1、.,意識(shí)障礙,九一醫(yī)院屈慶喜,.,意識(shí)是指人對(duì)自身與外界環(huán)境的認(rèn)識(shí)和感知能力。這種能力的下降與喪失即產(chǎn)生意識(shí)障礙。,概念,.,意識(shí)水平下降：嗜睡、昏睡、昏迷（淺、重）意識(shí)內(nèi)容障礙：譫妄，意識(shí)模糊伴精神癥狀如錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)等特殊意識(shí)障礙：去皮質(zhì)狀態(tài)：無意識(shí)活動(dòng)和反應(yīng)，保持基本的生命與本能反射活動(dòng)，有睡眠與覺醒周期。,分類,.,腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)正常意識(shí)基本條件大腦皮層功能,解剖基礎(chǔ),.,解剖基礎(chǔ),上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)起始于橋腦上段被蓋部，經(jīng)中腦，進(jìn)入丘腦（扳內(nèi)核、中央中核等），最后彌散投射到雙側(cè)大腦半球皮質(zhì)。,ARAS,.,顱內(nèi)局灶性病變幕上：半球病變：ICP增高-腦疝（腦干上段受損。中線病變：三腦室后

2、部、丘腦底、丘腦內(nèi)側(cè)核群受損。見于顱內(nèi)血腫（硬膜外、硬膜內(nèi)、腦內(nèi)）腦梗死、腦腫瘤、腦膿腫、腦寄生蟲病等。,病因,.,幕下：腦干病變：直接損害上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)。后顱窩病變：占位性病變-ICP增高-腦疝（繼發(fā)腦干損害）見于腦干梗死、腦干出血、腫瘤、小腦出血、梗死、膿腫、腫瘤。,病因,.,彌漫性病變顱內(nèi)：廣泛性腦水腫-ICP增高；細(xì)菌、病毒侵犯腦膜和腦部；腦神經(jīng)元廣泛彌漫性變性、壞死、缺失見于顱內(nèi)感染（腦炎、腦膜炎）、腦震蕩、廣泛性腦損傷、SAH、癲癇發(fā)作后昏迷、腦變性病等,病因,.,代謝性腦?。耗X部以外器官或系統(tǒng)性疾病影響腦代謝。缺氧（呼吸衰竭，各種缺氧性腦?。┤毖ㄑh(huán)衰竭，心跳驟停）、低血糖（

3、降糖藥過量）輔酶缺乏（硫胺、煙酸、維生素B12）水電解質(zhì)紊亂內(nèi)源性中毒（毒血癥、肝、腎肺性腦?。?病因,.,外源性中毒（各種鎮(zhèn)靜劑、催眠劑、麻醉劑、氰化物、水楊酸鹽、甲醇、副醛、乙烯二醇、毒鼠強(qiáng)）內(nèi)分泌疾?。ㄍY酸中毒、高滲性昏迷、SLE）體溫調(diào)節(jié)障礙（中暑）癌性腦病等。,病因,.,判斷意識(shí)障礙程度根據(jù)病人對(duì)語言及痛刺激的防衛(wèi)反應(yīng)情況判斷意識(shí)障礙并作出評(píng)分（GCS評(píng)分）,臨床表現(xiàn),.,病史詢問發(fā)生過程急緩、經(jīng)歷時(shí)間、伴隨癥狀是否首發(fā)或某些疾病發(fā)展過程中損傷或意外事故有否服或接觸毒物如CO等有否癲癇患者、高血壓病、心臟、肝、腎、肺病、糖尿病等病史。,臨床表現(xiàn),.,臨床檢查1.體溫感染、中暑、下丘

4、腦或腦干病變損害體溫調(diào)節(jié)中樞或雙側(cè)交感神經(jīng)使體溫升高；休克、低血糖、凍傷或下位腦干廣泛損害體溫降低。2.脈搏減慢提示ICP增高、傳導(dǎo)阻滯、心肌梗死；增快則應(yīng)警惕心臟疾病。,Clinicfinding,.,3.呼吸注意呼吸頻率、幅度、氣味等酸中毒、化學(xué)或藥物中毒（乙醇、有機(jī)磷）、糖尿病酮癥、尿毒癥、肝昏迷等。呼吸型式改變提示病變水平潮式呼吸-中樞神經(jīng)源性過度呼吸-喘式呼吸-共濟(jì)失調(diào)性呼吸,Clinicfinding,.,4.血壓顱內(nèi)出血（腦出血）、高血壓腦病、顱內(nèi)壓增高可使血壓增高；休克則是系統(tǒng)疾病所致，特別是心肌梗死。5.皮膚粘膜特別注意紫紺，提示缺氧，呼吸道不通暢，或缺氧性腦??；CO中毒則為

