1、第二章神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,1,第一節(jié)中樞神經(jīng),第七節(jié)感覺系統(tǒng),第二節(jié)腦與脊髓的血管,第五節(jié)肌肉,第四節(jié)周圍神經(jīng),第六節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng),第三節(jié)腦神經(jīng),第八節(jié)反射,第一節(jié)中樞神經(jīng),第二節(jié)腦與脊髓的血管,第四節(jié)周圍神經(jīng),第三節(jié)腦神經(jīng),第二章神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,2,定位診斷是診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病的第一步，正確完成定位診斷取決于三個(gè)因素：,概述,3,缺損癥狀,刺激癥狀,指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受損時(shí)，正常功能的減弱或消失,指神經(jīng)結(jié)構(gòu)受激惹后所引起的過度興奮表現(xiàn),概述,4,釋放癥狀,斷聯(lián)休克癥狀,指高級(jí)中樞受損后，原來受其抑制的低級(jí)中樞因抑制解除而出現(xiàn)功能亢進(jìn),指中樞神經(jīng)系統(tǒng)局部發(fā)生急性嚴(yán)重?fù)p

2、害時(shí)，引起功能上與受損部位有密切聯(lián)系的遠(yuǎn)隔部位神經(jīng)功能短暫?jiǎn)适?概述,5,第一節(jié)中樞神經(jīng),6,7,8,一、大腦半球（CerebralHemisphere）,圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),9,額葉、頂葉、顳葉和枕葉,島葉扣帶回邊緣葉海馬回鉤回杏仁核丘腦前核下丘腦,邊緣系統(tǒng),大腦半球,一、大腦半球,10,占大腦半球表面的前三分之一，位于外側(cè)裂上方和中央溝前方，是大腦半球主要功能區(qū)之一（圖2-1）,（一）額葉（frontallobe）,11,額葉的主要功能與精神、語言和隨意運(yùn)動(dòng)有關(guān)。其主要功能區(qū)包括：,位于皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)前方,額中回后部,運(yùn)動(dòng)前區(qū),皮質(zhì)側(cè)視中樞,位于中央前回；身體各部位代表區(qū)在

3、此的排列由上向下呈“倒人狀”,皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū),（圖2-4）,（一）額葉（frontallobe）,12,（一）額葉,13,位于中央溝后、頂枕溝前和外側(cè)裂延線的上方。,圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),（二）頂葉（parietallobe）,14,皮質(zhì)感覺區(qū)：,（二）頂葉（parietallobe）,15,運(yùn)用中樞,視覺性語言中樞,位于優(yōu)勢(shì)半球的緣上回與復(fù)雜動(dòng)作和勞動(dòng)技巧有關(guān),又稱閱讀中樞位于角回，靠近視覺中樞為理解看到的文字和符號(hào)的皮質(zhì)中樞,（二）頂葉（parietallobe）,16,頂葉病變主要產(chǎn)生皮層性感覺障礙、失用和失認(rèn)癥等,1.中央后回和頂上小葉病變：,病灶對(duì)側(cè)肢體復(fù)合性感覺障礙如

4、實(shí)體覺、位置覺、兩點(diǎn)辨別覺和皮膚定位覺的減退和缺失,（二）頂葉（parietallobe）,17,可出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)肢體的部分性感覺性癲癇如擴(kuò)散到中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)，可引起部分性運(yùn)動(dòng)性發(fā)作，也可擴(kuò)展為全身抽搐及意識(shí)喪失,2.頂下小葉（緣上回和角回）病變：,（1）體象障礙：,頂葉病變可產(chǎn)生體象障礙,體象障礙的分類及特點(diǎn)詳見第三章,（二）頂葉（parietallobe）,18,（2）古茨曼綜合征（Gerstmannsyndrome）：,優(yōu)勢(shì)側(cè)角回?fù)p害所致,計(jì)算不能（失算癥）手指失認(rèn)左右辨別不能（左右失認(rèn)癥）書寫不能（失寫癥）有時(shí)伴失讀,主要表現(xiàn),（3）失用癥：,優(yōu)勢(shì)側(cè)緣上回病變時(shí)可產(chǎn)生雙側(cè)失用癥,（二）頂

