1、.,致命性心律失常的急診處理,余濤中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院中山大學(xué)心肺腦復(fù)蘇研究所,.,致命性心律失常,無(wú)脈性心律失常,室性心動(dòng)過(guò)速（VT）單形性多形性尖端扭轉(zhuǎn)心室顫動(dòng)（VF）無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）心跳停搏（Asystole）,有脈性心律失常,心動(dòng)過(guò)緩心動(dòng)過(guò)速寬波型窄波型,可電擊心律？,可電擊心律？,可電擊心律？,可電擊心律？,呼叫幫助/啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng),給予氧氣連接監(jiān)護(hù)儀/除顫儀,開(kāi)始CPR,VT/VF,心搏停止/PEA,CPR2分鐘建立靜脈/骨內(nèi)通道,CPR2分鐘建立靜脈/骨內(nèi)通道每3-5分鐘給予腎上腺素考慮建立高級(jí)氣道，ETCO2,CPR2分鐘治療可逆性病因,CPR2分鐘每3-5分鐘給予腎

2、上腺素考慮建立高級(jí)氣道，ETCO2,CPR2分鐘胺碘酮治療可逆性病因,如果沒(méi)有ROSC的體征請(qǐng)轉(zhuǎn)到10或11如果ROSC，請(qǐng)轉(zhuǎn)到“心臟停博后治療”部分,可電擊心律？,返回方框5或7,是,否,電擊,否,否,否,否,是,是,電擊,電擊,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,心臟停搏流程圖,可逆性病因低血容量缺氧酸中毒低鉀血癥/高鉀血癥體溫過(guò)低張力性氣胸心包填塞毒素血栓（肺/冠脈）,恢復(fù)自主循環(huán)(ROSC)脈搏和血壓ETCO突然持續(xù)升高,40mmHg監(jiān)測(cè)到自主動(dòng)脈壓,.,.,惡性室性心律失常,定義：惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括頻率在230bpm以上的單形性室性心動(dòng)過(guò)速。心室

3、率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)心室顫動(dòng)的趨勢(shì)室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室性心動(dòng)過(guò)速，發(fā)作時(shí)伴暈厥特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)。,.,惡性心律失常的處理原則,.,急診心律失常處理程序,.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,病人的評(píng)價(jià)：病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無(wú)嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過(guò)150次/分。不要過(guò)份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù),.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況房顫/房撲窄QRS心動(dòng)過(guò)速穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)

4、速室性心動(dòng)過(guò)速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進(jìn)行鑒別診斷,.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,房顫/房撲評(píng)價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無(wú)WPW，持續(xù)是否48小時(shí)治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝,.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,窄QRS心動(dòng)過(guò)速：盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走操作，腺苷可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速按室上性心律失常治療,.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速：首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室

5、速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無(wú)法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不應(yīng)使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺（僅可用于室上速）,.,穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序,.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù),.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)

6、的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可致QT延長(zhǎng)的藥物糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑（未確定類）臨時(shí)起搏（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類）利多卡因（未確定類）,.,惡性心律失常的急診處理程序和原則,多形性室速：不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速病因治療缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉,.,室顫/無(wú)脈搏室速處理程序,.,靜脈胺碘酮的療效,合并器質(zhì)性心臟病的反復(fù)發(fā)作VT和/或VF患者56例，冠心病、陳舊心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分?jǐn)?shù)38.08.7%（2348%）,楊艷敏，朱俊，宋有城等.中國(guó)起搏與電生理雜志.2001，15：15,.,

7、靜脈胺碘酮的療效,結(jié)果：第一個(gè)24小時(shí)用藥劑量,.,靜脈胺碘酮的療效,療效：,.,靜脈胺碘酮的療效,.,靜脈胺碘酮的療效不良反應(yīng),.,病例,病例：男，40歲，體重100kg。因突然胸痛診急性廣泛前壁心肌梗死。曾行溶栓治療未成功。癥狀發(fā)作3天后突然心悸，隨即意識(shí)喪失，心電圖監(jiān)測(cè)示持續(xù)單形室速，頻率220次/分，立即電轉(zhuǎn)復(fù)成功。隨即給利多卡因負(fù)荷加靜滴，仍有反復(fù)發(fā)作，需反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)。3小時(shí)后改用胺碘酮，3mg/kg靜注后以1.5mg/分維持，情況未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，但堅(jiān)持用藥，曾試行減少靜脈維持量但因室速反復(fù)發(fā)作而恢復(fù)1.5mg/分，并反復(fù)推注胺碘酮共9mg/kg。第一天共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)五十余次，胺碘酮用量共288

