěn)定后應用

11、，能降低近期病死率。,調(diào)脂藥物應用,2004年acs全球注冊研究所（grace）結(jié)果和2004年美國atp補充說明等均主張：acs患者應盡早（24h）服用他汀類藥物，可使1年內(nèi)死亡危險降低25%等。高危acs患者推薦目標ldl-c100mg/dl（2.60mmol/l）,選擇目標為強化降脂治療使原ldl-c水平至少降低30%40%或ldl-c70mg/dl(1.80mmol/l);中危acs患者推薦目標ldl-c130mg/dl(3.4mmol/l),選擇目標100mg/dl;低危acs患者推薦目標ldl-c160mg/dl(4.16mmol/l),選擇目標11.0mmol/l者,用insul

12、ine控制至5.6-7.0mmol/l.hba1c水平50%）ua/nstemi患者，建議做cabg（證據(jù)級別：a).2、對于3支血管病變的ua/nstemi患者，建議做cabg;左心室功能異常（左心室射血分數(shù)0.50）患者的存活受益更大（證據(jù)級別：a）3、對于2支血管病變合并左前降支近段嚴重狹窄和左心室功能異常（左心室射血分數(shù)0.50）或無創(chuàng)檢查顯示缺血的ua/nstemi患者，建議做cabg（證據(jù)級別：a).4、對于pci效果不好或強化藥物治療后仍有缺血的ua/nstemi患者，建議做cabg（證據(jù)級別：b).5、對于1支或2支cad、合并或不合并左前降支近段嚴重病變、但無創(chuàng)檢查顯示有大面積存活心肌并有高危特征的ua/nstemi患者，建議做cabg（或pci）（證據(jù)級別：b).6、對于多支冠狀動脈病變，冠狀動脈解剖適合、左心室功能和沒有糖尿病的ua/nstemi患者，建議做cabg（或pci）（證據(jù)級別：a).,二級預防,aaspirin（阿司匹林）ace