1、兒科學,兒科學,第十章 呼吸系統(tǒng)疾病,瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院 劉 斌,第十章 呼吸系統(tǒng)疾病,第十章 呼吸系統(tǒng)疾病,第一節(jié) 急性上呼吸道感染 （AURI）,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,Acute upper respiratory infection AUR 由各種病原引起的上呼吸道炎癥.主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。是小兒最常見的疾病。,一、病因 1.病毒所致AURI者占90%以上 2.亦可繼發(fā)細菌感染，肺炎支原體不少見,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第九章第一節(jié),第一節(jié) 急性上呼吸道感染,呼吸道合胞病毒 (Respiratory syncytial virus),(Influenza virus),副流感病

2、毒 (Para influenza virus ),腺病毒 (Adenovirus),第一節(jié) 急性上呼吸道感染,（一）一般類型上感 1.局部癥狀：鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽、咽痛等 2.全身癥狀：發(fā)熱、頭痛、乏力、嘔吐、腹瀉、腹痛等 嬰幼兒：全身癥狀重，局部癥狀輕 年長兒：全身癥狀輕，局部癥狀重 3.體征：咽充血、扁桃體腫大、頜下淋巴結腫大,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第九章第一節(jié),第一節(jié) 急性上呼吸道感染,（二）兩種特殊類型上感 1.皰疹性咽峽炎（herpangina) 柯薩奇(coxsackie)A組病毒引起，夏秋季多見 高熱、咽痛、流涎、拒食 咽充血、咽峽部有24mm大小皰疹 病程1周左右,

3、第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第九章第一節(jié),第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,2.咽結合膜熱 (pharyngo-conjunctival fever) 腺病毒(adenovirus)3、7型致病，春夏季流行 高熱、咽痛、眼結合膜炎，可伴頸及耳后淋巴 結腫大。 病程12周。,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,三、并發(fā)癥 1. 波及鄰近器官：中耳炎、鼻竇炎、結膜炎、咽后壁膿腫等 2. 向下蔓延：支氣管炎、肺炎 3. 變態(tài)反應：鏈球菌感染可引起急性腎炎、風濕熱 4. 發(fā)熱：熱性驚厥(高熱驚厥),第一節(jié) 急性上呼吸道感染,典型熱性驚厥的特點：

4、 1.FC是小兒時期最常見的驚厥性疾病，發(fā) 作年齡6月3歲。 2.患兒常有FC家族史。 3.FC發(fā)生在熱性疾病的初期、體溫驟然升高 時， 70%與上感有關，也可伴發(fā)于其他發(fā)熱性疾病，但不包括顱內病變引起的驚厥。,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,典型熱性驚厥的特點： 4.驚厥為全身性發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒至十多分鐘,可伴有發(fā)作后短暫嗜睡，不留神經(jīng)系統(tǒng)體征。 5.一次熱程中大多發(fā)作一次。 6.驚厥后1周做EEG正常。,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,四、實驗室檢查 1.病毒感染者 WBC正?；蛘咂?，淋巴升高，可作病毒分離或者血清學檢查 2.細菌感染者 WBC升高、N升高，可作咽拭子培養(yǎng)了解病原菌,第一節(jié) 急性上呼吸

5、道感染,五、診斷和鑒別診斷 1.流行性感冒(Epidemic influenza) 2.急性傳染病(Acute infections disease)早期上感為各種急性傳染病的前驅癥狀，如麻疹、流腦、百日咳等 3.急性闌尾炎 腹痛先于發(fā)熱,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,目的：防止交叉感染，預防并發(fā)癥 1.一般治療：休息、多飲水、保持良好的周圍環(huán)境 2.病因治療 抗病毒 三氮唑核苷1015mg/kg/d中成制劑：雙黃蓮，清開靈等 抗細菌 PNC 510萬u/kg/d SMZco 2550mg/kg/d,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,3.對癥治療 高熱：對乙酰氨基酚 1015mg/kg/次 (泰諾林)、A

6、PC 10mg/kg/次、布洛芬 10mg/kg/次 (安瑞克,托恩) 咽痛：含服咽喉片,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,七、預 防 鍛煉、隔離,第一節(jié) 急性上呼吸道感染,第十章 小兒呼吸系統(tǒng)疾病,第二節(jié) 肺炎 （pneumonia）,第二節(jié) 肺炎,肺炎pneumonia 我國住院兒童死亡的第一位原因。肺炎占嬰兒死亡率的23.9%。為小兒四病防治之首。,分類 Classification in Clinic （一）病理分類 支氣管肺炎（小葉性） 大葉性肺炎 間質性肺炎 （二）病因分類 病毒性肺炎 細菌性肺炎 支原體肺炎 衣原體肺炎 真菌性肺炎 原蟲性肺炎 非感染病因所致肺炎,第二節(jié) 肺炎,第九章第二

