1、,危重病人的病情觀察,案例資料1,病歷資料：男，36歲，外傷2小時(shí)后，急診入住某院普外科。臨床診斷：腹部閉合性外傷，顱底骨折；右腎挫裂傷；右前臂輾挫擠壓傷；右尺骨開放性骨折；失血性休克、貧血。入院當(dāng)日，患者在全麻下行右腎切除術(shù)。骨外科醫(yī)生給予清創(chuàng)縫合，患肢夾板外固定處置。入院第三天，患者右臂高度腫脹，感覺(jué)遲鈍，出現(xiàn)張力性水泡，觸痛明顯。補(bǔ)充診斷：右前臂(骨)筋膜室綜合征。由于普外科護(hù)士只注意對(duì)該患者腎切除術(shù)后的觀察護(hù)理，忽略了對(duì)其患肢夾板外固定后末梢血運(yùn)的觀察，且患者提示后，仍沒(méi)引起工作人員的重視，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)夾板固定過(guò)緊，末梢血運(yùn)差的癥狀，導(dǎo)致患者出現(xiàn)高燒、開放傷口肌肉壞死，不得不轉(zhuǎn)入骨外科行右

2、前臂截肢術(shù)。經(jīng)鑒定：構(gòu)成三級(jí)丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。,分析,病由于醫(yī)方對(duì)并發(fā)(骨)筋膜室綜合征的警覺(jué)性不高，沒(méi)有觀察患肢末梢血運(yùn)情況，沒(méi)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，造成右前臂肌肉壞死并感染，導(dǎo)致截肢。與醫(yī)方的過(guò)失行為有因果關(guān)系。傷后醫(yī)方優(yōu)先搶救危及生命的腎損傷，忽略了并發(fā)癥，因而負(fù)主要責(zé)任,案例資料2,患者，男，62歲。因“心悸、氣短、夜間陣發(fā)性呼吸困難1個(gè)月，胸骨后疼痛l0天”住院治療。臨床診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性心肌病型，急性左心衰竭、心律失常。由于節(jié)日期間白班護(hù)士少，日常護(hù)理操作忙不開了，重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)士擅自離開重癥監(jiān)護(hù)室，放棄對(duì)重癥患者的監(jiān)護(hù)而去幫忙，重癥監(jiān)護(hù)病房患者在無(wú)人

3、監(jiān)護(hù)的情況下由于墜床失去最佳搶救時(shí)機(jī)死亡。,分析,經(jīng)鑒定：構(gòu)成一級(jí)甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)主要責(zé)任。重癥監(jiān)護(hù)冶療的工作內(nèi)容是對(duì)重癥患者生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，收集臨床資料，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)測(cè)重癥患者的病情變化和發(fā)展趨勢(shì)，針對(duì)病情采取積極有效的治療措施，或進(jìn)行生命支持治療以便爭(zhēng)取時(shí)間治療原發(fā)病。重癥監(jiān)護(hù)治療室的護(hù)士應(yīng)當(dāng)24h密切觀察病情，不能離崗?；颊邲](méi)經(jīng)過(guò)搶救死在重癥監(jiān)護(hù)室，完全是由護(hù)上擅自離崗造成的，因此，無(wú)論療區(qū)內(nèi)其他護(hù)士怎么忙，監(jiān)護(hù)室護(hù)士都不能離開，不要忘記了自己的職責(zé)，因稍不留意，則會(huì)釀成大錯(cuò)。,ICU危重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),ICU危重患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),視診聽診觸診叩診嗅診,還可以通過(guò)與醫(yī)生、家屬、

