1、醫(yī)療(生育)二期支付系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),違規(guī)信息管理,社發(fā)匯總,申報(bào)受理,三目管理,業(yè)務(wù)審批,醫(yī)療費(fèi)審核,登記,統(tǒng)計(jì),調(diào)整支付,兩定管理,基礎(chǔ)信息維護(hù),總控管理,醫(yī)療17個(gè)主體功能模塊,對(duì)外業(yè)務(wù),支付匯總,醫(yī)師管理,票據(jù)管理,查詢,醫(yī)療業(yè)務(wù)變化,1、城職、城鄉(xiāng)醫(yī)療系統(tǒng)合并2、增加申報(bào)受理模塊3、墊付醫(yī)療費(fèi)網(wǎng)廳申報(bào)受理，取消單位報(bào)盤系統(tǒng)4、增加對(duì)外業(yè)務(wù)5、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)結(jié)算中心審核匯總，逐步取消紙質(zhì)報(bào)表6、檔案自動(dòng)發(fā)送7、取消住院期間門診費(fèi)用分中心登記8、前臺(tái)辦結(jié)業(yè)務(wù)打印綜合業(yè)務(wù)處理單9、增加統(tǒng)計(jì)功能,用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦,一、就醫(yī)登記1、門診特殊病登記2、異地安置登記3、住院待遇資格確認(rèn)書開具4、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)

2、院登記二、待遇申報(bào)支付1、門（急）診墊付醫(yī)療費(fèi)待遇申報(bào)支付2、門診特殊病墊付醫(yī)療費(fèi)申報(bào)支付3、住院墊付醫(yī)療費(fèi)待遇申報(bào)支付4、急診留觀墊付醫(yī)療費(fèi)待遇申報(bào)支付5、急診留觀轉(zhuǎn)住院聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)待遇支付6、聯(lián)網(wǎng)墊付費(fèi)用申報(bào)（分中心定期查詢出需墊付報(bào)銷人員信息，直接進(jìn)行匯總支付）7、票據(jù)遺失損毀備案申報(bào)受理,用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦,三、網(wǎng)廳業(yè)務(wù)1、概述金保二期系統(tǒng)單位經(jīng)辦開通網(wǎng)上服務(wù)大廳功能，企業(yè)網(wǎng)上服務(wù)大廳醫(yī)療系統(tǒng)包括門特變更登記、異地安置登記、墊付醫(yī)療費(fèi)申報(bào)、待遇查詢等主體功能。天津市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上繳費(fèi)申報(bào)系統(tǒng)采用數(shù)字證書驗(yàn)證用戶身份的真實(shí)性，參保單位使用本單位的數(shù)字證書登錄天津市社會(huì)保險(xiǎn)網(wǎng)上繳費(fèi)申報(bào)系統(tǒng)，

3、辦理社保業(yè)務(wù)。具體登陸時(shí)插入key，登錄天津勞動(dòng)保障網(wǎng)，點(diǎn)擊頁(yè)面左側(cè)的“社會(huì)保險(xiǎn)申報(bào)平臺(tái)”，進(jìn)入企業(yè)申報(bào)系統(tǒng)。,用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦,2、墊付費(fèi)用網(wǎng)廳業(yè)務(wù)參保人看病忘記帶醫(yī)?？?，需個(gè)人先墊付，打印報(bào)銷單據(jù)攜相關(guān)材料來(lái)分中心報(bào)銷；或因在異地就醫(yī)未能進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)申報(bào)的墊付醫(yī)療費(fèi)，將原始票據(jù)、診斷明細(xì)、病歷首頁(yè)、出院記錄等相關(guān)申報(bào)資料妥善保存，通過網(wǎng)上服務(wù)大廳向分中心經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷。,（1）墊付醫(yī)療費(fèi)申報(bào)（2）墊付醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)情況查詢（3）單位墊付費(fèi)用審核結(jié)果查詢（4）審核結(jié)果打?。?）墊付費(fèi)用單位匯總報(bào)表打印,用人單位醫(yī)療業(yè)務(wù)經(jīng)辦,3、登記業(yè)務(wù)網(wǎng)廳業(yè)務(wù)（1）門特治療醫(yī)院變更門特治療醫(yī)院變更參保