5、葉（parietallobe）,19,位于外側(cè)裂的下方，頂枕裂前方,圖2-1左側(cè)大腦半球外側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),（三）顳葉（temporallobe）,20,感覺性語言中樞（Wernicke區(qū)）：,位于優(yōu)勢(shì)半球顳上回后部,（三）顳葉,損害后：,患者能聽見對(duì)方和自己說話的聲音，但不能理解說話的含義，即：感覺性失語（Wernickeaphasia）,21,其后端為枕極，內(nèi)側(cè)面以距狀裂分成楔回和舌回,圖2-2右側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),（四）枕葉（occipitallobe）,22,圍繞距狀裂的皮質(zhì)為視中樞，亦稱紋狀區(qū)，接受外側(cè)膝狀體傳來的視網(wǎng)膜視覺沖動(dòng),距狀裂上方的視皮質(zhì)接受上部視網(wǎng)膜傳來的沖動(dòng)下

6、方的視皮質(zhì)接受下部視網(wǎng)膜傳來的沖動(dòng)枕葉主要與視覺有關(guān),（四）枕葉,圖2-2右側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面結(jié)構(gòu)及功能區(qū),舌回,楔回,23,枕葉損害主要引起視覺障礙,1.視覺中樞病變,出現(xiàn)閃光、暗影、色彩等幻視現(xiàn)象,可出現(xiàn)視野缺損，視野缺損的類型取決于視皮質(zhì)損害范圍的大小,（四）枕葉（occipitallobe）,24,產(chǎn)生皮質(zhì)盲，表現(xiàn)為全盲，視物不見，但對(duì)光反射存在,雙側(cè)視覺中樞病變,可產(chǎn)生偏盲，特點(diǎn)為對(duì)側(cè)視野同向性偏盲，而中心視力不受影響，稱黃斑回避（macularsparing）,一側(cè)視中樞病變,（四）枕葉,25,又稱腦島（insula），與內(nèi)臟感覺和運(yùn)動(dòng)有關(guān),（五）島葉（insularlobe）,26

7、,邊緣葉包括隔區(qū)、扣帶回、海馬回、海馬旁回和鉤回（圖2-2、2-3）,杏仁核丘腦前核下丘腦中腦被蓋島葉前部額葉眶面等結(jié)構(gòu),邊緣系統(tǒng),（六）邊緣葉（limbiclobe）,27,邊緣系統(tǒng)損害時(shí)可出現(xiàn)情緒及記憶障礙、行為異常、幻覺、反應(yīng)遲鈍等精神障礙及內(nèi)臟活動(dòng)障礙,（六）邊緣葉,邊緣系統(tǒng)與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和大腦皮質(zhì)有廣泛聯(lián)系，參與高級(jí)神經(jīng)、精神（情緒和記憶等）和內(nèi)臟的活動(dòng),28,圖2-5行經(jīng)內(nèi)囊的纖維束,二、內(nèi)囊,位于尾狀核、豆?fàn)詈思扒鹉X之間,29,1.完全性內(nèi)囊損害,“三偏”綜合征：,病灶對(duì)側(cè)可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙及偏盲,2.部分性內(nèi)囊損害,由于前肢、膝部、后肢的傳導(dǎo)束不同，不同部位和程度的損害可出現(xiàn)

8、偏癱、偏身感覺障礙、偏盲、偏身共濟(jì)失調(diào)、一側(cè)中樞性面舌癱或運(yùn)動(dòng)性失語中的12個(gè)或更多癥狀,二、內(nèi)囊,30,亦稱基底節(jié)（basalnucleus），位于大腦白質(zhì)深部，其主要由尾狀核、豆?fàn)詈恕⑵翣詈?、杏仁核組成（圖2-6、2-7）另外紅核、黑質(zhì)及丘腦底核也參與基底核系統(tǒng)的組成。,三、基底神經(jīng)節(jié),31,圖2-7基底節(jié)的構(gòu)成,三、基底神經(jīng)節(jié),32,1.新紋狀體（殼核、尾狀核）病變,肌張力減低-運(yùn)動(dòng)過多綜合征,三、基底神經(jīng)節(jié),33,2.舊紋狀體（蒼白球）及黑質(zhì)病變,張力增高-運(yùn)動(dòng)減少綜合征,三、基底神經(jīng)節(jié),34,丘腦（thalamus）上丘腦（epithalamus）下丘腦（hypothalamus）底

