1、婦產(chǎn)科學(xué),婦產(chǎn)科學(xué),3,生殖內(nèi)分泌疾病,4,功能失調(diào)性子宮出血,5,關(guān)于異常子宮出血,異常子宮出血指所有發(fā)生在生育年齡的、超出正常月經(jīng)參數(shù)的子宮出血 通常包括來源于宮底部和宮頸的出血，不包括下生殖道出血（即：陰道和外陰）,6,異常子宮出血類型,月經(jīng)過多： 周期規(guī)則，但經(jīng)期延長(zhǎng)（7日）或經(jīng)量過多（80ml） 經(jīng)量過多： 周期規(guī)則，經(jīng)期正常，但經(jīng)量過多 子宮不規(guī)則出血過多： 周期不規(guī)則，經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量過多,子宮不規(guī)則出血： 周期不規(guī)則，經(jīng)期可延長(zhǎng)而經(jīng)量正常 月經(jīng)過頻： 月經(jīng)頻發(fā)，周期縮短,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,7,功能失調(diào)性子宮出血,簡(jiǎn)稱：功血 由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能失調(diào)、而非生殖器官

2、或其他系統(tǒng)器質(zhì)性病變引起的異常子宮出血,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,下丘腦,垂體,卵巢,8,分 類,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血 ( anovulatory dysfunctional uterine bleeding) 排卵性月經(jīng)失調(diào) (ovulatory menstrual dysfunction),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,9,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,病因和病理生理 子宮內(nèi)膜病理改變 臨床表現(xiàn) 診斷 治療,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,10,無排卵性功能失調(diào)性子宮出血,靶細(xì)胞效應(yīng)異常,卵巢不排卵,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,11,無排卵型功血的病因,青春期：下丘腦-垂體-卵巢軸不成熟,

3、 FSH水平低下 更年期: 卵巢功能減退，對(duì)垂體Gn反應(yīng)下降 育齡期：肥胖，高泌乳素血癥，應(yīng)激，多囊卵巢綜合征,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,12,低水平雌激素維持 在閾值水平,子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無孕酮對(duì)抗,雌激素突破性出血,雌激素撤退性出血,無排卵,間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng),內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌,多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血,高水平雌激素且維持在有效濃度,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,13,子宮內(nèi)膜出血自限機(jī)制缺陷,組織脆性增加 子宮內(nèi)膜脫落不完全致修復(fù)困難 血管結(jié)構(gòu)與功能異常 凝血與纖溶異常 血管舒張

4、因子異常,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,14,子宮內(nèi)膜病理改變,1.子宮內(nèi)膜增生（endometrial hyperplasia） 單純性增生 （simple hyperplasia） 復(fù)雜性增生 （complex hyperplasia） 不典型增生（atypical hyperplasia） 2.增殖期子宮內(nèi)膜（proliferative phase endometrium） 3.萎縮性子宮內(nèi)膜（atrophic endometrium）,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,15,子宮內(nèi)膜單純型增生,涉及腺體和間質(zhì)，是彌漫性的，細(xì)胞與正常增生期內(nèi)膜相似。細(xì)胞無異型性。惡變率1%。,第一節(jié) 功能失調(diào)性

5、子宮出血,16,子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,只涉及腺體，通常是局灶性的。腺體增生明顯，擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)減少，細(xì)胞無異型性。惡變率3%。,17,子宮內(nèi)膜不典型增生,只涉及腺體，通常是局灶性的，也可能是多灶性的或彌漫性的。腺體增生、擁擠，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，間質(zhì)細(xì)胞顯著減少。腺上皮細(xì)胞呈不典型性增生，惡變率23%。,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,18,臨床表現(xiàn),子宮不規(guī)則出血： 月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長(zhǎng)短不一，經(jīng)量不定或增多、甚至大量出血 出血期間無腹痛或其他不適 繼發(fā)貧血 大量出血可導(dǎo)致休克,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,19,診斷排除性診斷,需排除： 妊娠相關(guān)疾病 生殖器官腫瘤 生殖系統(tǒng)

6、感染 血液系統(tǒng) 肝腎疾病,甲狀腺疾病 生殖系統(tǒng)畸形 外源性激素 異物,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,20,診斷,1病史 異常子宮出血的類型、發(fā)病時(shí)間 出血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過 患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史 全身與生殖系統(tǒng)有無相關(guān)疾病,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,21,診斷,2體格檢查 婦科檢查和全身檢查 排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,22,診斷,3輔助檢查 （1）子宮內(nèi)膜取樣 診斷性刮宮 目的：止血，明確子宮內(nèi)膜病理診斷 適應(yīng)證：年齡大于35歲、藥物治療無效或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的患者 子宮內(nèi)膜活組織檢查,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血