4、人員可以直接在網(wǎng)廳辦理，每年只許變更一次。參保人員登錄網(wǎng)廳地址，點(diǎn)擊門特治療醫(yī)院變更，將變更醫(yī)院替換后直接上傳至參保分中心。（2）異地安置登記參保單位網(wǎng)廳辦理異地安置登記的協(xié)議單位可以在網(wǎng)廳辦理異地安置登記。參保單位登錄網(wǎng)廳地址，點(diǎn)擊異地安置登記，將登記數(shù)據(jù)錄入后直接上傳至參保分中心。,智能審核,退票重付,生育登記,數(shù)據(jù)分析,申報(bào)受理,業(yè)務(wù)審批,匯總轉(zhuǎn)財(cái),預(yù)留生育保險(xiǎn)費(fèi),醫(yī)療費(fèi)審核,津貼審核,調(diào)整支付,醫(yī)保支付系統(tǒng),綜合管理系統(tǒng),個(gè)人權(quán)益系統(tǒng),網(wǎng)上服務(wù)大廳,業(yè)務(wù)查詢系統(tǒng),查詢,生育12個(gè)主體功能模塊,5大授權(quán)使用系統(tǒng),新增業(yè)務(wù)功能,1、登記信息自動(dòng)轉(zhuǎn)移2、聯(lián)網(wǎng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院3、系統(tǒng)增加申報(bào)受理4

5、、生育津貼網(wǎng)上申報(bào)5、生育津貼可按月發(fā)放6、三層架構(gòu)經(jīng)辦模式7、聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)智能審核8、待遇社會(huì)化發(fā)放9、基金支付信息核對(duì)10、出生醫(yī)學(xué)證明信息共享,生育繳費(fèi)判斷,1、退休：同基本醫(yī)療2015年11月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的退休人員，繼續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。其他人員自2015年12月起，按照醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男25年、女20年，并且本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿5年，判斷享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)和治療計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)由生育保險(xiǎn)基金支付。2、在職關(guān)于擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度覆蓋范圍有關(guān)問題的通知（津人社局發(fā)201190號(hào)）（1）個(gè)人繳費(fèi)：同基本醫(yī)療不享受生育醫(yī)療待遇、生育津貼和產(chǎn)前檢查；享受計(jì)劃生育手

6、術(shù)發(fā)生的醫(yī)療待遇。（2）退休企業(yè)托管中心人員：享受產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)以及實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，不享受生育津貼。,繳費(fèi)判斷,（3）失業(yè)人員自2012年1月1日起，領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金人員納入職工生育保險(xiǎn)，與職工待遇相同，停發(fā)失業(yè)金期間生育補(bǔ)助。3、城鄉(xiāng)居民關(guān)于實(shí)施若干意見（津人社局發(fā)201270號(hào)）2013年1月1日起，城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)啟動(dòng)，享受產(chǎn)前檢查、生育醫(yī)療、計(jì)劃生育手術(shù)以及計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥醫(yī)療，不享受生育津貼。險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移：職工生育中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月，不補(bǔ)繳的，自中斷之月起享受居民生育，生育當(dāng)月不允許由居民生育轉(zhuǎn)入職工生育。,生育保險(xiǎn)政策調(diào)整內(nèi)容（一）,市人力社保局市財(cái)政局關(guān)于提高

7、生育保險(xiǎn)待遇有關(guān)問題的通知（津人社局發(fā)201461號(hào)）市人力社保局關(guān)于明確生育保險(xiǎn)支付標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)問題的通知（津人社局發(fā)201468號(hào)）市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知（津社保2014164號(hào)）市人力社保局關(guān)于加強(qiáng)生育保險(xiǎn)管理有關(guān)問題的通知（津人社局發(fā)201554號(hào)）市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知（津社保201546號(hào)）,附表,城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)待遇支付項(xiàng)目、方式與標(biāo)準(zhǔn)表,附表,城鄉(xiāng)居民生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)待遇支付項(xiàng)目、方式與標(biāo)準(zhǔn)表,政策變化要點(diǎn),分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由職工生育保險(xiǎn)基金按照100%報(bào)銷比例審核支付；分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病由職工生育保險(xiǎn)基金按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院報(bào)銷比例審核支付。參保人員