9、丘腦（subthalamus）,四間腦Diencephalon,圖2-8間腦,35,圖2-9丘腦,（一）丘腦,36,丘腦綜合征,（一）丘腦（thalamus）,37,1.腦干神經(jīng)核：,為腦干內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán),中腦有第、對(duì)腦神經(jīng)核,腦橋有第、對(duì)腦神經(jīng)核,延髓有第、對(duì)腦神經(jīng)核,除上述腦神經(jīng)核以外還有傳導(dǎo)深感覺的中繼核（薄束核和楔束核）及與錐體外系有關(guān)的紅核和黑質(zhì)等,五、腦干BrainStem,第二章神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理及病損的定位診斷,38,、,、,、,圖2-10腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團(tuán)（背面）,39,圖2-11腦干內(nèi)顱神經(jīng)核團(tuán)（側(cè)面）,40,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的一些核團(tuán)接受各種信息，又傳至丘腦，再經(jīng)

10、丘腦非特異性核團(tuán)中繼后傳至大腦皮層廣泛區(qū)域，以維持人的意識(shí)清醒,如網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，可出現(xiàn)意識(shí)障礙,五、腦干（BrainStem）,3.腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（reticularformation）:,腦干中軸內(nèi)呈彌散分布的胞體和纖維交錯(cuò)排列的“網(wǎng)狀”區(qū)域,其中細(xì)胞集中的地方稱為網(wǎng)狀核,41,（1）延髓上段的背外側(cè)區(qū)病變：延髓背外側(cè)綜合征（Wallenbergsyndrome）,1.延髓,五、腦干,42,延髓背外側(cè)綜合征表現(xiàn)為：前庭神經(jīng)核損害：眩暈、惡心、嘔吐及眼震疑核及舌咽、迷走神經(jīng)損害：病灶側(cè)軟腭、咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失繩狀體及脊髓小腦束、部分小腦半球損

11、害：病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)交感神經(jīng)下行纖維損害：Horner綜合征三叉神經(jīng)脊束核損害：交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部痛、溫覺缺失脊髓丘腦側(cè)束損害：對(duì)側(cè)偏身痛、溫覺減退或喪失,圖2-12延髓綜合征損傷部位及表現(xiàn),43,（4）閉鎖綜合征（locked-insyndrome）,2.腦橋,五、腦干,44,（4）閉鎖綜合征（locked-insyndrome），又稱去傳出狀態(tài),主要見于基底動(dòng)脈腦橋分支雙側(cè)閉塞,只能以眼球上下運(yùn)動(dòng)示意（動(dòng)眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留），眼球水平運(yùn)動(dòng)障礙，不能講話，雙側(cè)面癱，舌、咽及構(gòu)音吞咽運(yùn)動(dòng)均障礙，不能轉(zhuǎn)頸聳肩，四肢全癱，可有雙側(cè)病理反射，常被誤認(rèn)為昏迷,出現(xiàn)雙側(cè)中樞性癱瘓（雙側(cè)皮質(zhì)脊

12、髓束和支配三叉神經(jīng)以下的皮質(zhì)腦干束受損）,五、腦干（BrainStem）,45,3.中腦,五、腦干,46,（一）小腦的結(jié)構(gòu),圖2-15小腦的結(jié)構(gòu),六、小腦Cerebellum,47,維持軀體平衡控制姿勢(shì)和步態(tài)調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性,（三）小腦的功能,上半部分代表上肢下半部分代表下肢蚓部則代表軀干,代表區(qū),功能,六、小腦（Cerebellum）,小腦病變最主要的癥狀為共濟(jì)失調(diào),48,軀干不能保持直立姿勢(shì)，站立不穩(wěn)、向前或向后傾倒及昂伯征（Rombergsign）陽性。呈醉酒步態(tài)。睜眼并不能改善此種共濟(jì)失調(diào)但肢體共濟(jì)失調(diào)及眼震很輕或不明顯，肌張力常正常，言語障礙常不明顯,小腦蚓部損害,出現(xiàn)