7、節(jié),第二節(jié) 肺炎,肺小葉：每個細支氣管連同它的各級分支和肺泡構成的底朝表面，尖指肺門的錐體形結構稱之，每葉肺約有5080個。,第二節(jié) 肺炎,（三）病程分類 急性（1個月內） 遷延性（13個月） 慢性（3個月以上） （四）病情分類 輕癥：呼吸系統(tǒng)癥狀為主 無全身中毒癥狀 重癥：除呼吸系統(tǒng)受累外 其它系統(tǒng)亦受累 全身中毒癥狀明顯,第二節(jié) 肺炎,（五）臨床表現(xiàn)是否典型分類 典型性肺炎 非典型性肺炎 WHO命名為嚴重急性呼吸道綜合征(severe acute respiratory syndrome SARS） （六）發(fā)生肺炎的地區(qū)進行分類 社區(qū)獲得性肺炎 院內獲得性肺炎,第二節(jié) 肺炎,一、支氣管肺炎

8、的病因 1. 發(fā)達國家以病毒為主 2. 發(fā)展中國家以細菌為主 3. 近年肺炎支原體肺炎有增多趨勢 全年發(fā)病，冬春較多，占住病患兒人數(shù)的2550。2歲多見.,第二節(jié) 肺炎,二、病理 1. 肺組織充血、水腫、炎性細胞浸潤，肺泡內充滿滲出物，呈點片狀病灶。 2. 病灶可融合成片,累及多個肺小葉。 3. 可導致管腔阻塞引起肺氣腫或肺不張。,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,三、病理生理,第二節(jié) 肺炎,三、病理生理 1.呼吸功能不全,缺氧 CO2潴留,紫紺,心率增加 呼吸增加,鼻扇 三凹征,呼衰,第二節(jié) 肺炎,三、病理生理、 2.酸堿失衡及電解質紊亂,第二節(jié) 肺炎,三、病理生理 3.循環(huán)系統(tǒng),第二節(jié) 肺炎,三

9、、病理生理 4、神經(jīng)系統(tǒng),第二節(jié) 肺炎,三、病理生理 5.胃腸功能紊亂,第二節(jié) 肺炎,啰音的產(chǎn)生機制,粗濕啰音,中濕啰音,細濕啰音,低調,高調,第九章第二節(jié),第二節(jié) 肺炎,四、臨床表現(xiàn) （一）一般肺炎的臨床表現(xiàn) 1.發(fā)熱 2.咳嗽 3.氣促(鼻扇、三凹征，點頭呼吸） 4.紫紺 5.肺部固定的中細濕羅音以脊柱旁、腋下較明顯 6.全身癥狀：精神不振、食欲減退、煩躁、腹瀉、嘔吐等,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,（二）重癥肺炎的臨床表現(xiàn) 1.循環(huán)系統(tǒng)（常見心肌炎和心力衰竭） 1）心肌炎的表現(xiàn)： 面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、 心電圖ST段下移、T波倒置,第二節(jié) 肺炎,2）心力衰竭

10、的表現(xiàn)： 心率突然增快、HR160180次/分； 呼吸困難、青紫加重、RR60次/分； 肝臟迅速增大3cm，或短期內1.5cm以上； 心音低鈍、奔馬律； 突然煩躁不安,面色蒼白或發(fā)灰,不能用原發(fā)病解釋； 少尿或無尿、顏面眼瞼或雙下肢浮腫。,第二節(jié) 肺炎,（二）重癥肺炎的臨床表現(xiàn) 2.神經(jīng)系統(tǒng)(中毒性腦病) 輕度：煩躁、嗜睡、前囟隆起 重度：意識障礙、驚厥、呼吸不規(guī)則 3.消化系統(tǒng) 輕癥：納差、嘔吐、腹瀉 重癥：中毒性腸麻痹、消化道出血 4.DIC 血壓下降、四肢涼、脈速而弱，皮膚、黏膜及胃腸道出血,第二節(jié) 肺炎,五、并發(fā)癥 1.膿胸 高熱不退，呼吸困難加重，患側呼吸運動受限、叩濁、呼吸音減弱或

