1、.,1,高級(jí)生命支持 -危重癥常用技術(shù),急診醫(yī)學(xué)教研室,.,2,急救技能 一 -氣道開放技術(shù),要求：掌握急診氣道開放術(shù)的基本方法,3,方法： 仰頭抬頦法 托頸壓額法 托下頜法,懷疑頸椎損傷 應(yīng)使用托頜法 開放氣道。,一、手法開放氣道,.,4,昏迷時(shí),昏迷時(shí),仰頭舉頦法,雙手抬頜法,5,打開氣道前后對(duì)比,6,凡已懷疑或已確診有氣道阻塞，或有必要避免發(fā)生者，需要建立人工氣道來(lái)確保持氣道通暢。,注意,7,適應(yīng)癥,二、口咽通氣管,呼吸道梗阻的患者,1,氣道分泌物增多時(shí)便于吸引,2,癲癇發(fā)作或抽搐時(shí)保護(hù)舌齒免受損傷,3,同時(shí)有氣管插管時(shí)，取代牙墊作用,4,8,臨床型號(hào)的選擇,口咽通氣管長(zhǎng)度相當(dāng)于從門齒至

2、耳垂或下頜角的距離。 合適的口咽管應(yīng)該是：口咽通氣管末端位于上咽部，將舌根與口咽后壁分開，使下咽部到聲門的氣道通暢。因此，較為安全的選擇方法是：寧長(zhǎng)勿短，寧大勿小，因?yàn)榭谘使芴滩荒芙?jīng)過(guò)舌根，起不到開放氣道的作用。,9,口咽通氣管的插入方法,置管方法分為兩種： 一種為直接放置：將通氣管的咽彎曲沿舌面順勢(shì)送至上咽部，將舌根與口咽后壁分開； 另一種為反向插入法：把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入口腔，當(dāng)其內(nèi)口接近口咽后壁時(shí)（已通過(guò)懸雍垂），即將其旋轉(zhuǎn)180，借患者吸氣時(shí)順勢(shì)向下推送，彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁。雖然后者比前者操作難度大，但在開放氣道及改善通氣方面更為可靠。,10,口

3、咽通氣管的插入方法,1、選擇合適的口咽通氣管,2、把口咽管的咽彎曲部分向腭部插入,11,口咽通氣管的插入方法,3、旋轉(zhuǎn)180，借患者吸 氣時(shí)順勢(shì)向下推送,4、彎曲部分下面壓住舌根，彎曲部分上面抵住口咽后壁,12,口咽通氣管的并發(fā)癥,13,三、簡(jiǎn)易呼吸器,簡(jiǎn)易呼吸器是一種人工呼吸輔助裝置，是由單向 閥控制的自張呼吸囊，攜帶和使用方便，有無(wú)氧 源均可立即通氣。使用簡(jiǎn)易呼吸器解決了搶救人 員口對(duì)口人工呼吸的不便，可減輕工作人員的疲 勞，避免較長(zhǎng)時(shí)間采用口對(duì)口呼吸造成的低氧血 癥。,14,面罩,球體,儲(chǔ)氧袋,連接管及單向閥,氧氣連接管,氧氣儲(chǔ)氧閥,簡(jiǎn)易呼吸器的結(jié)構(gòu),氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋 必須組合，如

4、未接氧氣時(shí) 應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下。,15,適應(yīng)證,心肺復(fù)蘇； 各種疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹； 各種大型的手術(shù)中； 轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者時(shí)； 在意外事件中的應(yīng)用（突然氧氣供應(yīng)中斷或壓力過(guò)低、停電、呼吸機(jī)故障無(wú)法正常運(yùn)作時(shí) ）。,16,簡(jiǎn)易呼吸器操作方法,（一） 評(píng)估適應(yīng)證 （二） 開放氣道 （三） 使用面罩 （四） 擠壓球囊 （五） 觀察與監(jiān)測(cè),17,開放氣道,1.清除口腔與喉中、假牙等任何可見的異物。 2.將病人仰臥，去枕，頭后仰。 3.將患者的嘴張開，必要時(shí)插入口咽通氣道 防止舌咬傷和舌后墜。 4. 搶救者應(yīng)位于患者頭部的后方，將頭部向 后仰，并托牢下顎使其朝上，使氣道保持通 暢。,18,使用面罩