4、親友的交流、床邊和書面交接班、閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料，獲取有關(guān)病情的信息，達(dá)到對(duì)患者疾病全面、細(xì)致觀察的目的。,病情觀察的方法一,病情觀察的方法二,八步系統(tǒng)評(píng)估法,看監(jiān)護(hù)屏幕(了解監(jiān)測(cè)參數(shù))，判斷患者能否適合翻動(dòng)。,呼喚患者、意識(shí)狀況、GCS評(píng)分、看瞳孔、肢體活動(dòng),看體溫、肢體溫度、降溫儀器使用、血壓、心率、CVP、液體出入量、特珠用藥、各泵的使用,呼吸方式、呼吸機(jī)使用情況、氣管導(dǎo)管留置狀況、呼吸節(jié)律、血氧飽和度、血?dú)夥治銮闆r、呼吸音、痰液量及性質(zhì),神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估,循環(huán)系統(tǒng)評(píng)估,了解基本信息,呼吸系統(tǒng)評(píng)估,八步系統(tǒng)評(píng)估法,胃管、飲食情況、大便,腹壓和腸鳴音,尿量、顏色、性質(zhì)、

5、評(píng)估尿管留置情況,全身有無(wú)出血點(diǎn)、凝血功能、血細(xì)胞常規(guī),翻身查看皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、壓瘡、皮膚損傷、儀器的使用情況、全身各管道的再次評(píng)估及安置,泌尿系統(tǒng)的評(píng)估,血液系統(tǒng)的評(píng)估,消化系統(tǒng)評(píng)估,皮膚、儀器、管道及其他,病情觀察的內(nèi)容,一般情況的觀察：1、發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)發(fā)育是以身高、胸圍、體型、身體各部分的對(duì)稱性的年齡比較來(lái)估計(jì)。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來(lái)判斷。2、面容與表情面容和表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。臨床上常見的典型面容為急性病容、慢性病容、貧血面容等。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容。,病情觀察

6、的內(nèi)容,3、姿勢(shì)與體位病人的姿勢(shì)和體位常與疾病有關(guān)，不同的病癥可使病人采取不同的體位，多數(shù)病人一般安靜平臥，活動(dòng)自如，稱為自動(dòng)體位；極度衰弱或者神志不清、意識(shí)喪失的病人，因不能隨意移動(dòng)其軀干和四肢，需由他人搬動(dòng)，采用不同體位進(jìn)行緩解治療為被動(dòng)體位。由于疾病影響被迫采取某種姿勢(shì)以減輕痛苦者稱為強(qiáng)迫體位，如急性肺水腫，心里衰竭的病人常取端坐位以減輕呼吸困難。,病情觀察的內(nèi)容,4、皮膚與粘膜某些疾病的病情變化可通過(guò)皮膚粘膜反映出來(lái)。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚粘膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥

7、、彈性降低。因此，觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無(wú)皮疹、出血、水腫等情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床病人還應(yīng)觀察壓瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。,病情觀察的內(nèi)容,5、飲食與睡眠飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無(wú)厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切關(guān)系。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有無(wú)失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)喪失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無(wú)意識(shí)障礙。,病情觀察的內(nèi)容,6、排泄物和嘔吐物的觀察（1）尿、糞便的觀察二便的觀察對(duì)疾病的診斷和治療有密切關(guān)系。（

8、2）痰液的觀察。肺炎雙菌性肺炎：鐵銹色痰；肺水腫病人：粉紅色泡沫痰；支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每日可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色濃性痰，靜置后可分為三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)狀態(tài)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，是對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。反映疾病對(duì)大腦的影響程度，是病情嚴(yán)重與否的表現(xiàn)之一。如肝昏迷、腦溢血、腦炎等均可引起不同程度的意識(shí)障礙。意識(shí)障礙是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床上將意識(shí)障礙依輕重程度分為以下幾種.,意識(shí)狀態(tài)的觀察,1、嗜睡是最輕的意識(shí)障礙，患者陷入一種持續(xù)的睡眠狀態(tài)，患者可以被喚醒，醒后也能回答問(wèn)題和配合檢查，