5、櫻桃紅色。,Clinicfinding,.,6.頭顱主要注意有無畸形或外傷，特別顱底骨折。7.腦膜刺激征SAH、腦膜炎（感染和癌癥）、后顱窩病變及腦疝均可有頸強(qiáng)直，多無Kernig征。,Clinicfinding,.,8.瞳孔皮質(zhì)缺氧，阿托品、乙醇等中毒瞳孔擴(kuò)大；天幕疝雙側(cè)瞳孔不等大、枕大孔疝雙瞳擴(kuò)大，光反射消失；橋腦被蓋部病變雙側(cè)瞳孔小如針尖，延髓一側(cè)病變及顱外段交感神經(jīng)麻痹產(chǎn)生同側(cè)Horner征。,Clinicfinding,.,9.眼底眼底水腫：發(fā)病后24h內(nèi)多為顱內(nèi)出血；較長時(shí)間多為顱內(nèi)占位性病變。廣泛滲出、出血?jiǎng)t有糖尿病、尿毒癥、高血壓腦病可能。玻璃體膜下出血是SAH特征性癥狀,Cl

6、inicfinding,.,10.眼球運(yùn)動(dòng)主要判斷腦干功能凝視麻痹：可能存在大腦或腦干側(cè)視中樞病變。有自發(fā)或誘發(fā)眼球運(yùn)動(dòng)（玩偶眼或冰水試驗(yàn)）提示腦干功能尚好，否則提示腦干功能障礙。,Clinicfinding,.,11.體位與運(yùn)動(dòng)功能去大腦強(qiáng)直去皮質(zhì)強(qiáng)直提示病變水平與嚴(yán)重性有自發(fā)的肢體運(yùn)動(dòng)提示該肢體可能無癱瘓。,.,12.不隨意運(yùn)動(dòng)撲翼樣震顫、多灶性肌陣攣或震顫-代謝性腦??；偏側(cè)舞蹈動(dòng)作提示病變損害基底節(jié)或底丘腦。13.反射與病理反射一側(cè)淺反射減弱或消失，深反射不對(duì)稱，病理征陽性提示局灶性病變；雙側(cè)淺反射消失，深反射亢進(jìn)，雙側(cè)病理征提示意識(shí)障礙加深，病變廣泛，或腦干損害存在。,Clinicfi

7、nding,.,是否有意識(shí)障礙？引起意識(shí)障礙的原因是否為腦部局限性病變或彌漫性病變？若為腦部是幕上或幕下？若是彌漫性病變，是顱內(nèi)或系統(tǒng)疾?。?diagnosis,.,顱內(nèi)病變-局限性或彌漫性根據(jù)定位體征瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能、反射活動(dòng)、有無高顱壓等進(jìn)行分析。幕上-急性多為出血、梗死等占位性病變；慢性多為腫瘤等占位性病變。多有定位體征。以丘腦病變繼發(fā)意識(shí)障礙多見。,diagnosis,.,幕下病變累及上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)則起病時(shí)可有意識(shí)障礙，單純腦干病變多有交叉體征，繼發(fā)高顱壓-意識(shí)障礙。小腦病變多出現(xiàn)共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、意向性震顫等，但小腦急性出血、腦室出血?jiǎng)t在未出現(xiàn)定位體征前可發(fā)生腦

8、疝-昏迷。另腫瘤、梗死、囊腫、感染等。,diagnosis,.,彌漫性病變顱內(nèi)-感染、損傷、SAH等。多為大腦半球病變-體征彌散或缺乏、或多灶性；有高顱壓出現(xiàn)腦疝或嚴(yán)重影響腦血灌注則發(fā)生意識(shí)障礙；常有精神癥狀。,diagnosis,.,顱外疾病所致腦病腦部病變彌散，非特異性，往往缺乏神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。少有高顱壓常有腦部以外系統(tǒng)的引起昏迷的病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。,diagnosis,.,影象學(xué)-CT、MR、X線、DSA等；實(shí)驗(yàn)室-血象、血糖、酮體、腎功、肝功能、凝血象、血?dú)?、毒物檢測(cè)；腰穿-腦脊液檢測(cè)（后顱窩、高頸段病變慎重）腦電圖、TCD、頸動(dòng)脈彩超、心電圖等均有助于診斷。,輔助檢查

9、,.,.,1.殼核-內(nèi)囊出血最常見，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”,出血的影像舉例,.,2丘腦出血約占腦出血的20%25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征,出血的影像舉例,.,3腦葉出血約占腦出血的13%18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕,出血的影像舉例,.,4小腦出血約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等,出血的影像舉例,.,5原發(fā)性腦干出血90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦,出