8、因特殊情況需要轉(zhuǎn)往本市其它定點(diǎn)醫(yī)院分娩或出現(xiàn)分娩期并發(fā)癥在分娩后因醫(yī)療技術(shù)原因需轉(zhuǎn)往同級(jí)或以上級(jí)別醫(yī)院繼續(xù)治療的，在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生的與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用，按照政策規(guī)定的相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)分別予以報(bào)銷，取消原轉(zhuǎn)院分娩暫限額150元的支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員分娩期合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病的，取消用途劃分、取消時(shí)間劃分、取消增付比例。,政策變化要點(diǎn),分娩期出現(xiàn)生育并發(fā)癥的由居民生育保險(xiǎn)基金按照60%報(bào)銷比例審核支付；分娩期內(nèi)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病由居民生育保險(xiǎn)基金按照居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院報(bào)銷比例審核支付。參保居民在本市生育住院期間，因特殊情況需要轉(zhuǎn)往本市其它定點(diǎn)醫(yī)院分娩的，在轉(zhuǎn)出醫(yī)院發(fā)生與生育相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用按照60%比

9、例報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費(fèi)用與分娩期出現(xiàn)的各種并發(fā)癥所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，最高支付限額按照居民醫(yī)保制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。,政策變化要點(diǎn),參保人員生育期間（分娩期除外）發(fā)生并發(fā)癥的，其門診或住院醫(yī)療費(fèi)用按照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。不具備臨床剖宮產(chǎn)指征、參保人員個(gè)人要求實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)的，其生育津貼待遇按照自然分娩待遇標(biāo)準(zhǔn)核發(fā)。參保人員妊娠期間因保胎治療和期待療法發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療、生育保險(xiǎn)基金不支付。參保人員生育合并癥患者一次住院時(shí)間最長(zhǎng)不超過45天（產(chǎn)后6-8周產(chǎn)褥期）。參保人員境外發(fā)生的產(chǎn)前檢查費(fèi)、生育醫(yī)療費(fèi)及計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)，生育保險(xiǎn)基金不予支付。生育津貼按照本市生育保險(xiǎn)

10、有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在港澳特區(qū)和臺(tái)灣發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用參照本條款規(guī)定執(zhí)行。,生育保險(xiǎn)政策調(diào)整內(nèi)容（二）,市人力社保局關(guān)于關(guān)于改進(jìn)女職工生育津貼申領(lǐng)方式有關(guān)問題的通知（津人社局發(fā)201563號(hào)）市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)的通知(津社保201560號(hào))市人力社保局關(guān)于調(diào)整施行時(shí)間的通知（津人社局函20167號(hào)）市社保中心關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)市人力社保局關(guān)于調(diào)整施行時(shí)間的通知的通知,生育保險(xiǎn)政策調(diào)整內(nèi)容（三）,市衛(wèi)計(jì)委關(guān)于開展生育登記工作的函（津衛(wèi)指導(dǎo)函2015476號(hào)）市社保中心關(guān)于調(diào)整生育保險(xiǎn)登記業(yè)務(wù)經(jīng)辦事項(xiàng)的通知津（社保辦2015217號(hào)）市社保中心關(guān)于生育保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中有關(guān)問題的請(qǐng)示（津社保報(bào)201626號(hào)）市人力社

11、保局關(guān)于生育保險(xiǎn)政策執(zhí)行過程中有關(guān)問題的批復(fù)（津人社局函2016134號(hào)）,2016年1月1日前生育,妊娠登記提供紙質(zhì)生育服務(wù)證；晚育獨(dú)生提供獨(dú)生子女父母光榮獎(jiǎng)勵(lì)證,2016年1月1日后辦理生育登記,妊娠登記取消紙質(zhì)生育服務(wù)證,2016年1月1日后生育,晚育不再提供獨(dú)生子女父母光榮獎(jiǎng)勵(lì)證,2016年7月1日后生育,生育津貼網(wǎng)上申報(bào)、社會(huì)化發(fā)放,生育保險(xiǎn)系統(tǒng)接口升級(jí)改造內(nèi)容,生育保險(xiǎn)醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)接口自2016年3月31日升級(jí)以來(lái)，經(jīng)過3個(gè)月過渡期，將于7月1日（特指7月1日起開具生育住院待遇資格確認(rèn)書的）起規(guī)范傳輸以下內(nèi)容。,增加傳輸信息內(nèi)容增加“轉(zhuǎn)診住院”登記的傳出醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)上傳增加“轉(zhuǎn)診住