8、0mg。,.,病例,第二天開(kāi)始口服胺碘酮0.2tid。鑒于仍有發(fā)作，從第二天開(kāi)始同時(shí)加用利多卡因1mg/分。并于第三天加口服美托洛爾12.5mgtid。靜脈胺碘酮于開(kāi)始使用第四天開(kāi)始減量，但仍需1mg/分。靜脈胺碘酮共用20天，其中有10天與利多卡因同用?？诜返馔?.2tid共用了10天后逐漸減量。美托洛爾逐漸加量至50mgbid。以后室速發(fā)作有所減少，頻率逐漸減慢至140次/分，患者僅感心悸，不伴有意識(shí)喪失。室速在發(fā)作后20天完全控制，期間共電轉(zhuǎn)復(fù)達(dá)700次。以后口服胺碘酮0.3/日，美托洛爾50mgbid。患者于發(fā)病后3個(gè)月接受冠狀動(dòng)脈造影，示前降支單支病變，起始部完全阻塞，室壁瘤形成。

9、接受室壁瘤切除術(shù)后服藥至今，無(wú)室速發(fā)作。,.,關(guān)于急診治療的目標(biāo),兩個(gè)治療的目標(biāo)：終止發(fā)作預(yù)防發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來(lái)?yè)Q取預(yù)防發(fā)作的機(jī)會(huì)，不能讓發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復(fù)，少數(shù)病例可用快速心室刺激,.,關(guān)于急診治療的目標(biāo),在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更多的意義是建立預(yù)防藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過(guò)程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過(guò)程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能糾正其他內(nèi)環(huán)境的紊亂,.,關(guān)于終止

10、發(fā)作,根據(jù)目前國(guó)際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失常一律應(yīng)該使用電復(fù)律，無(wú)效者可用藥物改善電治療的效果。可以應(yīng)用胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮先使用藥物。文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對(duì)象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上可以試用一種藥物，如果無(wú)效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)：藥物的治療作用并不一定協(xié)同不良作用可能協(xié)同，尤其是對(duì)心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化,.,關(guān)于終止發(fā)作,關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高

11、現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為，所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷在需要時(shí)，不要過(guò)多地考慮心肌損傷的問(wèn)題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對(duì)皮膚的損害，對(duì)需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過(guò)抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)行頻率遞增刺激終止。,.,急診藥物的選擇利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x：醫(yī)生十分熟悉應(yīng)用方法比較簡(jiǎn)單近年來(lái)對(duì)利多卡因的療效提出了質(zhì)疑：認(rèn)為在終止心動(dòng)過(guò)速方面療效相對(duì)不好而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國(guó)際心肺復(fù)蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降

12、,.,急診藥物的選擇胺碘酮,胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。,.,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來(lái)說(shuō)不太好主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無(wú)效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過(guò)小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷,.,急診藥物的選擇胺碘酮,應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜用于沒(méi)有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速

13、一般也不宜首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療。,.,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開(kāi)始，開(kāi)始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過(guò)45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過(guò)程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加,.,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認(rèn)為每

14、日總量1200mg是比較合適的劑量我們?cè)谂R床實(shí)踐中已經(jīng)突破了這一限制，第一天的平均劑量達(dá)到1586mg。最大劑量不超過(guò)2000mg此種用法仍很安全，沒(méi)有增加心動(dòng)過(guò)緩，低血壓或QT延長(zhǎng)等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。,.,急診藥物的選擇胺碘酮,關(guān)于頑固室速/室顫的治療注意尋找并糾正病因及誘因應(yīng)確定是否用足了劑量。如果無(wú)明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的量后才能有效?？紤]聯(lián)合用藥，聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。我們觀察了與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得一定療效,.,急診藥物的選擇胺碘酮,口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)

