1、第四章 重癥監(jiān)護(hù)（ICU）,學(xué)習(xí)任務(wù),1.了解ICU的管理 2.熟悉ICU的感染控制，ICU病人的治療原則、監(jiān)護(hù)分級(jí) 3.掌握ICU的設(shè)置，病人的收治程序和監(jiān)護(hù)內(nèi)容 4.掌握常用的監(jiān)護(hù)技術(shù),危重癥醫(yī)學(xué),主要研究：危重病人器官功能障礙或衰竭的發(fā)病機(jī)制、診斷、檢測(cè)和治療問(wèn)題。 臨床處理對(duì)象：危重但經(jīng)過(guò)搶救治療后有可能好轉(zhuǎn)或痊愈的病人 主要工作場(chǎng)所：重癥監(jiān)護(hù)治療病房 核心技術(shù)：器官功能檢測(cè)和支持技術(shù),第一節(jié) ICU的組織與管理,一、ICU的設(shè)置 （一） ICU模式 綜合IC ,收治醫(yī)院各科室的病人 ?？艻CU，如兒科ICU,心內(nèi)科ICU，呼吸內(nèi)科ICU 部分綜合ICU ，如外科ICU,內(nèi)科ICU,急

2、診科ICU,第一節(jié) ICU的組織與管理,（二）ICU的規(guī)模 1、床位 2、中心監(jiān)護(hù)站設(shè)置 3、人員編制 4、ICU裝備,人員編制,檢測(cè)和治療設(shè)備,監(jiān)護(hù)儀,血儀氧飽和度分析,呼吸機(jī),除顫儀,血?dú)夥治鰞x,注射泵,二、ICU的管理,1、ICU的基本功能 心肺復(fù)蘇 呼吸道管理及氧療 持續(xù)性生命體征和有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 緊急作心臟臨時(shí)性起搏對(duì)各種檢驗(yàn)結(jié)果做出快速反應(yīng)的 對(duì)各個(gè)臟器功能較長(zhǎng)時(shí)間的支持進(jìn)行全腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 掌握各種監(jiān)測(cè)技術(shù)及操作 在病人轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中有生命支持,管理制度,查房制度； 崗位責(zé)任制 交接班制度； 消毒隔離制度； 觀察記錄制度； 設(shè)備的使用、維修與保養(yǎng)制度；,三、ICU感染的控制,

3、ICU是感染高發(fā)區(qū) 病種復(fù)雜 病人免疫力低下 大量侵入性操作 常駐菌大都是抗生素耐藥性菌株,降低ICU感染控制率：提高搶救成功率的關(guān)鍵,ICU感染控制措施,隔離病人 限制人員出入 嚴(yán)格更衣、換鞋 養(yǎng)成勤洗手習(xí)慣 保持創(chuàng)面、穿刺和插 管部位無(wú)菌 盡量使用一次性醫(yī)療護(hù)理用品,7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度 8、清潔室內(nèi)衛(wèi)生 9、合理使用抗生素 10、引流液和分泌物常規(guī) 11、加強(qiáng)口腔護(hù)理 12、器官切開(kāi)及介入性治療如病情允許應(yīng)盡早終止,第二節(jié) ICU病人的收治程序 對(duì)象與治療原則,（一）ICU的收治對(duì)象,急性可逆性危重病人、高危病人、 慢性病急性加重期病人 如： 創(chuàng)傷、休克、感染等引起多系統(tǒng)器官功能衰竭