12、院”登記的傳入醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)下傳；門診、住院“計(jì)劃生育手術(shù)（含終止妊娠）”就醫(yī)項(xiàng)目中增加“合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病”“生育”住院就醫(yī)類別中增加就醫(yī)項(xiàng)目“社會(huì)因素剖宮產(chǎn)”“計(jì)劃生育手術(shù)終止妊娠”住院就醫(yī)類別中增加就醫(yī)項(xiàng)目“自然分娩、人工干預(yù)分娩、剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)”,出院結(jié)算必傳診療信息生育或終止妊娠情況：02剖腹產(chǎn)03產(chǎn)鉗助產(chǎn)04胎頭吸引術(shù)05自然分娩06流產(chǎn)07引產(chǎn)08剖宮取胎09社會(huì)因素剖宮產(chǎn)以上為固定項(xiàng)目選擇，不支持手工錄入其他項(xiàng)目實(shí)施輸卵管結(jié)扎術(shù)（是/否）分娩胎兒數(shù)存活胎兒數(shù)剖宮產(chǎn)指征,（01）多胎妊娠；（02）引產(chǎn)失??；（03）頭盆不稱；（04）前置胎盤致不能陰道分娩；（05）胎盤早剝致不能陰道分

13、娩；（06）臀位；（07）橫位；（08）臍帶脫垂；（09）胎兒宮內(nèi)窘迫；（10）巨大兒；（11）胎兒特殊畸形；（12）病理性骨盆；（13）外陰異常；（14）宮頸病變；（15）子宮畸形；（16）盆腔腫瘤致不能陰道分娩；（17）妊娠期高血壓疾?。唬?8）妊娠合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾病致不能陰道分娩；（19）疤痕子宮；（20）先兆子宮破裂；（21）社會(huì)因素剖宮產(chǎn)；（22）其他；1-21項(xiàng)為固定項(xiàng)目選擇，不支持手工錄入其他項(xiàng)目；如選擇第22項(xiàng)，則為手工錄入項(xiàng)，且為必須填寫內(nèi)容項(xiàng)。,出院結(jié)算選傳（非必傳）診療信息出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)住院病歷首頁(yè)住院病歷首頁(yè)之手術(shù)及操作上傳,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),用人單位注冊(cè)登錄，自動(dòng)帶

14、出單位基本信息，包括單位名稱和單位代碼發(fā)放方式：社會(huì)化發(fā)放（除機(jī)關(guān)事業(yè)單位原渠道）,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),輸入身份證號(hào)碼當(dāng)前系統(tǒng)存在有效妊娠登記（唯一）；當(dāng)前系統(tǒng)存在關(guān)聯(lián)有效妊娠登記的住院待遇資格確認(rèn)書，開具類別為生育/計(jì)劃生育手術(shù)（含終止妊娠）；就醫(yī)地點(diǎn)：默認(rèn)本市定點(diǎn)醫(yī)院；生育或終止妊娠時(shí)間；津貼類別：生育（）終止妊娠（）；出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)；賬戶來(lái)源：社會(huì)保障卡（）確認(rèn)開戶（）社發(fā)賬戶信息或確認(rèn)開戶信息；單位賬戶信息（社保登記信息）；申報(bào)時(shí)限判斷。,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),網(wǎng)上申報(bào)條件1、申報(bào)時(shí)間：2016年7月1日（含）住院的生育人群，之前住院的生育人群不支持網(wǎng)上申報(bào)，系統(tǒng)提示“無(wú)法聯(lián)網(wǎng)獲取生育住院

