1、腎病綜合征護理查房腎病綜合征發(fā)病年齡多見于36歲的幼兒，且男孩多于女孩，其病因不詳，易復(fù)發(fā)和遷延，病程長。今天，我們一起學(xué)習(xí)討論一下腎病綜合征的護理，下面結(jié)合病例進行討論。護士長：通過護理查體請史效麗介紹一下病情：史效麗：22床，王凱旋 男 ，5歲，因“顏面部浮腫一周，加重一天”于2017年4月26日14:00收入院。既往史；一個月前有上呼吸道感染，無尿路感染史現(xiàn)病史：患兒一周前出現(xiàn)左眼及顏面部浮腫，無發(fā)熱，無咳嗽，無尿瀕、尿急、尿痛，無肉眼血尿，未治療，昨日患兒出現(xiàn)腹痛，今患兒浮腫加重，來我院就診。入院查體:T：36.5C P：100次/分 R：26次/分BP:96/63Hommg 患兒神志

2、清楚，精神萎靡，眼瞼浮腫，呼吸平穩(wěn)，皮膚黏膜無黃染，無瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部充血，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊，心音響，腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及腫大，移動性濁音（+），雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，各輸尿管點無壓痛，會陰部及雙下肢水腫。實驗室檢查；尿常規(guī)隱血（+）尿蛋白（3+）,白細(xì)胞13個ul,血常規(guī)WBC9.5109l，N60.0入院診斷:腎病綜合征（？）治療：一般治療，臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，低分子右旋糖苷10ml/kg,快速滴入后靜注呋塞米1mg/kg.利尿。潑尼松2mg/kg口服，激素治療。頭孢哌酮抗感染治療。現(xiàn)病史：現(xiàn)患兒神志清楚，精神萎靡，眼瞼及會陰部

3、雙下肢水腫。尿量少每日200ml左右。食欲差，夜眠佳。家長比較焦慮。實驗室檢查：尿常規(guī)隱血（+）尿蛋白（3+）,白細(xì)胞13個ul,血常規(guī)WBC9.5109l，N60.0。史效麗：下面讓我們一起來了解一下什么是腎病綜合征？王秋坤：腎病綜合征（NS）簡稱腎病，是一組多種原因所致腎小球基底膜通透性增高，導(dǎo)致大量血漿蛋白自尿丟失引起的臨床癥候群。臨床具有4大特點:大量蛋白尿；低蛋白血癥；高膽固醇血癥；不同程度的水腫。其中蛋白尿是最根本和最重要的病理生理改變，是導(dǎo)致腎病綜合癥其他三大臨床特點的基本原因。而低蛋白血癥是病理生理改變中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。史效麗：那腎病綜合征除了有典型的四大特點外最主要的臨床表現(xiàn)有哪

4、些呢？馬波寒：小兒腎病綜合征一般都是單純性腎病，發(fā)病年齡27歲，男孩多于女孩，水腫最常見，始自眼瞼顏面，漸及全身，重者可出現(xiàn)胸水、腹水、心包積液。水腫一般為可凹性。嚴(yán)重水腫者于大腿、上臂及腹壁皮膚可見白紋或紫紋。常伴有尿量減少、尿色變深。大多數(shù)血壓正常。腎炎性腎病不常見，好發(fā)年齡學(xué)齡期。表現(xiàn)為水腫不明顯，有明顯的血尿、高血壓、血清補體下降和不同程度的氮質(zhì)血癥。史效麗：該患兒存在那些護理問題？我們的護理目標(biāo)是什么？針對護理問題采取哪些護理措施？鞠春芬：該患兒存在的問題1、體液過多： 與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降等有關(guān)。護理目標(biāo)： 改善低蛋白血癥就，減輕水腫護理措施： 嚴(yán)密觀察水腫情況，定期測

5、量體重，記錄24小時出入量。 高蛋白飲食，可加重腎臟負(fù)擔(dān)，對腎不利，提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白富含必需氨基酸的動物蛋白攝入。 低鹽飲食誤食腌制品 遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，注意監(jiān)測血壓。2、營養(yǎng)失調(diào) ： 與低于集體需要量、大量蛋白丟失、胃粘膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙有關(guān)。 護理目標(biāo) ： 營養(yǎng)狀況逐步改善護理措施 ： 熱量共給要滿足，不少于126147kgkg.d 給與優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，如魚，蛋，大豆等。 增加進食量，根據(jù)患兒的喜好，食譜內(nèi)容上注意色香味。3、有感染的風(fēng)險： 與皮膚水腫、大量蛋白尿致機體營養(yǎng)不良、激素和細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用致機體免疫功能低下有關(guān) 護理目標(biāo)： 無感染發(fā)生 護理措施 ： 保持皮膚清潔干燥，避免

