1、,SurgicalPlethIndex,手術(shù)體積描記指數(shù)在圍術(shù)期疼痛監(jiān)測中的應(yīng)用,”,貴州省腫瘤醫(yī)院麻醉科易強林,2020/6/18,Introduction,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛是全身麻醉的3個重要組成部分。在現(xiàn)代麻醉中，藥物的效應(yīng)多取決于藥理學和患者個體因素。手術(shù)過程中想要在短時間內(nèi)評估和調(diào)整藥物的劑量從而避免藥物過量或不足帶來的傷害是十分困難的。而麻醉藥物的過量或不足是造成術(shù)中不良事件、術(shù)后并發(fā)癥、延長住院時間、增加住院費用的主要原因。,2020/6/18,Introduction,2020/6/18,Introduction,精準的“鎮(zhèn)痛”：達到傷害性應(yīng)激-抗傷害性應(yīng)激平衡（nocic

2、eption-anti-nociceptionbalance，BANA），對于麻醉醫(yī)師來說是一項重要的挑戰(zhàn)。近年來隨著麻醉水平的提高，精準麻醉理念的提出以及監(jiān)測技術(shù)的不斷進步,出現(xiàn)了新的疼痛監(jiān)測方法基于外周末梢脈搏波幅度以及心跳間隔（heartbeatinterval，HBI）的手術(shù)體積描記指數(shù)（surgicalplethindex，SPI）。,2020/6/18,CONTENTS,SPI監(jiān)測的基本原理,SPI監(jiān)測在圍手術(shù)期中的應(yīng)用,小結(jié)與展望,SPI監(jiān)測的局限性,2020/6/18,Partone,SPI監(jiān)測的基本原理,07,基本原理,應(yīng)激刺激所引發(fā)的外周交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活會誘導遠端血管收縮

3、，血管收縮的程度取決于交感神經(jīng)刺激強度。,2020/6/18,08,基本原理,研究表明通過測量指尖部的紅光吸收能夠計算出反映血管收縮程度的光電容積脈搏波幅度（photoplethysmographicpulsewaveamplitude，PPGA），其與自主神經(jīng)系統(tǒng)活化有良好的相關(guān)性，這一相關(guān)性可以反映交感神經(jīng)刺激的強度,2020/6/18,09,基本原理,PPGA的變化提供了關(guān)于周圍交感神經(jīng)血管舒縮的信息，而HR變化是由竇房結(jié)上的自主神經(jīng)影響引起的?；谶@一發(fā)現(xiàn)，使用PPGA和HBI構(gòu)建了雙變量模型，并歸一化處理以適應(yīng)個體間的差異提高其特異性。最后將兩者按最優(yōu)比例優(yōu)化得出SPI的計算公式：S

4、PI=100-（0.33HBI+0.67PPGA）,2020/6/18,10,/Introduction,基本原理,它的范圍為0100，較高的數(shù)值表示較高的應(yīng)激水平，鎮(zhèn)痛不足；較低的數(shù)值則表示較高的鎮(zhèn)痛水平。目前認為范圍2050是合適的傷害刺激-抗傷害刺激水平。SPI變化的幅度（SPI）10或數(shù)值50表明鎮(zhèn)痛不足。,2020/6/18,PartTWO,SPI監(jiān)測在圍手術(shù)期中的應(yīng)用,研究發(fā)現(xiàn)SPI與鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度呈負相關(guān)，并且有多項研究驗證了SPI評估BANA的有效性，從而將SPI用于指導鎮(zhèn)痛藥物使用。,在日間手術(shù)中，SPI指導下的全身麻醉能更快地蘇醒。使用SPI指導鎮(zhèn)痛藥物的使用能夠針對不

5、同程度的刺激調(diào)整鎮(zhèn)痛藥物的用量，可以達到更精準的麻醉水平。Rogobete等研究發(fā)現(xiàn)在危重創(chuàng)傷患者手術(shù)麻醉期間，SPI指導下的鎮(zhèn)痛藥物使用組相比較常規(guī)方法組大大降低了血流動力學波動的發(fā)生率和血管活性藥物的用量，提供更為穩(wěn)定的MAP和HR水平，最終改善危重創(chuàng)傷患者的臨床預后。SPI不僅能指導瑞芬太尼的使用，它與舒芬太尼、羥考酮等阿片類鎮(zhèn)痛藥物的血藥濃度也有著良好相關(guān)性，并且能夠減少藥物使用和副作用發(fā)生率。,SPI監(jiān)測在評估疼痛水平中的應(yīng)用,疼痛是人類的第五大生命體征，疼痛評估往往是根據(jù)患者的主觀描述，想要準確評估有一定困難。SPI可以在麻醉期間作為一項精確監(jiān)測BANA的工具來評估疼痛水平。在誘導

6、期間注射痛的評估存在一定困難，多項研究發(fā)現(xiàn)SPI測量丙泊酚注射痛的程度與客觀疼痛量表（疼痛語言分類評分和疼痛數(shù)字評分量表）評估的強度一致，是衡量異丙酚注射痛的一種合理評估標準。,考慮到使用SPI監(jiān)測傷害刺激相對于傳統(tǒng)指標有著明顯優(yōu)勢，Mustola和Toivonen使用SPI監(jiān)測，更加精確地評估了氣管插管期間瑞芬太尼的ED50（5.00g/L比3.05g/L），從而指導臨床應(yīng)用。,SPI監(jiān)測在評估疼痛水平中的應(yīng)用,SPI監(jiān)測在評估疼痛水平中的應(yīng)用,傳統(tǒng)上往往使用MAC來比較不同吸入性麻醉藥的效力，研究表明脊髓是吸入麻醉藥抑制體動反應(yīng)的作用位點。Ryu等在此基礎(chǔ)之上提出傳統(tǒng)MAC概念中的無體動反