5、,將面罩扣住口鼻，單手操作時(shí)用EC手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和無(wú)名指小指（構(gòu)成“E”字）則緊按住下顎，按緊不漏氣。,19,擠壓球囊,單手或雙手規(guī)律、均勻地?cái)D壓呼吸囊，擠壓球囊時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于1秒鐘，待呼吸囊重新膨起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊，同時(shí)觀察胸廓起伏情況。,20,頻率 成人：12-16次/分； 兒童：14-20次/分； 嬰兒：35-40次/分； 每次通氣要持續(xù)1-2秒。 吸呼比 1 : 1.5； 潮氣量 潮氣量應(yīng)控制在足以產(chǎn)生可見的胸廓起伏； 胸外按壓與擠壓球囊之比為 30 : 2,擠壓球囊,21,四、氣管插管,氣管插管是建立人工呼吸道，保障呼吸道通

6、暢，達(dá)到機(jī)體氧的需求與 CO2排泄的重要措施，是現(xiàn)代麻醉學(xué)與現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)必不可缺少的基本 技術(shù)，是通氣支持與呼吸治療的關(guān)鍵技術(shù)，在危重疑難患者與心肺復(fù)蘇搶 救及治療中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。因此，建立有效人工呼吸道（氣管插管）是 麻醉科醫(yī)師與急診科、ICU乃至其他醫(yī)務(wù)工作者也理應(yīng)學(xué)會(huì)的技術(shù)。,22,23,喉鏡：操作前務(wù)必檢查喉鏡是否明亮，如果喉鏡上的小電珠忽明忽暗，應(yīng)及時(shí)更換。,物品準(zhǔn)備,24,操作步驟,1、擺放體位： 病人取仰臥位，清除松動(dòng)牙齒及義齒，清除口腔異物或分泌物，用抬頦推額法，以寰枕關(guān)節(jié)為轉(zhuǎn)折點(diǎn)使頭部充分后仰，以便口、咽、喉呈一條直線（頸椎傷患者除外）。,25,操作步驟,2、面罩加壓給氧：

7、 使用簡(jiǎn)易呼吸器面罩加壓給氧23分鐘（交予助手操作），使血氧飽和度保持在95%以上，保證氣管插管時(shí)體內(nèi)具有一定氧含量。,26,操作步驟,3、暴露聲門：打開喉鏡，操作者用右手拇、食指撥開病人口唇及上下齒，左手緊握喉鏡柄，將喉鏡送入病人口腔的右側(cè)向左推開舌體后居中，以避免舌體阻擋視線，緩慢地沿中線向前推進(jìn)，暴露病人的口懸雍垂（第一解剖標(biāo)志）、咽和會(huì)厭（第二解剖標(biāo)志），行至?xí)捄蜕喔g，左手上提，挑起會(huì)厭，暴露聲門。,27,會(huì)厭的及剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng),吞咽時(shí)遮擋氣道及向食管傳送食糜,28,舌 (Tongue),軟腭 (Soft Palate),喉鏡暴露聲門,29,會(huì)厭 (Epiglottis),喉鏡暴露