6、皮膚摩擦或擦傷。 盡量減少病房內(nèi)的探視人員，對上呼吸道感染者限制探訪。 遇到寒冷季節(jié)減少外出，注意保暖。 堅持醫(yī)囑用藥，勿自行減量或停用激素，注意觀察血藥濃度及有無藥物的副作用4、家長的焦慮 ： 與疾病造成的形象改變，治療效果及環(huán)境改變有關(guān) 護理目標(biāo) ： 患兒及家長情緒的穩(wěn)定 護理措施 ： 由于家長愛子心切，作為護理人員應(yīng)該愛護關(guān)心患兒，多與患兒及家長交談，鼓勵患兒及家長使其保持良好地情緒。增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使患兒早日康復(fù)。史效麗：簡單說說治療要點。楊嘉敏：在治療上1、一般需要臥床休息，水腫病人低鹽飲食，補充維生素及礦物質(zhì)，預(yù)防感染。2、利尿劑的應(yīng)用，一般無需利尿，當(dāng)水腫較重時，給予利尿劑，

7、常用藥物有呋塞米等。3、糖皮質(zhì)激素有使尿蛋白消失或減少及利尿作用，為治療腎病綜合征較有效的首選藥物。用藥的方法有短程療法和中長程療法。短效療法因易復(fù)發(fā)故現(xiàn)已不常用。六個月為中程療法，九個月約為長程療法。4、對于效果不好的病例選用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺，環(huán)孢素A等。5、抗凝治療。史效麗：該患兒水腫常用的藥物有利尿劑，在使用利尿劑時需要注意什么？施翠：首選的利尿劑是速尿，但是速尿是排鉀利尿藥，使用中常會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如低血鉀癥、低血氯性堿中毒、高尿酸鈣癥等。所以使用速尿時要特別注意有無藥物毒性癥狀的發(fā)生以及血壓、脈搏、體重等方面的變化。再者，由于腎病綜合征病人的血容量本就已減少，利尿劑的使用還

8、會進一步減少血容量，所以大量使用利尿劑時，要時刻注意監(jiān)測有無血容量不足的癥狀出現(xiàn)，比如體位性低血壓而致的頭暈、心慌、體重減輕、皮膚彈性下降等。在使用利尿藥時，為避免出現(xiàn)低鉀血癥，有時會讓病人吃補鉀劑，如氯化鉀等。查閱有關(guān)文獻認(rèn)為這種方法在發(fā)生低鉀血癥是可以臨時用。因為長期服用氯化鉀，會發(fā)生不同程度的小腸潰瘍，有的還可引起小腸穿孔，所以還不如讓病人多吃一些含鉀豐富的食物，如蘑菇、馬鈴薯、冬筍、油菜、肉類、橙子、桃、大紅棗等，既容易入口，又無毒副作用。史效麗：如果該患兒在使用利尿劑時發(fā)生低血鉀，需要靜脈補鉀，我們應(yīng)該注意什么？葉文靜：常用10%氯化鉀靜脈滴注.靜脈補鉀注意事項：總量：根據(jù)低鉀程度每

9、日補鉀48 g.濃度：一般不大于3.速度：不超過80滴/分.如超過此速度,必須由專人守護,并進行心臟,血鉀和尿量的全面監(jiān)護.尿量：一般在30 ml/h以上,才能補鉀.禁止靜脈注射：以免血鉀突然升高,引起心跳驟停.史效麗：在治療上，患兒需要常用激素藥物，其副作用有什么？王紅艷：激素治療腎病綜合癥的副作用1、消化道粘膜出血：長期服用激素會破壞胃粘膜，刺激胃酸分泌，形成胃炎或胃潰瘍，對整個消化系統(tǒng)的破壞。2、血糖升高，導(dǎo)致腎性糖尿病：長期服用激素的大多數(shù)腎病患者都知道，在化驗檢查時都會發(fā)現(xiàn)血糖、尿糖的升高。這種血糖升高造成類固醇型糖尿病。3、血壓升高，導(dǎo)致腎性高血：長期服用激素會導(dǎo)致機體組織液內(nèi)水、

