1、“常見胃腸動力疾病診治進(jìn)展”,胃食管反流病(GERD）,定義,胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心、胸痛等癥狀，并可導(dǎo)致食管炎及食管外組織損傷等并發(fā)癥的一種疾病，稱為胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD） 酸（堿）反流導(dǎo)致的食管粘膜破損稱為反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）,胃食管反流病,食管 - 功能,平滑的肌肉管道 長約30cm 負(fù)責(zé)將食物由口腔傳送至胃,G.I. Tract: Functional Anatomy,胃食管反流病,食管抗反流機(jī)制,反流并非全是有害的：生理性反流,G.I. Tract: Functiona

2、l Anatomy,胃食管反流病,抗反流屏障,食管下括約肌（the lower esophageal sphincter,LES) 膈肌 膈食管韌帶 食管與胃之間的角度（His角）,其中以LES張力最為重要,食管抗反流機(jī)制,下食管括約肌(LES)功能 將胃與食管分隔開 正常情況下是關(guān)閉的 松馳時將吞咽的食團(tuán)傳送至胃,G.I. Tract: Functional Anatomy,胃食管反流病,病因,不良的生活習(xí)慣 藥物 解剖異常 感染 化學(xué)性物質(zhì)刺激 物理性損傷 繼發(fā)于腫瘤，憩室，賁門失弛緩癥 全身性疾病如糖尿病 其他,胃食管反流病,發(fā)病機(jī)制,食管抗反流功能降低 食管酸廓清能力降低 食管粘膜防御

3、功能減低 胃反流物對食管粘膜的損害所致,胃食管反流病,發(fā)病機(jī)制,不同反流物對食管粘膜的損傷作用,反流物的損傷作用與其酸性正相關(guān)，pH4時減弱 食管酸暴露的時間與損傷呈正相關(guān) 十二指腸胃食管反流加重?fù)p傷,發(fā)病機(jī)制,胃食管反流病的分類,NERD的特點,60% 的 GERD 患者是 NERD 其癥狀以及對生活質(zhì)量的影響與RE相似 并非所有 NERD 患者均有酸暴露異常 癥狀常與FD重疊,胃食管反流病的分類,臨床表現(xiàn),胸骨后灼熱感 反流癥狀 咽下疼痛與咽下困難 其他：哮喘、聲嘶、咽痛等,胃食管反流病,反流病的診斷策略,初步診斷根據(jù): 癥狀,治療試驗,內(nèi)鏡 食管pH監(jiān)測 有選擇性,內(nèi)鏡對反流病的診斷價值

4、,RE內(nèi)鏡診斷及分級標(biāo)準(zhǔn) ： 0級：食管粘膜正常（可有組織學(xué)改變） I 級：食管點狀、條狀發(fā)紅，糜爛，無融合現(xiàn)象 II級：食管條狀發(fā)紅，糜爛，有融合，非全周性 III級：病變廣泛，發(fā)紅，糜爛，融合呈全周性，或潰瘍 需注明： 各病變部位和長度 狹窄部位、直徑和程度 Barrett食管改變部位 有無食管裂孔疝,胃食管反流病,食管pH監(jiān)測,食管pH動態(tài)檢測 較先進(jìn)： 可明確反流的形式，頻率及持續(xù)時間 常用診斷病理反流參數(shù)： pH4所占時間百分比 （正常人 4.5% ) 反流發(fā)作總次數(shù) (pH4) 持續(xù)最長的反流時間 pH3次/日或3次/周) 排便性狀異常（干硬秘結(jié)或稀便）,診 斷,腸易激綜合征診斷流

5、程,IBS羅馬診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷性篩選： 三大常規(guī)、血沉、血生化、甲狀腺功能等,器質(zhì)性疾病征象 或大于50歲癥狀新發(fā)作 或癥狀嚴(yán)重改變,完成診斷性檢查,無器質(zhì)性疾病征象 或年齡小于50歲慢性復(fù)發(fā)性癥狀,以主要癥狀為基礎(chǔ)診斷,未發(fā)現(xiàn)明顯異常,Am J Med 1999,107:20s-6s,治 療,一般治療 飲食治療，建立良好的生活習(xí)慣，祛除促發(fā)因素 心理和行為治療 包括心理治療、生物反饋等,治 療,藥物治療,藥物,腹瀉,便秘,其他,治 療,腹瀉型IBS止瀉治療 洛哌丁胺 2mg-4mg Bid-qid 外周阿片肽受體激動劑直接抑制腸肌收縮，減慢腸蠕動 。 復(fù)方苯乙哌啶 1-2# Bid-Tid 阿