8、聲門,30,聲帶 (Vocal Cords),聲門 (Glottis),會(huì)厭 (Epiglottis),喉鏡暴露聲門,31,如何持喉鏡？,Right！,Wrong！,注意：1、切勿把口唇壓在鏡片與牙齒之間，以免造成損傷； 2、不要把牙齒作為支點(diǎn)而挑起會(huì)厭。,32,操作步驟,4、插入氣管導(dǎo)管：操作者用右手將氣管導(dǎo)管沿著喉鏡氣管槽插入口腔，并對(duì)準(zhǔn)聲門位置送入氣管內(nèi)，請(qǐng)助手幫助將導(dǎo)絲拔除，繼續(xù)將導(dǎo)管向前送入3-5cm，插管時(shí)導(dǎo)管尖端距門齒距離通常在2123cm。注意氣管導(dǎo)管不可送入過(guò)深，以防止進(jìn)入單側(cè)主支氣管造成單側(cè)通氣。操作過(guò)程中如聲門暴露不滿意，可請(qǐng)助手從頸部向后輕壓喉結(jié)，或向某一側(cè)輕推，以取得

9、最佳視野。,33,插入導(dǎo)管,34,35,36,氣管導(dǎo)管的深度,導(dǎo)管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。 男性： 門齒不超過(guò)22cm； 女性： 門齒不超過(guò)21cm。 兒童： 雙唇12cm + (年齡/2)。,37,操作步驟,5、確認(rèn)導(dǎo)管位置： 按壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流。 人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏，聽診雙肺可聽到清晰的肺泡呼吸音。 如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化。 如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（ETCO2）則更易判斷，ETCO2有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤。,38,操作步驟,6、固定導(dǎo)管：固定導(dǎo)管及牙墊，用注射器 向氣囊內(nèi)注氣約45ml，密閉氣道。,39,注意事項(xiàng),1、插管前

10、先行人工呼吸、吸氧，以免因插管時(shí)增 加病人缺氧時(shí)間。 2、插管前檢查用物是否齊全。 3、選擇適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管。 4、插管時(shí)動(dòng)作迅速，輕柔，以免損傷組織。 5、插入長(zhǎng)度。 6、插入后檢查兩肺呼吸音是否對(duì)稱。 7、吸痰時(shí)，每次不應(yīng)超過(guò)15秒。 8、吸入氣體應(yīng)濕化，以防分泌物粘稠。 9、插管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)72小時(shí)病 情無(wú)改善應(yīng)氣管切開。 10、氣囊內(nèi)的氣體量一般為3-5ml。,40,心室纖顫及體外心電除顫, 室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起 室顫最有效的治療是電除顫 除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%10% 室顫

11、時(shí)，由于喪失了心臟的有效收縮，臨床表現(xiàn)為心臟停搏，應(yīng)按心肺復(fù)蘇進(jìn)行緊急搶救。盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán)。 室顫是電擊除顫的絕對(duì)指征。,41,體外心電除顫,心臟電復(fù)律 指在嚴(yán)重快速型心律失常時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過(guò)心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過(guò)程。 在心室顫動(dòng)時(shí)的電復(fù)律治療也常被稱為電擊除顫。,42,除顫儀的基本組成,監(jiān)護(hù)顯示儀 蓄能開關(guān) 蓄能顯示 能量釋放開關(guān) 電極板 同步開關(guān)和非同步開關(guān),43,除顫器分類,類型 1.單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖。需要選擇的能量較大，電脈

12、沖峰值較高，心肌損害重。對(duì)人體經(jīng)胸阻抗的變化沒(méi)有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，除顫效果不佳。 2.雙向波除顫儀先后向心臟釋放兩個(gè)方向相反的電脈沖。與除顫電流有關(guān)的某些參數(shù)可以隨著人體經(jīng)胸阻抗的變化自動(dòng)調(diào)節(jié)，除顫的能量與電流峰值相對(duì)較低。除顫成功率高，心肌損害輕微優(yōu)點(diǎn)：隨經(jīng)胸阻抗而變化，首次電擊成功率高選擇的能量較小，電流峰值較低或相對(duì)“恒定”對(duì)心肌功能的損傷輕微,44,雙向除顫電流方向,單向除顫電流方向,45,電復(fù)律/除顫的適應(yīng)癥,1、非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)癥（緊急適應(yīng)癥） (1)心室顫動(dòng) (2)心室撲動(dòng) (3)無(wú)脈性室速 2、同步直流電復(fù)律適應(yīng)癥（選擇適應(yīng)癥） 心房顫動(dòng) 心房撲動(dòng) 室上性心動(dòng)過(guò)速 室性心動(dòng)過(guò)速