10、鈉(鹽分)潴留，不能排出體外，這就相當(dāng)于血管內(nèi)”水位提高”，壓力增大，當(dāng)然血壓就增高，形成腎性高血壓。4、骨質(zhì)疏松，股骨頭壞死：激素使用后能使骨鈣游離，形成骨質(zhì)疏松，這是很常見的一大副作用。副作用較嚴(yán)重的患者會出現(xiàn)股骨頭壞死等后遺癥。5、免疫力低下：容易疲勞，病人易患感冒，反復(fù)不愈。精神興奮；不少腎病患者用了激素藥后，高度興奮，長達數(shù)月睡不著覺。6、身材矮?。禾瞧べ|(zhì)激素的使用對生長激素有一定的抑制作用，會導(dǎo)致骨骼及蛋白質(zhì)的合成受阻，影響小兒正常的生長發(fā)育。7、庫欣綜合征又稱皮質(zhì)醇增多癥或柯興綜合征。本征是由多種病因引起的以高皮質(zhì)醇血癥為特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為滿月臉、多血質(zhì)外貌、向心性肥胖

11、、痤瘡、紫紋、高血壓、繼發(fā)性糖尿病和骨質(zhì)疏松等。史效麗：診斷該病的的檢查尿常規(guī)非常重要，那我們?nèi)绾沃笇?dǎo)家長進行晨尿、24小時尿量統(tǒng)計及24小時尿蛋白定量的留?。拷饶龋撼磕蚴侵冈绯科鸫矔r第1次小便，相對較濃，尿中的有形成分要比白天稀釋的尿液為多，比較容易發(fā)現(xiàn)尿液的異常，也可避免飲食、飲水、運動等因素的影響。24小時尿留取，首先棄去起床時的尿(早晨7時)，將7時以后的尿留置在容器內(nèi)，一直留到次日晨起床7時尿為止。24小時尿蛋白定量中的“24小時的尿量”，就是把早上第一次的小便排干凈后，從第二次的小便開始留。記錄第一次小便的時間，直至第二天的這個時間，為24個小時。把這24個小時內(nèi)的，每一次的所有

12、的小便，都放到一個容器里，混合均勻，然后從中間抽取100200毫升，拿到醫(yī)院去化驗。史效麗：腎病綜合癥的主要并發(fā)癥是什么？張萌：1、感染是NS最常見的并發(fā)癥，也是其死亡的主要原因。常見的感染部位有呼吸道、皮膚、泌尿道及腹部。易于發(fā)生感染的原因有：體液免疫功能低下；細(xì)胞免疫功能異常；蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良；水腫致局部循環(huán)障礙；應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制藥物。2、高凝狀態(tài)及血栓、栓塞性并發(fā)癥：NS時存在高凝狀態(tài)，原因有：肝臟合成有關(guān)凝血的物質(zhì)增加；抗凝血酶III自尿中丟失；血漿纖溶酶原活性下降；高脂血癥致血粘稠度增加、血小板聚集加強；感染或血管壁損傷可激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；長期大量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用加重高凝；過

13、度使用利尿劑加重血液濃縮。3、營養(yǎng)不良，除蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙外，尚有甲狀腺激素水平低下、維生素D缺乏、鈣磷代謝障礙等。4、急性腎衰竭 可能的原因有：抗生素、利尿劑等引起腎小管壞死或急性間質(zhì)性腎炎；腎間質(zhì)嚴(yán)重水腫或腎小管被蛋白尿管型阻塞；在原病理基礎(chǔ)上并發(fā)大量新月體形成；血容量減少致腎前性氮質(zhì)血癥或合并腎靜脈血栓形成。史效麗：大家現(xiàn)在都對腎病綜合征有了一定的認(rèn)識，相信大家一定也會把它應(yīng)用到臨床的護理工作中去，最后再談?wù)剬τ谶@樣的病人如何進行健康指導(dǎo)。王秋坤：1、預(yù)防性的指導(dǎo)，認(rèn)真積極預(yù)防感染的重要性，加強營養(yǎng)，注意休息，保持個人衛(wèi)生。2、生活指導(dǎo) 飲食注意低鹽。每日不要攝入過多的蛋白質(zhì)。3、用