4、患者 心肺腦復(fù)蘇術(shù)后需對(duì)其功能進(jìn)行較長(zhǎng)時(shí)間支持者 嚴(yán)重的多發(fā)性復(fù)合傷 有嚴(yán)重并發(fā)癥的心肌梗塞、嚴(yán)重的心律失常、急性心力衰竭、不穩(wěn)定型心絞痛患者,各種術(shù)后重癥患者或年齡較大、術(shù)后發(fā)生意外的 高危患者 嚴(yán)重水、電解質(zhì)滲透壓、酸堿失衡患者 臟器移植術(shù)后及其它需要強(qiáng)護(hù)理者 非收治對(duì)象： 急慢性病的不可逆惡化病人； 惡性腫瘤病人的臨終狀態(tài),（二）收治程序,1、準(zhǔn)備床單 2、病人的交接 3、護(hù)理評(píng)估： 4、醫(yī)囑執(zhí)行 5、建立ICU的護(hù)理記錄單 6、做好病人家屬工作，常規(guī)下病危通知書(shū)，醫(yī)生要向病人家屬交代病情 7、病人的轉(zhuǎn)出,護(hù)理評(píng)估,意識(shí) 瞳孔 對(duì)光反射 肢體活動(dòng)及感覺(jué)（glas） 生命體征 呼吸狀態(tài) 血

5、氣分析 各種管道 病種 血糖 電解質(zhì) 腎功能,（三）治療原則,ICU的治療需要遵循兩個(gè)原則： 1、黃金時(shí)段的救治：即在創(chuàng)傷或危重病發(fā)作時(shí)立即著手救治，如心臟驟停發(fā)生之時(shí)立即給予心肺復(fù)蘇；立即給外傷患者傷口包扎止血、固定、休克復(fù)蘇。 2、由接受過(guò)完整復(fù)蘇及各項(xiàng)生命支持技術(shù)訓(xùn)練的專門醫(yī)師及危重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師從事救治。,第三節(jié) 監(jiān)護(hù)內(nèi)容和分級(jí),根據(jù)病種和病情嚴(yán)重程度選擇分級(jí) 監(jiān)護(hù)內(nèi)容：（按照應(yīng)用順序） 心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏、 動(dòng)脈血氧飽和度、中心靜脈壓、 血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)狻?肝腎功能、PCWC、心排量等,第四節(jié) 常用重癥監(jiān)護(hù)技術(shù),一、體溫監(jiān)護(hù) 二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù) 三、循環(huán)系統(tǒng)

6、功能監(jiān)護(hù) 四、中樞神經(jīng)功能監(jiān)護(hù) 五、腎功能監(jiān)護(hù),一、體 溫 監(jiān) 測(cè),1、正常體溫： 口腔舌下溫度為36.3 37.2 腋窩溫度為36 37 溫度為36.5 37.5 2、測(cè)溫部位： 直腸、食管、鼻咽、鼓膜、口腔和腋下 3、異常體溫：分為發(fā)熱和體溫降低兩種,體溫單,二、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù),（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察 1.頻率：正常成年人 16-20次/分。 2、常見(jiàn)的異常呼吸類型 哮喘性呼吸，哮喘、肺氣腫、喉部以下阻塞 緊促式呼吸，胸背部損傷、胸膜炎、胸腔腫瘤 深淺不規(guī)則呼吸，腦膜炎、周圍循環(huán)衰竭等 嘆息式呼吸 ，瀕死、神經(jīng)質(zhì)、過(guò)度疲勞 蟬鳴性呼吸 ， 高低啼鳴，會(huì)厭部阻塞 （三凹征） 鼾音呼吸 ，大水

7、泡音，昏迷或咳嗽反射無(wú)力 點(diǎn)頭式呼吸，多見(jiàn)于垂危病人 潮式呼吸，心功能不全、腦炎、顱內(nèi)壓增高、中毒,（二） 呼吸功能測(cè)定,1.肺容量檢測(cè) （1）潮氣量（VT） 正常成人57ml/kg 潮氣量=每分鐘通氣量/呼吸頻率 増大見(jiàn)于中樞神經(jīng)性疾病、酸血癥所致的過(guò)度通氣。 減少見(jiàn)于間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、肺梗塞、肺淤血。 （2）肺活量（VC） 正常肺活量為 30-80ml/kg。 小于15 ml/kg用呼吸機(jī)指征。 大于15 ml/kg為撤掉呼吸機(jī)的指標(biāo)之一,（3）功能殘氣量（FRC） 平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量?？珊饬糠闻菔欠襁^(guò)度通氣 正常成人殘氣量占肺活量的20-30%。 FRC嚴(yán)重降低的情況下呼吸，