15、特點(diǎn)，其口服制劑需相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開(kāi)始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長(zhǎng)靜脈用藥時(shí)間，或者在口服和靜脈間產(chǎn)生一個(gè)空隙，造成室速?gòu)?fù)發(fā)。目前沒(méi)有公認(rèn)的靜脈與口服交接的方法，沒(méi)有有關(guān)的臨床試驗(yàn)資料我們觀察了同時(shí)靜脈和口服的方法，在靜脈應(yīng)用看到療效苗頭時(shí)立即口服，可以采取常規(guī)口服負(fù)荷量，以后酌情減量。這種方法取得了療效且沒(méi)有產(chǎn)生明顯的副作用。,.,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒(méi)有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會(huì)造成QT延長(zhǎng)，竇緩等現(xiàn)象靜脈用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

16、，也會(huì)出現(xiàn)口服給藥的效應(yīng)，出現(xiàn)這些效應(yīng)的時(shí)間不同病人相差很多,.,急診藥物的選擇胺碘酮,靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過(guò)快，否則極易造成低血壓，在10分鐘以上完成，也可在30分鐘內(nèi)快速靜滴每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù),.,胺碘酮用藥記錄表,.,急診藥物的選擇胺碘酮,心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^(guò)小而造成室速?gòu)?fù)發(fā)因

17、為胺碘酮藥代動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開(kāi)始用藥并無(wú)太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，大約是起始負(fù)荷量的60%，但不能事先根據(jù)起始負(fù)荷量計(jì)算，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來(lái)的維持量,.,惡性心律失常長(zhǎng)期治療的經(jīng)驗(yàn),.,有器質(zhì)性心臟病的室性早博,基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù)注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。-受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實(shí)有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有

18、多形復(fù)雜室早，可以使用III類藥物,.,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評(píng)價(jià)預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評(píng)價(jià)預(yù)后的方法之一,.,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,電生理檢查進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)可以誘發(fā)持續(xù)室速：安裝ICD（MADIT適應(yīng)癥）無(wú)條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療未誘發(fā)持續(xù)室速：藥物治療,.,有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速,藥物治療：治療器質(zhì)性心臟病糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因應(yīng)用-阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防

19、或減少發(fā)作,.,ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用,冠心病、既往心梗、左室功能不全。電生理試驗(yàn)中誘發(fā)持續(xù)VT,不能被I類抗心律失常藥物所終止（I，證據(jù)級(jí)別A)心肌梗死后1個(gè)月或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后3個(gè)月左室射血分?jǐn)?shù)小于等于30%(IIa，證據(jù)級(jí)別B)推測(cè)由室顫造成的心臟驟停，由于其他醫(yī)療原因不能行電生理檢查(IIb.證據(jù)級(jí)別C)有危及生命的室性快速心律失常的家族史或遺傳史的高?；颊?，如QT延長(zhǎng)綜合征或肥厚性心肌病。(IIb，證據(jù)級(jí)別B)冠心病、既往MI、左室功能不全的患者在電生理試驗(yàn)中誘發(fā)出持續(xù)室顫或室速（IIb，證據(jù)級(jí)別B),.,ICD在一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）,

20、存在心功能不全，電生理試驗(yàn)誘發(fā)室性心律失常的反復(fù)暈厥患者，不能用其他原因解釋（IIb，證據(jù)級(jí)別C)不可解釋的暈厥或有不可解釋的猝死家族史，伴有典型或不典型的RBBB和ST抬高(Brugadasyndrome)(IIb，證據(jù)級(jí)別C)晚期器質(zhì)性心臟病的暈厥患者，創(chuàng)傷或無(wú)創(chuàng)檢查不能確定原因(IIb，證據(jù)級(jí)別C),.,TrialsTherapyStudySizeAll-causemortalityPopulation(F-Uduration),CASCADEWeveretalAVIDCASHCIDS,EmpiricalamiodaronevsguidedconventionalAADImplantab

21、ledefibrillatorasfirstchoiceImplantabledefibrillatorvsclassIII(mainlyamiodarone)Groups:implantabledefibrillator,amiodarone,metoprolol,PropafenoneImplantabledefibrillatorvsamiodarone,n=202(6years)n=60(24months)n=1016(18.2months)n=346(2years)n=659(3years),IncludingresuscitatedVFandsyncopaldefibrillatorshocks47%vs60%P=0.007Includingsuddencirculatoryarrestan