13、,46,觸發(fā)式同步復(fù)律與非同步復(fù)律,心跳驟?；蛐氖依w顫時(shí)電除顫可在任何時(shí)間進(jìn)行稱非同步電除顫。 快速心律失常時(shí)電復(fù)律必須避開心房心室易損期，因而復(fù)律脈沖的發(fā)放多利用心電圖R波同步觸發(fā)，使電刺激在R波降支或R波起始后30ms左右發(fā)放，稱同步電復(fù)律。,47,電復(fù)律/除顫的禁忌癥,(1)洋地黃過(guò)量所致的心律失常：洋地黃可以使直 流電所致的室性心動(dòng)過(guò)速的域值下降，電擊后可引起心室纖顫等嚴(yán)重的心律失常。 (2)嚴(yán)重低鉀血：可使室顫閾值降低。 (3)房顫、房撲伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。 (4)病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 (5)近期有栓塞史：電擊后可能有栓子脫落形成血 栓。 (6)已用大量抑制性抗心律失常藥物者：

14、電擊后可 影響正常心律的恢復(fù)。,48,電復(fù)律/除顫能量選擇,49,識(shí)別除顫波形,50,電復(fù)律/除顫的操作程序,經(jīng)典的123步驟 1 選擇能量 2-200J 2 充電（CHARGE) SYNC ON/OFF 同步 按下CHARGE后，可以增減能量水平。 3 放電（SHOCK） 30S內(nèi)不按SHOCK或電極板上的電擊按鈕，或按下DISARM（解除）可解除能量,51,操作步驟,1. 備齊用物：除顫器、導(dǎo)電膏或鹽水紗，酒精棉球。 2. 向病人家屬說(shuō)明病情及除顫事宜、征得家屬同意 。 3. 將病人去枕平臥于木板床上，檢查并除去金屬及導(dǎo)電物質(zhì)，松解衣扣，暴露胸部。監(jiān)護(hù) 4. 打開機(jī)器電源開關(guān)，心臟除顫治療

15、系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)入非同步除顫狀態(tài)。 5. 聯(lián)接心電護(hù)，電極片粘貼牢固以減少信號(hào)噪聲和干擾。 6. 選擇電極部位: 標(biāo)有Apex的除顫板放置在患者胸部左側(cè)鎖骨中線第45肋間（劍突水平）。另一除顫板放置在患者胸部右側(cè)鎖骨中線第23肋間。,52,操作步驟,7.快速用酒精棉球?qū)㈦姄舨课黄つw去脂擦紅，范圍同電極板大小，避開監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)線及電極膜，用干紗布擦干 8. 將導(dǎo)電糊均勻涂抹于電極板上。 9. 能量選擇：按要求確定合適的除顫能量。 10.充電：按下除顫手柄上的充電鍵，儀器將有一聲持續(xù) 的蜂鳴音和OK信號(hào)指示燈亮起，表示充電完全。 11. 放電除顫：兩電極板緊壓病人胸部使電極板與皮膚緊密連接，不能有空隙（壓力

16、11-14kg），用兩拇指持續(xù)按壓除顫手柄上的放電鍵迅速放電除顫（電擊前要確定非同步狀態(tài)、警告所有在場(chǎng)人員離開患者；電擊時(shí)，嚴(yán)禁接觸患者、病床以及其它連在患者身上的任何設(shè)備，以免出現(xiàn)意外電擊）。 12.立即觀察示波心電活動(dòng)，描記心電圖，心臟聽診，繼續(xù)進(jìn)行有效復(fù)蘇（5個(gè)CPR，按30：2）。 13. 無(wú)效時(shí)可重復(fù)除顫，最大能量為360焦耳（雙相最大200J）。,53,能量選擇,電能： 除顫電能（成人） 首次200J， 第二次除顫可用200300J， 第三次以后除顫，直用360J， 假如除顫成功后再發(fā)生室顫，可用前次使室顫轉(zhuǎn)復(fù)的電能。 ZOLL雙向方波 首次120J相當(dāng)于200300J 200J相