9、但是刺激消失后很快入睡。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,2、意識(shí)模糊是一種較嗜睡重的意識(shí)障礙，患者處于覺(jué)醒狀態(tài)，但意識(shí)的清晰度明顯下降，能保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng)，但對(duì)事件、地點(diǎn)、人物的定向能力發(fā)生不同程度的障礙。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,3、昏睡是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易被喚醒，雖在強(qiáng)刺激下可以被喚醒，但醒時(shí)回答問(wèn)題含糊不清或答非所問(wèn)，停止刺激很快入睡。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,4、譫妄:出現(xiàn)意識(shí)模糊、定向障礙、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)亂語(yǔ)。保護(hù)性約束是保障躁動(dòng)患者安全，保證治療、護(hù)理順利進(jìn)行的重要干預(yù)措施。但是過(guò)度或不恰當(dāng)?shù)募s束不僅無(wú)法預(yù)防患者拔管，還會(huì)加重患者煩躁、譫妄，甚至自傷?！癐CU患者譫妄評(píng)估約束分級(jí)

10、方案”,意識(shí)狀態(tài)的觀察,意識(shí)狀態(tài)的觀察,5、昏迷是高度意識(shí)障礙，按其程度可分為1、淺昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上緣可出現(xiàn)痛苦表情即躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光、角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無(wú)明顯改變。二便潴留或失禁。注意觀察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，維持營(yíng)養(yǎng)，保持二便通暢。2、深昏迷意識(shí)完全喪失，對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松弛，深淺反射均消失，大小便失禁或潴留，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。注意生命體征的觀察監(jiān)護(hù)。對(duì)持

11、久昏迷氣管切開者應(yīng)保持呼吸道通暢。糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，防止各種并發(fā)癥發(fā)生，維持熱量供應(yīng)，鼻飼流質(zhì)食物。,瞳孔的觀察,瞳孔變化是許多疾病病情變化的重要指征，特別是顱腦疾病、藥物或食物中毒、昏迷等。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、對(duì)稱性、邊緣、大小及對(duì)光反應(yīng)。1、正常瞳孔在自然光線下為25mm，兩側(cè)等大、等圓、邊緣整齊，對(duì)光反應(yīng)靈敏。當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對(duì)側(cè)也立即縮小,瞳孔的觀察,2、異常瞳孔瞳孔直徑小于2mm為縮小，大于5mm為擴(kuò)大，不同病情可引起瞳孔的不同變化。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔

12、縮小，常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，可為腦疝的早期癥狀，因顱內(nèi)占位性病變對(duì)腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或腦腫瘤的發(fā)生，危重病人瞳孔突然擴(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。雙側(cè)瞳孔散大常見于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)瞳孔對(duì)光反應(yīng)以拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，用電筒光直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對(duì)光線的反應(yīng)是靈敏、遲鈍或消失。危重或昏迷病人，根據(jù)程度不同，對(duì)光反應(yīng)可以存在遲鈍或消失。當(dāng)瞳孔大小不隨光線刺激而變化時(shí)，為瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，常見于危重或深昏迷患者。,特殊檢查或藥物治療的觀察,對(duì)未明確診斷

13、的患者，進(jìn)行一些常規(guī)檢查和特殊?？茩z查，如冠狀動(dòng)脈造影、介入手術(shù)、胃鏡、腰穿、胸穿等，對(duì)患者造成不同程度的創(chuàng)傷，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察生命體征、傾聽患者主訴，防止并發(fā)癥的發(fā)生，特殊治療如吸氧、胸腔穿刺引流等要觀察癥狀有無(wú)改善。藥物應(yīng)用是疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、強(qiáng)心劑、抗心律失常藥、血管擴(kuò)張劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過(guò)程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同時(shí)對(duì)病人的血壓、心律、尿量等變化及主訴和神志均應(yīng)做細(xì)致觀察。,心理狀態(tài)的觀察,病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療及愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語(yǔ)言、表情、情緒、睡眠、飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。是否出現(xiàn)記憶力減退、思維混