1、.,超聲內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用,.,概述,超聲內(nèi)鏡（EndoscopicUltrasonography，EUS）屬介入性超聲診斷技術(shù)，是指將超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，既可通過內(nèi)鏡直接觀察消化道腔內(nèi)形態(tài)，同時(shí)又可進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，以獲得管道壁層次的組織學(xué)結(jié)構(gòu)特征及周圍臨近臟器的超聲圖象，從而進(jìn)一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。,.,概述,與普通超聲相比：超聲探頭距病變部位近無腹壁衰減和胃腸道氣體的影響超聲波頻率高，圖象清晰,與普通內(nèi)鏡相比：病變深度病變起源腔外情況,充分結(jié)合了內(nèi)鏡和體外超聲的優(yōu)勢(shì),.,概述應(yīng)用,胃腸道黏膜下腫塊診斷及鑒別診斷消化道惡性腫瘤的診斷及術(shù)前TNM分期胃腸道周圍腫塊定性胰膽疾病診斷及

2、鑒別診斷與ERCP結(jié)合的管腔內(nèi)超聲（IDUS）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的抽吸術(shù)（FNA）、置管術(shù)、膽管造影術(shù)、腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù),.,EUS分類,按掃描方式分為線陣式超聲內(nèi)鏡和環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡。按探頭運(yùn)動(dòng)方式分為電子觸發(fā)式和機(jī)械旋轉(zhuǎn)式。按器械結(jié)構(gòu)分為纖維超聲內(nèi)鏡、電子超聲內(nèi)鏡、多普勒超聲內(nèi)鏡、三維立體超聲內(nèi)鏡等。按檢查部位分為超聲胃鏡、超聲腸鏡、超聲腹腔鏡等。,.,電子EUS,.,超聲微探頭,.,超聲微探頭（帶氣囊）,.,EUS的適應(yīng)癥,消化道可疑癌變的診斷，判斷浸潤深度；粘膜下腫瘤的診斷：如平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、脂肪瘤等；消化道惡性腫瘤的TN分期；消化性潰瘍；胰腺病變，如慢性胰腺炎，胰腺腫瘤；膽道系統(tǒng)疾病，

3、如膽總管結(jié)石、膽道腫瘤；判斷食管靜脈曲張程度與栓塞治療的療效；可顯示部分縱隔病變。,.,EUS的禁忌癥,（1）絕對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重心肺疾患不能耐受內(nèi)鏡檢查者。處于休克等危重狀態(tài)者。疑有胃穿孔者。不合作的精神病患者或嚴(yán)重智力障礙者?？谇?、咽喉、食管及胃部的急性炎癥，尤其是腐蝕性炎癥。其他：明顯的胸主動(dòng)脈瘤、腦血管意外等。（2）相對(duì)禁忌癥：巨大食管憩室、明顯的食管靜脈曲張或高位食管癌、高度脊柱畸形者。有心臟等重要臟器功能不全者。高血壓未獲控制者。,.,EUS的并發(fā)癥,1窒息：發(fā)生率極低，主要由于胃內(nèi)注水過多時(shí)變動(dòng)患者體位所致。2吸入性肺炎：較少發(fā)生，常因術(shù)中誤吸胃內(nèi)液體或注入水量過多所致。3器械損傷：

4、有咽喉部損傷、食管穿孔、胃穿孔、腸穿孔、消化道管壁擦傷等。4出血。5麻醉意外。,.,術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項(xiàng),術(shù)前準(zhǔn)備：同胃鏡檢查：術(shù)前空腹6-8小時(shí)，上午檢查者前一天晚上8點(diǎn)后禁食禁水，下午檢查者當(dāng)日上午進(jìn)食無渣半流質(zhì)，中午禁食。術(shù)前口服利多卡因膠漿。術(shù)后注意事項(xiàng)：通常僅要求術(shù)后2小時(shí)內(nèi)禁食、禁飲即可。,.,超聲內(nèi)鏡掃描方式,水囊法浸泡法水囊法加浸泡法接觸法,.,EUS所示正常消化管壁結(jié)構(gòu)（五層結(jié)構(gòu)）,第一層高回聲帶，相當(dāng)于黏液與上皮分界面，表達(dá)淺表粘膜層。第二層低回聲帶，相當(dāng)于黏膜固有層，表達(dá)深部粘膜肌層。第三層高回聲帶，相當(dāng)于粘膜下層，表達(dá)黏膜下層及與固有肌層間的傳聲界面。第四層低回聲帶，