17、當(dāng)于360J 兒童除顫所需電能較成人為低。兒童，室顫很少見，在兒童終末期心律失常中約少于10%。 如為室顫，建議初次除顫為2Jkg，如不成功，以后的電擊能量宜倍增。,54,電除顫用藥,除顫用藥：除顫時(shí)常需配合抗心律失常藥物 1.腎上腺素： 腎上腺素 受體興奮藥。是改善血液動(dòng)力學(xué)最為有效的藥物，除可增加外周血管阻力，提高主動(dòng)脈血壓和冠脈灌注壓，也可增加心臟和大腦的血液供應(yīng)。 標(biāo)準(zhǔn)劑量：1mg/次；35min重復(fù)一次；,55,電除顫用藥,胺碘酮 ：150毫克配20毫升鹽水靜推，同時(shí)300毫克配250毫升點(diǎn)滴 開始是作為冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑應(yīng)用的，其抗心律失常作用是在1970年發(fā)現(xiàn)的。胺碘酮是一種鉀通道阻

18、滯劑，降低除顫閾值具有較強(qiáng)的抗纖顫作用。 在3類制劑中主要是延長(zhǎng)動(dòng)作電位，但也抑制鈉依賴性去極化，具有I類制劑的作用，并且表現(xiàn)為非競(jìng)爭(zhēng)性阻滯作用。 胺碘酮對(duì)竇房結(jié)和房室結(jié)傳導(dǎo)有微弱的抑制作用，他的輕度暫時(shí)性負(fù)性肌力效應(yīng)限制了其迅速地靜脈注射給藥。 胺碘酮治療惡性室性心律失常的作用效果確切，可是用于急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、和原發(fā)性室性心律失常的治療，但在心搏停止時(shí)很少想到氨碘酮，僅被限制于應(yīng)用停搏期的心律失常。,56,除顫用藥,阿托品 具有阻斷膽鹼能神經(jīng)毒蕈鹼受體的作用，避免副交感神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心肌的影響，特別是結(jié)性組織，由于這個(gè)結(jié)果竇房結(jié)和房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性增加了。 創(chuàng)傷性心肌缺氧結(jié)性組

19、織對(duì)迷走神經(jīng)敏感性增加，導(dǎo)致的心動(dòng)過(guò)緩用阿托品最為有效。 廣泛的心肌損害引起的電機(jī)械分離 (EMD )或心室停搏時(shí)阿托品無(wú)效， 在某些情況，少數(shù)心室停搏患者用阿托品短期有益，但對(duì)存活無(wú)影響。阿托品常用于心搏停止之前的心動(dòng)過(guò)緩，而且劑量和效果是一致的。 但有報(bào)道靜脈注射0.5mg阿托品可與心動(dòng)過(guò)緩起協(xié)同作用易致室顫。靜脈注射阿托品3mg可完全阻斷迷走神經(jīng)作用。其副作用為譫妄、視力模糊等。 常用于心跳停搏前的心動(dòng)過(guò)緩及傳導(dǎo)阻滯，切量效關(guān)系相一致； 通常阿托品0.51mg為始用量。,57,無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)護(hù),58,血壓監(jiān)測(cè)NIBP,臨床意義： 1、收縮壓：保證臟器的供血 2、舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓 3、平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌注良好的指標(biāo)之一。 收縮壓報(bào)警高限 160 收縮壓報(bào)警低限 90 平均壓報(bào)警高限 110 平均壓報(bào)警低限 60 舒張壓報(bào)警高限 90 舒張壓報(bào)警低限 50 休克指數(shù)(Shock Index,SI)=脈率/收縮壓。正常值為0.58,表示血容量正