13、軀干共濟(jì)失調(diào)，即軸性平衡障礙,多見于兒童小腦蚓部的髓母細(xì)胞瘤等,六、小腦（Cerebellum）,49,肢體共濟(jì)失調(diào)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)笨拙常有水平性也可為旋轉(zhuǎn)性眼球震顫往往出現(xiàn)小腦性語言肌張力減低多見于小腦膿腫、腫瘤、腦血管病、遺傳變性疾病等,小腦半球損害,六、小腦（Cerebellum）,50,（一）脊髓外部結(jié)構(gòu),31對(duì)脊神經(jīng),頸神經(jīng)8對(duì),胸神經(jīng)12對(duì),腰神經(jīng)5對(duì),骶神經(jīng)5對(duì),尾神經(jīng)1對(duì),七、脊髓SpinalCord,圖2-16脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關(guān)系,51,T6T4,C3C3,C7C6,T10T7,脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的對(duì)應(yīng)關(guān)系,例:,C5C8,一對(duì)脊神經(jīng)根絲所連的那一段脊髓叫一

14、個(gè)脊髓節(jié)段,L1,圖2-16脊髓節(jié)段與椎骨序數(shù)的關(guān)系,52,53,1.脊髓的灰質(zhì)：前角、后角和側(cè)角,圖2-17脊髓橫斷面感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的排列,（二）脊髓內(nèi)部結(jié)構(gòu),2.脊髓的白質(zhì),上行纖維束,薄束和楔束,脊髓小腦束,脊髓丘腦束,七、脊髓（SpinalCord）,54,灰質(zhì)：呈蝴蝶形位于脊髓中央，主要由神經(jīng)細(xì)胞核團(tuán)和部分膠質(zhì)細(xì)胞組成，其中心有中央管白質(zhì)：白質(zhì)位于周圍，主要由上下行傳導(dǎo)束及大量的膠質(zhì)細(xì)胞組成,脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu),第十四章脊髓疾病,55,前角：前角細(xì)胞下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元后角：后角細(xì)胞痛、溫覺傳導(dǎo)通路第2節(jié)神經(jīng)元側(cè)角：C8-L2交感神經(jīng)細(xì)胞S2-S4副交感神經(jīng)細(xì)胞,（一）灰質(zhì),C8T1Horner

15、征（瞳孔擴(kuò)大肌、瞼板肌、眼眶?。㏒24副交感神經(jīng)細(xì)胞支配膀胱、直腸、性腺,第十四章脊髓疾病,56,前索：位于前根內(nèi)側(cè)側(cè)索：前后角之間，下行傳導(dǎo)束為錐體束，上行傳導(dǎo)束為脊髓小腦前后束、脊髓丘腦束后索：后正中溝與后根之間為薄束、楔束，傳導(dǎo)深感覺薄束：同側(cè)下半身深感覺，精細(xì)觸覺楔束：同側(cè)上半身深感覺，精細(xì)觸覺（T4以上才出現(xiàn)）,（二）白質(zhì),第十四章脊髓疾病,57,圖14-3脊髓的內(nèi)部結(jié)構(gòu),第十四章脊髓疾病,58,脊髓的血液供應(yīng),（一）脊髓的動(dòng)脈1.脊髓前動(dòng)脈2.脊髓后動(dòng)脈3.根動(dòng)脈（二）脊髓的靜脈,圖14-4,第十四章脊髓疾病,59,圖2-17脊髓橫斷面感覺運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束的排列,下行纖維束,皮質(zhì)脊髓束,

16、紅核脊髓束,前庭脊髓束,網(wǎng)狀脊髓束,頂蓋脊髓束,內(nèi)側(cè)縱束,七、脊髓（SpinalCord）,60,運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙括約肌功能障礙其它自主神經(jīng)功能障礙,第十四章脊髓疾病,61,1、橫向診斷,62,（一）不完全性脊髓損害（橫向定位）,1.前角損害,節(jié)段性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,2.后角損害,進(jìn)行性脊髓性肌萎縮癥脊髓前角灰質(zhì)炎,損害部位,臨床表現(xiàn),常見疾病,常見脊髓空洞癥、髓內(nèi)膠質(zhì)瘤早期,分離性感覺障礙：病灶側(cè)相應(yīng)皮節(jié)出現(xiàn)同側(cè)痛溫覺缺失、觸覺保留,七、脊髓,63,損害部位,臨床表現(xiàn),常見疾病,3.中央管附近的損害,雙側(cè)對(duì)稱的分離性感覺障礙，痛溫覺減弱或消失，觸覺保留,脊髓空洞癥脊髓中央管積水或出血,4.