5、相當(dāng)于固有肌層，表達(dá)固有肌層減去黏膜下層和固有肌層間的傳聲界面。第五層高回聲帶，相當(dāng)于漿膜（或纖維膜）表達(dá)漿膜層與漿膜下脂肪。,.,胃腸壁的五層結(jié)構(gòu)：,黏膜層,深部黏膜層,黏膜肌層,黏膜下層,固有肌層,漿膜層,mucosa(m),mucosalmuscle(mm),propermuscle(pm),submucosa(sm),Serosa(s),.,腫瘤的浸潤深度T分期：,T1：低回聲影局限在前3層內(nèi)；T2：低回聲影已破壞到第4層，但第5層光滑；T3：低回聲影己侵及第5層；T4：低回聲已破壞腔壁全層并部分浸及周圍組織或器官。,.,食道病變,正常食道,.,食道病變,食道平滑肌瘤,.,食道病變,早

6、期食管癌,.,食道病變,T2期食管癌,.,胃部病變,胃息肉,.,胃部病變,胃竇脂肪瘤,.,胃部病變,胃異位胰腺,.,胃部病變,胃間質(zhì)瘤,.,胃部病變,壁外壓迫,.,胃部病變,早期胃癌,.,胃部病變,進(jìn)展期胃癌,.,結(jié)腸病變,浸潤到漿膜層的T3腫瘤,.,病例介紹,患者，女性，62歲因“反復(fù)腹脹1年余，加重2月”入院。既往史：患有“慢性乙型肝炎”30余年，“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”3年。7年前曾因“小肝癌”于外院行“肝癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可。入院前胃鏡病理：（胃竇）黏膜慢性炎，腺體密集排列伴有中度上皮內(nèi)瘤變。入院診斷為：胃竇粘膜異型增生、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性乙型肝炎。,.,病例介紹,胃鏡所見：胃竇小彎側(cè)見

7、一環(huán)狀皺襞，粘膜呈扁平隆起增生，中央輕度凹陷，覆白苔，表面粘膜粗糙充血（圖1）。NBI染色提示局部腺管開口紊亂（圖2）。超聲所見：病變處見粘膜層增厚，粘膜層及粘膜下層皺褶形成，余胃壁層次結(jié)構(gòu)正常（圖3）。,.,病例介紹,ESD術(shù)后術(shù)后1月復(fù)查,.,EUS在胰腺疾病中的應(yīng)用,將超聲探頭置于胃和十二指腸的合適部位，探測(cè)到胰腺和肝外膽道。據(jù)報(bào)道己證實(shí)對(duì)胰腺癌的診斷和分期非常準(zhǔn)確，總準(zhǔn)確率98%，明顯優(yōu)于經(jīng)腹超聲(76)，ERCP(86%)，CT(80%)及血管造影(89%）。EUS在胃體后壁掃查時(shí)能顯示胰前方被膜、脾動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和左腎。對(duì)于直徑1.0cm的胰腺癌EUS亦可診斷。,.,

8、正常胰腺,脾靜脈,胰腺,胰尾,.,慢性胰腺炎,胰管的改變胰管3mm高回音管壁不規(guī)則胰管胰腺實(shí)質(zhì)改變回聲不均高回音間隔高回音點(diǎn)小的低回音區(qū),.,胰腺腫瘤,.,EUS在膽道疾病中的應(yīng)用,對(duì)膽總管結(jié)石有高度準(zhǔn)確性，其敏感性及特異性超過90%。EUS對(duì)壺腹癌、肝外膽管癌的診斷正確率T1期67%；T2期95%；T3期87%；T4期100%?？倻?zhǔn)確率87%。N分期80。對(duì)于梗阻性黃疸，若US或CT不能明確診斷時(shí)可選用EUS，EUS可診斷出梗阻的部位及梗阻性質(zhì)，若為腫瘤，可同時(shí)進(jìn)行腫瘤分期診斷及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺針吸活檢。,.,膽管結(jié)石,結(jié)石,IDUS,.,膽管系統(tǒng)腫瘤,腫瘤,胰腺頭部,膽總管,.,EUS引導(dǎo)下穿刺,胰腺癌EUS聲像圖，病灶處表現(xiàn)為類圓形，邊