11、消失，胸部X線示肋膈角變鈍。 2.膿氣胸 突然呼吸困難加重、劇咳、煩躁、積液上方叩診鼓音。可形成張力性氣胸，立位X線可見液氣面。 3.肺大皰 體積大者可引起呼吸困難,X線可見薄壁空洞,第二節(jié) 肺炎,膿 胸,第二節(jié) 肺炎,膿氣胸,第九章第二節(jié),第二節(jié) 肺炎,金葡菌肺炎并發(fā)氣胸和肺大泡 病程第10天，右側粘連性氣胸，臟壁層胸膜增厚，肺下部見葡萄串狀大泡。,第二節(jié) 肺炎,六、實驗室檢查 1.外周血檢查 WBC 細菌性 WBC、N升高，核左移，有中毒顆粒病毒性 WBC正常/偏低，L升高； NBT（四唑氮藍試驗） 細菌性升高； CRP細菌性升高。,第二節(jié) 肺炎,2、病原學檢查 細菌培養(yǎng)和涂片； 病毒分離

12、； 病毒特異性抗原檢測（免疫熒光技術、免疫酶法、放射免疫法等）； 病毒特異性抗體檢測（Elisa-IgM、抗體捕獲實驗等）； 其它。,第二節(jié) 肺炎,七、X線檢查 1.早期： 肺紋理增粗 2.典型： 小斑片狀陰影 嚴重者可見融合的大片狀陰影 伴有膿胸、膿氣胸或肺大泡者則有相應的X改變。,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,八、診斷 肺炎心衰診斷標準 1.發(fā)熱、咳嗽、氣促、紫紺、肺部固定的中細濕啰音即可診斷，必要時結合X片 2.辨別病情輕重，有無并發(fā)癥,第二節(jié) 肺炎,九、鑒別診斷 1.急性支氣管炎 咳嗽為主要癥狀，啰音粗而不固定， X線示肺紋理增粗紊亂 2.肺結核 TB接觸史、結核菌素試驗（

13、+）、無啰音、 胸片有結核病灶，一般抗炎治療無好轉等,第九章第二節(jié),第二節(jié) 肺炎,3.支氣管異物 有異物吸入史、嗆咳、右側可出現(xiàn)干啰音， X片示右側的肺不張/肺氣腫。 4.支氣管哮喘 患兒具有過敏體質、反復發(fā)作3次以上，氣管擴張劑有明顯療效。,第九章第二節(jié),第二節(jié) 肺炎,十、治療 原則： 控制炎癥，改善通氣功能，對癥治療，防止和治療并發(fā)癥。,第九章第二節(jié),第二節(jié) 肺炎,（一） 一般治療 保持室內空氣流通、呼吸道護理、合理營養(yǎng)注意水和電解質的補充.,第二節(jié) 肺炎,（二）病因治療 1.抗生素原則： 選敏感藥物； 早期治療； 聯(lián)合用藥； 選局部濃度高的藥物； 足量足療程。,第二節(jié) 肺炎,選藥舉例 1

14、.不明致病菌肺炎：青氨芐 2.鏈球菌肺炎：青頭孢唑啉 3.金葡肺炎：苯唑青 、萬古霉素 4.流感嗜血桿菌肺炎：阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦） 5.大腸桿菌和肺炎桿菌：頭孢曲松氧哌嗪,第二節(jié) 肺炎,用藥時間 體溫正常后57天，癥狀體征消失后3天停藥 支原體肺炎至少23周 金葡肺炎體溫正常后23周,總療程6周,第二節(jié) 肺炎,2.抗病毒治療： 三氮唑核苷 干擾素 3.衣原體、支原體肺炎： 紅霉素 阿奇霉素 4.真菌性肺炎： 兩性霉素B 氟康唑,第二節(jié) 肺炎,（三） 對癥治療 1.氧療 鼻導管 0.51L/min 2.氣道管理 保持呼吸道通暢 氣道濕化 3.其他降溫、止咳、平喘,第二節(jié) 肺炎,（四）