8、可導(dǎo)致小氣道狹窄，甚至關(guān)閉，結(jié)果使 V/Q比例失調(diào)，肺內(nèi)氣流量增加 ，導(dǎo)致低氧血癥發(fā)生，如不及時(shí)糾正，可發(fā)生肺萎縮和肺不張,2、 肺通氣功能測(cè)定,（1）每分鐘通氣量（V或VE）： 正常成年人：男性 6.6L/min 女性 4.2L/min （2）每分鐘肺泡通氣量（VA）： 在靜息狀態(tài)下，每分鐘吸入氣量中能到達(dá)肺泡進(jìn)行氣體交換的有效通氣量。 VA的正常值為70ml/s VA=（潮氣量生理死腔量）每分鐘呼吸頻率 VA=（VTVD）RR。,（3）最大通氣量（MVV）： 單位時(shí)間內(nèi)病人盡力所能吸入或呼出的最大氣量。 （4）時(shí)間肺活量（TVC）： 亦稱為用力呼氣量（FEV）或用力肺活量（FVC），為深吸

9、氣后再用最快的速度，最大的氣力呼出，所能呼出的全部氣量。 （5）生理無(wú)效腔（VD）：解剖無(wú)效腔+肺泡無(wú)效腔 解剖無(wú)效腔是指口鼻氣管和細(xì)支氣管這一段呼吸道。 肺泡無(wú)效腔指一部分在肺泡中未能與血液發(fā)生氣體交換的空間。,（三）氣道阻力檢測(cè) （四）脈搏血樣飽和度（SpO2）檢測(cè) 正常值96%100%，間接了解組織氧供情況 (五)呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè),（六）動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè),1.血液酸堿值（pH） （1）正常值：動(dòng)脈血pH7.357.45 H+:3545mmol/L （2）臨床意義 失代償？酸中毒？堿中毒？ 人體能耐受的最低pH為6.9 最高位7.7,2.動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2） （1）正常值：

10、3545mmHg （2）臨床意義： 判斷肺泡通氣量：PaCO2升高表示 肺泡通氣不足 判斷呼吸性酸堿失衡：呼吸性酸中毒導(dǎo)致PaCO2升高 診斷呼衰必備條件： 型呼吸衰竭：PaCO2降低或正常，pH正?；蛟龈?型呼吸衰竭：PaCO2升高大于50mmHg，pH降低,3、動(dòng)脈血氧分壓（PO2） PO2決定于吸入氣的氧濃度（FiO2） 鼻導(dǎo)管氧濃度=21+4氧流量（L/min） （1）正常值：90%100%(中青年)，隨年齡 （2）臨床意義： 衡量有無(wú)缺氧及缺氧的程度（60-40-20） 診斷呼衰：PO20為高碳酸血癥，為CO2潴留 AB-SB0為低碳酸血癥，為 CO2呼出過(guò)多,8.堿剩余BE 將每升動(dòng)脈血滴定到pH為7.4所需要的酸堿數(shù) 9.堿儲(chǔ)備BB 也稱緩沖堿總量 10.血漿陰離子間隙AG 血漿中為測(cè)定的陰離子和未定陽(yáng)離子之差 11.CO2總量,（七）酸堿失衡的判斷方法,pH=PK+logHCO3-/(*PaCO2 1.第一步 評(píng)價(jià)pH值 pH? 2.第二步 評(píng)價(jià)換氣狀態(tài) PaCO2 ？ PaCO2 ？ 3.第三步 評(píng)價(jià)代謝過(guò)程 根據(jù)AB SB或BE值判斷 合,酸堿失衡三要素,4.第四步 判斷原發(fā)還是繼發(fā)，分清單純還是混合,pH=PK+logHCO3-/(*PaCO2,5.第五步 評(píng)