17、側(cè)角損害,頸8腰2側(cè)角,頸8胸1病變,骶24側(cè)角,血管舒縮功能障礙泌汗障礙營(yíng)養(yǎng)障礙,Horner征：眼裂縮小眼球輕微內(nèi)陷瞳孔縮小伴同側(cè)面部少汗或無汗）,膀胱直腸功能障礙性功能障礙,七、脊髓,64,5.前索損害,6.后索損害,脊髓丘腦前束受損,對(duì)側(cè)病變水平以下粗觸覺障礙,刺激性病變,病灶對(duì)側(cè)水平以下難以形容的彌散性疼痛，常伴感覺過敏,薄束楔束損害,出現(xiàn)振動(dòng)覺、位置覺障礙，感覺性共濟(jì)失調(diào)，由于精細(xì)觸覺障礙不能辨別在皮膚書寫的字和幾何圖形,后索刺激性病變,相應(yīng)的支配區(qū)可出現(xiàn)電擊樣劇痛,對(duì)側(cè)肢體病變水平以下上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱和痛溫覺障礙,7.側(cè)索損害,損害部位,臨床表現(xiàn),七、脊髓,65,薄束楔束損害,深

18、感覺障礙,錐體束損害,中樞性癱瘓,脊髓小腦束損害,小腦性共濟(jì)失調(diào),9.脊髓半側(cè)損害,脊髓半切綜合征（Brown-Sequardsyndrome）：病變節(jié)段以下同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱、深感覺障礙、精細(xì)觸覺障礙及血管舒縮功能障礙，對(duì)側(cè)痛溫覺障礙,8.脊髓束性損害,損害部位,臨床表現(xiàn),七、脊髓,66,2、縱向診斷,67,1.高頸髓（頸14）,（二）脊髓橫貫性損害（縱向定位）,損害平面以下各種感覺缺失，四肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，括約肌障礙，四肢和軀干多無汗,常伴有枕部疼痛及頭部活動(dòng)受限,頸35節(jié)段受損將出現(xiàn)膈肌癱瘓，腹式呼吸減弱或消失,七、脊髓（SpinalCord）,頸椎17,胸椎112,腰椎15,高

19、頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,脊髓圓錐S3-S5,68,頸8胸1節(jié)段側(cè)角細(xì)胞受損產(chǎn)生Horner征,2.頸膨大（頸5胸2）,兩上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，兩下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,病灶平面以下各種感覺缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障礙,七、脊髓（SpinalCord）,頸椎17,胸椎112,腰椎15,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,脊髓圓錐S3-S5,69,3.胸髓（胸312）,胸45脊髓節(jié)段是血供較差而最易發(fā)病的部位,損害時(shí)，該平面以下各種感覺缺失，雙下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓（截癱）及括約肌障礙，受損節(jié)段常

20、伴有束帶感,七、脊髓（SpinalCord）,頸椎17,胸椎112,腰椎15,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,脊髓圓錐S3-S5,70,4.腰膨大（腰1骶2）,受損時(shí)出現(xiàn)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，雙下肢及會(huì)陰部位各種感覺缺失，括約肌障礙,腰膨大上段受損時(shí)，神經(jīng)根痛位于腹股溝區(qū)或下背部，下段受損時(shí)表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛,損害平面在腰24則膝反射往往消失，如病變?cè)邝?2則踝反射往往消失,如骶13受損則出現(xiàn)陽痿,七、脊髓（SpinalCord）,頸椎17,胸椎112,腰椎15,高頸段C1-C4,頸膨大C5-T2,胸髓T2-T12,腰膨大L1-S2,脊髓圓錐S3-S5,71,5.脊髓圓錐（骶35和尾節(jié)）,支配下肢運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)來自腰膨大，故脊髓圓錐損害無雙下肢癱瘓，也無錐體束征,肛門周圍