7、,23,診斷,3輔助檢查 （2）盆腔超聲檢查 （3）宮腔鏡檢查 （4）基礎(chǔ)體溫呈單相型 （5）測(cè)定血睪酮、催乳激素水平及甲狀腺功能以排除其他內(nèi)分泌疾病,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,24,診斷,3輔助檢查 （6）妊娠試驗(yàn) （7）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查 （8）感染病原體檢測(cè) （9）血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容 （10）凝血功能測(cè)定,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,25,鑒別診斷,異常妊娠或妊娠并發(fā)癥 生殖器官腫瘤 生殖器官感染,激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血 全身性疾病 如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,26,治療,治療原則 青春期及生育年齡無排

8、卵性功血： 止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵 絕經(jīng)過渡期功血： 止血、調(diào)整周期、減少經(jīng)量，防止子宮內(nèi)膜病變,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,27,1.止血-性激素,少量出血患者： 使用最低有效量激素 大量出血患者： 要求在性激素治療8小時(shí)內(nèi)見效，2448小時(shí)內(nèi)出血基本停止，若96小時(shí)以上仍不止血，應(yīng)考慮更改功血診斷,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,28,1.止血-性激素,1）雌孕激素聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物 2）單純雌激素：大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)， 短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血 3）單純?cè)屑に兀菏勾萍に刈饔孟鲁掷m(xù)增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化 為分泌期，達(dá)到止血效果,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,29,

9、1.止血-性激素,應(yīng)注意激素治療的禁忌證！,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,30,1.止血-刮宮術(shù),可迅速止血，了解內(nèi)膜病理，除外惡性病變 對(duì)于絕經(jīng)過渡期及病程長(zhǎng)的育齡期患者應(yīng)首先考慮使用刮宮術(shù),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,31,1.止血-輔助治療,止血藥：妥塞敏、止血敏、維生素K等 丙酸睪酮：減少盆腔充血和增加子宮血管張力 矯正凝血功能：出血嚴(yán)重時(shí)可補(bǔ)充凝血因子 矯正貧血 抗炎治療,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,32,2.調(diào)整月經(jīng)周期,青春期及生育年齡無排卵性功血患者 -恢復(fù)正常的內(nèi)分泌功能，建立正常月經(jīng)周期 對(duì)絕經(jīng)過渡期患者 -控制出血、預(yù)防子宮內(nèi)膜增生癥的發(fā)生,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,33

10、,2.調(diào)整月經(jīng)周期-雌、孕激素序貫法,模擬自然月經(jīng)周期中卵巢的內(nèi)分泌變化，序貫應(yīng)用雌孕激素,5,10,15,21,1,用藥日期,6,10,15,20,25,人工周期日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,雌激素,黃體酮10mg/d,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,34,2.調(diào)整月經(jīng)周期-雌、孕激素聯(lián)合法,開始即用孕激素，限制雌激素的促內(nèi)膜生長(zhǎng)作用，減少撤藥性出血 常用口服避孕藥，可以很好地控制周期，連續(xù)3個(gè)周期為一個(gè)療程,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,35,2.調(diào)整月經(jīng)周期-孕激素法,適用于青春期或活檢為增生期內(nèi)膜功血患者 月經(jīng)周期后半期服用，連用1014天，3個(gè)周期為一療程,10,15,20,25,6,周期

11、日期,1,5,10,用藥日數(shù),出血,撤藥性出血,停藥,黃體酮10mg/d,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,36,2.調(diào)整月經(jīng)周期- 促排卵,青春期患者不使用促排卵藥物 有生育要求的無排卵不孕患者可采取促排卵治療,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,37,2.調(diào)整月經(jīng)周期-宮內(nèi)孕激素釋放系統(tǒng),在宮腔內(nèi)局部釋放孕激素，抑制內(nèi)膜生長(zhǎng) 能減少經(jīng)量8090，有時(shí)甚至出現(xiàn)閉經(jīng),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,38,3.手術(shù)治療,子宮內(nèi)膜切除術(shù) - 破壞大部分或全部子宮內(nèi)膜和淺肌層，使月經(jīng)減 少甚至閉經(jīng) 子宮切除術(shù),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,39,排卵性月經(jīng)失調(diào),類型： 1.月經(jīng)過多 2.月經(jīng)周期間出血 -黃體功能異常：

12、黃體功能不足，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落 -圍排卵期出血,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,40,排卵性月經(jīng)失調(diào)-月經(jīng)過多,定義：月經(jīng)周期規(guī)則、經(jīng)期正常，但經(jīng)量增多80ml 育齡期女性發(fā)生率19%,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,41,排卵性月經(jīng)失調(diào)-月經(jīng)過多,發(fā)病機(jī)制： 子宮內(nèi)膜纖溶酶活性過高 前列腺素血管舒縮因子分泌比例失調(diào),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,42,排卵性月經(jīng)失調(diào)-月經(jīng)過多,治療： 止血藥：氨甲環(huán)酸1g，23次/日，可減少經(jīng)量54% LNG-IUS：經(jīng)量減少，20%30%閉經(jīng)。最初6個(gè)月可能突破出血 孕激素內(nèi)膜萎縮法 復(fù)方短效口服避孕藥：抑制內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜變薄，減少出血量,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮

13、出血,43,排卵性月經(jīng)失調(diào)-黃體功能不足,病因： 卵泡期FSH缺乏，使卵泡發(fā)育不良 LH脈沖峰值不高 排卵峰后LH低脈沖缺陷 卵巢卵泡期顆粒細(xì)胞LH受體缺陷,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,44,排卵性月經(jīng)失調(diào)-黃體功能不足,病理： 子宮內(nèi)膜腺體呈分泌不良反應(yīng) 間質(zhì)水腫不明顯 腺體與間質(zhì)發(fā)育不同步,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,45,排卵性月經(jīng)失調(diào)-黃體功能不足,臨床表現(xiàn)： 月經(jīng)周期縮短 月經(jīng)周期雖在正常范圍內(nèi)，但卵泡期延長(zhǎng)、黃體期縮短 不孕或易發(fā)生早期流產(chǎn),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,46,排卵性月經(jīng)失調(diào)-黃體功能不足,診斷： 月經(jīng)周期縮短、不孕或早孕時(shí)流產(chǎn) 婦科檢查無引起功血的生殖器官器質(zhì)性病變

14、 基礎(chǔ)體溫雙相型，高溫相11天 子宮內(nèi)膜活檢顯示分泌反應(yīng)落后2日,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,47,排卵性月經(jīng)失調(diào)-黃體功能不足,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,48,排卵性月經(jīng)失調(diào)-黃體功能不足,治療： 促進(jìn)卵泡發(fā)育：促排卵治療 促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰形成：卵泡成熟時(shí)使用絨促性素 黃體功能刺激療法：黃體期使用絨促性素 黃體功能替代療法：黃體期給予外源性孕激素 人工周期：口服避孕藥,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,49,排卵性月經(jīng)失調(diào)-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,發(fā)病機(jī)制： 下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂，或溶黃體機(jī)制失常引起黃體萎縮不全 內(nèi)膜持續(xù)受孕激素影響，不能如期完整脫落,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,50

15、,排卵性月經(jīng)失調(diào)-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,病理： 月經(jīng)期第56日仍能見到呈分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,51,排卵性月經(jīng)失調(diào)-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,診斷： 月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期延長(zhǎng) 基礎(chǔ)體溫呈雙相型，但下降緩慢 在月經(jīng)第56日行診斷性刮宮，病理檢查能見到呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，與增生期內(nèi)膜并存,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,52,排卵性月經(jīng)失調(diào)-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,53,排卵性月經(jīng)失調(diào)-子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落,治療： 利用負(fù)反饋機(jī)制： -孕激素法:黃體期補(bǔ)充孕激素 -絨促性素：黃體期給予絨促性素 單相口服避孕藥：抑制排卵,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,54,排卵性月經(jīng)

16、失調(diào)-圍排卵期出血,發(fā)病機(jī)制： 原因不明，可能與排卵前后激素水平波動(dòng)有關(guān),第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,55,排卵性月經(jīng)失調(diào)-圍排卵期出血,臨床表現(xiàn)： 在排卵前后子宮出血 出血期7天，多數(shù)持續(xù)13天，量少，時(shí)有時(shí)無,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,56,排卵性月經(jīng)失調(diào)-圍排卵期出血,治療： 可用復(fù)方短效口服避孕藥，抑制排卵，控制周期,第一節(jié) 功能失調(diào)性子宮出血,57,病例討論,主訴：停經(jīng)4個(gè)月，陰道出血20天。 現(xiàn)病史：女，25歲, 近4個(gè)月沒有月經(jīng)來潮，20天前開始陰道出血，量時(shí)多時(shí)少，多時(shí)有大血塊，伴頭暈、乏力。無腹痛及發(fā)熱等癥狀。14歲月經(jīng)初潮，既往月經(jīng)不規(guī)律，78天/3060天。平素體健。24歲結(jié)婚，一直同居，未避孕，有正常性生活。G0P0。 查體: 面色蒼白，面部多個(gè)痤瘡，雙側(cè)乳暈分別有23根長(zhǎng)毛，雙腿汗毛粗重。血壓、脈搏正常。婦科檢查：外陰已婚型，發(fā)育正常，陰毛濃密，陰道內(nèi)有多量鮮紅血液，并有大血塊。宮頸光滑，宮口無組織物堵塞，子宮前位，未產(chǎn)大小，質(zhì)地中等，活動(dòng)好，無壓痛。雙附件區(qū)未及腫物，壓痛（-）。輔