15、診療信息，請(qǐng)到參保分中心進(jìn)行柜臺(tái)申報(bào)”。2、就醫(yī)地點(diǎn)：為本市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院并聯(lián)網(wǎng)結(jié)算住院醫(yī)療費(fèi)，支持網(wǎng)上申報(bào)。異地就醫(yī)或本市墊付生育人群不支持網(wǎng)上申報(bào)，系統(tǒng)提示“無(wú)法聯(lián)網(wǎng)獲取生育住院診療信息，請(qǐng)到參保分中心進(jìn)行柜臺(tái)申報(bào)”。,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),網(wǎng)上申報(bào)條件3、系統(tǒng)返回的生育或終止妊娠時(shí)間、津貼類別、出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)、妊娠登記編號(hào)、資格確認(rèn)書編號(hào)以及賬戶信息等不可修改，存在兩條或兩條以上有效妊娠登記信息的，系統(tǒng)提示“存在多條有效妊娠登記信息，請(qǐng)到參保分中心核實(shí)后進(jìn)行柜臺(tái)申報(bào)”。4、生育或終止妊娠時(shí)間在2016年7月1日以后(含)的,判斷生育津貼申報(bào)時(shí)限，超出申報(bào)時(shí)限（生育或終止妊娠次月起12個(gè)月

16、之內(nèi)，即生育或終止妊娠時(shí)間的13個(gè)月之內(nèi)），系統(tǒng)提示“超出生育津貼申報(bào)時(shí)限，網(wǎng)上和柜臺(tái)均不予申報(bào)受理”。,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),網(wǎng)上申報(bào)條件5、當(dāng)生育津貼社發(fā)人群無(wú)法獲取可正常使用的社發(fā)賬戶信息時(shí)，需要進(jìn)行確認(rèn)開戶，系統(tǒng)提示“請(qǐng)到參保分中心辦理確認(rèn)開戶成功后在進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)”。單位發(fā)放人群無(wú)法獲取單位賬戶信息時(shí)，無(wú)法進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)，系統(tǒng)提示“請(qǐng)到參保分中心登記科核實(shí)單位帳戶信息后再進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)”。6、當(dāng)系統(tǒng)返回津貼類別為生育時(shí)，出生醫(yī)學(xué)證明編號(hào)不能為空，如為空系統(tǒng)提示“無(wú)法獲取出生醫(yī)學(xué)證明信息，請(qǐng)到參保分中心進(jìn)行柜臺(tái)申報(bào)”；當(dāng)系統(tǒng)返回津貼類別為終止妊娠時(shí)，出生醫(yī)學(xué)證明可以為空，如不為空系統(tǒng)提示“津貼申

17、報(bào)類別有誤，請(qǐng)到參保分中心核實(shí)后進(jìn)行柜臺(tái)申報(bào)”。,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),網(wǎng)上申報(bào)條件7、生育津貼網(wǎng)上申報(bào)的繳費(fèi)判斷生育或終止妊娠時(shí)間在2016年7月1日以后(含)的，截至生育或終止妊娠時(shí)間前后5個(gè)月，共計(jì)11個(gè)月，累計(jì)連續(xù)繳費(fèi)6個(gè)月（含補(bǔ)繳，自2015年10月1日起，三個(gè)月內(nèi)補(bǔ)繳補(bǔ)支付；超過三個(gè)月，補(bǔ)繳次月享受待遇，中斷期間不予補(bǔ)支；未補(bǔ)繳的，從中斷當(dāng)月起享受居民生育保險(xiǎn)待遇），可進(jìn)行生育津貼網(wǎng)上申報(bào)。如不滿足繳費(fèi)判斷條件的，系統(tǒng)提示“未足額繳費(fèi)，當(dāng)前不具備生育津貼申領(lǐng)條件”。,生育津貼網(wǎng)上申報(bào),網(wǎng)上申報(bào)審核網(wǎng)上申報(bào)信息在生育津貼核定界面進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)通過的網(wǎng)上申報(bào)成功，可進(jìn)行津貼核定；確認(rèn)不通過的網(wǎng)上申報(bào)不成功，進(jìn)行回退處理。用人單位可通過登陸網(wǎng)站查詢網(wǎng)上申報(bào)結(jié)果：1、網(wǎng)上申報(bào)成功中心端進(jìn)行核定處理，返回網(wǎng)上申報(bào)成功信息，可下載打印天津市城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)津貼申報(bào)信息核對(duì)表；2、網(wǎng)上申報(bào)不成功中心端進(jìn)行回退處理，返回網(wǎng)上申報(bào)失敗信息（含原因），需重新進(jìn)行網(wǎng)上申報(bào)。,參保對(duì)象申