7、應(yīng)是脊髓層面的機制而不是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜在大腦層面的機制，單獨使用MAC可能不能保證鎮(zhèn)痛或催眠水平。進而在術(shù)中使用SPI監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)當?shù)胤押推叻言?.0MAC時給予患者同等強度刺激，地氟醚顯示出更高的鎮(zhèn)痛特性，SPI值更低。,SPI監(jiān)測在評估疼痛水平中的應(yīng)用,DoanBaki等也使用SPI作為疼痛監(jiān)測工具評估了術(shù)中播放音樂對患者疼痛水平的影響，發(fā)現(xiàn)音樂能夠減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥物的用量并且降低術(shù)后疼痛水平。SPI還能預測術(shù)后疼痛水平，Ledowski等對SPI預測術(shù)后疼痛方面作了更進一步的研究，發(fā)現(xiàn)在成年麻醉患者中，手術(shù)的最后幾分鐘內(nèi)SPI數(shù)值30可能是中度至重度術(shù)后疼痛的有效預測因子。,Partthree

8、,SPI監(jiān)測的局限性,SPI監(jiān)測的局限性,年齡,SPI可以區(qū)分瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用與阻斷劑（艾司洛爾）降低HR對SPI的影響,快速補液體位變化所引發(fā)的血流動力學變化,PPGA取決于交感神經(jīng)張力，而交感神經(jīng)的張力又受到個體的情緒（如恐懼、興奮）等因素影響,SPI與兒童的年齡成負相關(guān),自主神經(jīng)張力,血容量變化,血管活性藥物,SPI在全身麻醉中定量傷害感受的效果已經(jīng)在許多臨床應(yīng)用中得到證實。然而，SPI的臨床應(yīng)用可能具有一定的限制，影響PPGA和HBI的一些相關(guān)的因素（如血容量變化），影響HR或兒茶酚胺藥物的應(yīng)用，體位的變化都可能影響SPI測量的準確性。,SPI監(jiān)測的局限性,血管活性藥物,Won等在一項

9、甲狀腺手術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)在接受鈣離子通道阻滯劑（尼卡地平）的患者中SPI無法準確反映手術(shù)應(yīng)激刺激的水平，數(shù)據(jù)表明尼卡地平擴張血管誘導的PPGA增加是降低SPI值的關(guān)鍵因素；Hocker等發(fā)現(xiàn)在全身麻醉患者中無論使用起搏器或者阿托品提高HR后都會引起SPI的升高，但是在重置手指脈搏氧探頭后，起搏器引起的SPI升高得到了校準，但阿托品組的患者并沒有這種情況發(fā)生。因此在有起搏器的患者中應(yīng)用SPI應(yīng)當多次進行重置，而在應(yīng)用阿托品的患者中應(yīng)當慎重考慮SPI是否有效,血容量變化,Hans等研究發(fā)現(xiàn)在進行快速補液后SPI的變化是復雜的，大多數(shù)患者的SPI數(shù)值不改變，但也會引起少量患者的SPI增加或降低。在這些情

10、況下，將SPI所計算得出的傷害性應(yīng)激反應(yīng)-抗傷害性應(yīng)激反應(yīng)水平可能會被混淆。體位變化所引發(fā)的血流動力學變化也是重要的影響因素，截石位和頭低位會降低SPI數(shù)值，而頭高位則會使SPI數(shù)值升高。Ilies等建議在手術(shù)中如果發(fā)生體位變化，必須慎重考慮SPI數(shù)值。,SPI監(jiān)測的局限性,自主神經(jīng)張力,在兩項有關(guān)SPI評估術(shù)后共計200例清醒患者疼痛的研究中顯示，SPI能夠區(qū)分疼痛的水平，但是與疼痛數(shù)字評分量表評分以及術(shù)后阿片藥物用量僅有較弱的相關(guān)性（敏感度41%,特異度55%）。在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉患者中也有類似的結(jié)果，由于傷害性輸入的阻斷，SPI通常應(yīng)該是低的。但蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的患者比蛛網(wǎng)膜下腔麻醉復合小劑

11、量鎮(zhèn)靜或全身麻醉患者的SPI水平更高，這可能與患者的精神壓力對交感神經(jīng)系統(tǒng)的影響有關(guān)。輕度鎮(zhèn)靜可緩解這一影響。在清醒患者中使用SPI作為疼痛監(jiān)測指標仍需要進一步的研究與改進。,年齡,在2歲以下的兒童中發(fā)現(xiàn)SPI與兒童手術(shù)中的傷害性應(yīng)激有明顯相關(guān)性，但具有較大的個體差異。而在另一項310歲兒童的研究中，以SPI2050作為BANA的理想狀態(tài)似乎也不太合適，這一標準明顯增加了術(shù)中血流動力學波動和術(shù)后疼痛和躁動的發(fā)生率。盡管在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)SPI與兒童的年齡成負相關(guān)，但是在兒童中SPI的確無法精準地反映BANA。,Partfour,小結(jié)與展望,SPI是監(jiān)測全身麻醉期間BANA的一項有效工具。它與阿片類藥物的濃度有良好相關(guān)性并且能檢測傷害性刺激。SPI是一種無創(chuàng)設(shè)備，安裝簡單，