15、激素的應用 適應癥： 1.中毒癥狀明顯 2.嚴重憋喘或呼衰 3.感染中毒性休克 4.腦水腫 劑量： 地塞米松0.10.3mg/kg.d， 最大1mg/kg.d 療程：35天,第二節(jié) 肺炎,（五）重癥肺炎的治療 1. 心衰的治療 1）洋地黃制劑:（增加心肌收縮力） 西地蘭（毛花甙丙） 飽和量： 新生兒2030ug/kg 2y: 3040ug/kg 2y: 2030ug/kg 用法：分次給藥。首劑給1/2飽和量,余量分 兩次， q6h1次。,第二節(jié) 肺炎,毒K 0.0070.01mg/kg/次（輕癥） 注意事項：只選一種洋地黃藥物，不能與鈣劑同用 2）利尿劑:速尿 3）可加用血管活性藥物:酚妥拉明

16、,第二節(jié) 肺炎,2. 感染性休克、腦水腫、呼衰治療 3. 腹脹的治療 低鉀者及時補鉀 中毒性腸麻痹應禁食、胃腸減壓 4. 糾正水電解質與酸堿平衡,第二節(jié) 肺炎,（六）并發(fā)癥治療 膿胸、氣胸可反復抽氣、排膿 （七）生物制劑 血漿、IVIG,第二節(jié) 肺炎,幾種不同病原體肺炎特點 一、病毒性肺炎 1.呼吸道合胞病毒肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia RSV所致，最常見的病毒性肺炎； 1y內多見，尤以26個月多見； 病理特點：間質性炎癥； 臨床特點：發(fā)熱、呼吸困難、喘憋； X線特點：小點片狀、斑片狀陰影、肺氣腫。,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,2.腺病毒肺炎

17、 adenovirus pneumonia 3、7型腺病毒為主，11、21型次之 多見于6個月2歲小兒 病理特點：支氣管和肺泡間質炎 臨床特點：高熱、中毒癥狀重、頻咳、肺部體征出現(xiàn)晚。 X線特點：改變出現(xiàn)早、持續(xù)時間長、大小不等斑片影或融合成大病灶。,第二節(jié) 肺炎,二、細菌性肺炎 1.金黃色葡萄球菌肺炎 staphylococcal aureus pneumonia 金黃色葡萄球菌引起 病理特點：肺組織廣泛出血性壞死多發(fā)性小膿腫 臨床特點：病情急重、馳張高熱、啰音早化膿病灶表現(xiàn)、皮疹等 X線：肺大皰、肺膿腫、膿胸等 周圍血WBC、N升高并有核左移,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,第二節(jié) 肺炎,第二

18、節(jié) 肺炎,三、其它微生物所致肺炎 1.肺炎支原體肺炎 mycoplasma pneumoniae pneumonia 肺炎支原體引起 515y小兒及嬰幼兒均易感染 臨床特點：起病緩、熱程長、頑固性劇咳體征不顯、少數(shù)可有干濕鳴 X線：支氣管肺炎的改變，常為單側。彌漫性網(wǎng)狀結節(jié)影片狀陰影,第二節(jié) 肺炎 pneumonia,2、衣原體肺炎 chlamydial pneumonia （1）衣原體感染引起 （2）5y多為肺炎衣原體 （3）病理特點：間質性肺炎 （4）臨床特點：起病緩、頻咳且長達12月、無發(fā)熱、可伴結膜炎 （5）X線：幼兒間質改變、年長兒為浸潤灶改變,第二節(jié) 肺炎 pneumonia,病案

19、分析(一) 患兒男，5月，因發(fā)熱、咳嗽3天，加重伴氣促及口唇紫紺半天入院。入院前3天，患兒受涼后出現(xiàn)流涕、鼻阻、噴嚏，伴有低熱，體溫波動于38左右，同時伴有輕微咳嗽，無氣促及吼喘，當?shù)蒯t(yī)院治療無好轉。入院前半天咳嗽加重，出現(xiàn)陣陣痙咳，伴有明顯氣促、吼喘及口唇紫紺，陣陣煩躁不安。劇烈咳嗽時伴嘔吐奶汁，精神食欲明顯下降，大便每日5次，黃色稀便，量不多，無粘液無膿血。小便正常。,第十章 呼吸系統(tǒng)疾病,病案分析（一） 入院查體：T：37.8，P：168次/min，R：63次/min，SPO2:85%。發(fā)育正常，精神差，陣陣煩躁不安，氣促，口唇及唇周發(fā)紺明顯，可見鼻扇及吸氣性三凹征，咽充血，胸廓飽滿，叩診呈過清音，雙肺聞及大量哮鳴音及粗濕啰音，心率168次/min，