6、洛斯瓊（Alosetron） 1mg，2/日 5-HT3受體拮抗劑。 減慢小腸、結(jié)腸的轉(zhuǎn)運(yùn)時間，提高內(nèi)臟的痛覺感覺閾值，減少小腸的分泌。緩解腹瀉、腹痛、腹部不適或里急后重等癥狀制劑,治 療 ：,腹瀉型IBS止瀉治療 思蜜達(dá) 3g/袋 3g Bid-Tid 八面蒙脫石smectite. 納米產(chǎn)品，在腸黏膜表面形成彌散，收斂作用，降低通透性，降 低腸腔有害刺激，固定腸道菌群。 得舒特 50mg Tid 匹維溴銨 四價氨的復(fù)合物。口服后90的得舒特不吸收，在結(jié)腸中通過局部作用，阻斷鈣通道直接影響于平滑肌。D-IBS及腹痛有效率約80%。耐受性良好，老年病人和青光眼或前列腺肥大的腸易激綜合征患者均可安

7、全使用。,治 療 ：,腹痛與腹部不適為主 得舒特 50mg/# 30#/盒 30mg Tid 89元/盒 匹維溴銨 四價氨的復(fù)合物。結(jié)腸局部作用，阻斷鈣通道直接影響于平滑肌。腹痛有效率約70%。 抗膽堿能藥 東莨菪堿 0.3-0.6mg/次 6542片 10mg tid 舒麗啟能（曲美布丁） 100mg/20#， 100-200mg Tid 斯巴敏（spasmomen）40mg/30# 40mg bid-tid 59.3元/盒 奧替溴胺-腸道平滑肌Ca2+拮抗劑、NK2受體拮抗劑,治 療 ：,便秘型IBS治療 澤馬可（Tegaserod） 6mg 2/日 新型高選擇性5-HT4受體激動劑，增加

8、腸段的神經(jīng)遞質(zhì)CGRP、P物質(zhì)釋放，刺激蠕動反射，加快小腸及近端結(jié)腸排空 ，明顯緩解C-IBS的腹痛、腹脹和便秘。 西沙必利 30mg/日以下 安全 5-HT4受體激動劑，刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿促進(jìn)全胃腸運(yùn)動 得舒特 50mg/# 30mg Tid 匹維溴銨 四價氨的復(fù)合物。結(jié)腸局部作用，阻斷鈣通道直接影響于平滑肌。腹瀉有效率約60%,治 療 ：,便秘型IBS治療 膨脹性瀉劑；甲基纖維素或羧甲基纖維素 、糠（bran）即麩皮等 潤滑性瀉劑：液體石蠟、甘油 （開塞露 50%甘油+山梨醇） 、植物油 容積性或滲透性瀉劑：乳果糖 、福松 、拉克替醇 刺激性瀉劑：雙苯甲烷類（比沙可啶即便塞停）、

9、蒽醌類（大黃、番 瀉 葉）,慢 性 便 秘,定義 ：,排便頻率減少(每周少于2次), 排便困難或糞便過硬至少兩周以上。 分型：慢傳輸型便秘，功能性出口梗阻型便秘，混合型便秘。,分型： 慢傳輸型便秘 功能性出口梗阻型便秘 混合型便秘,病因及發(fā)病機(jī)制 ：,先天性遺傳性疾?。喝缦忍煨跃藿Y(jié)腸。 內(nèi)分泌及代謝性因素：如糖尿病，甲減，甲旁亢等 神經(jīng)系統(tǒng)疾病：脊柱損傷，脊柱結(jié)核，帕金森病等 全身性疾?。喝鐝?qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，進(jìn)行性系統(tǒng)性硬化癥,病因及發(fā)病機(jī)制 ：,醫(yī)源性因素：藥物（阿片類），鈣通道阻滯劑，消膽胺、抗抑郁藥，抗帕金森病藥，含鋁或鈣的制酸劑，濫用止瀉劑或?qū)a劑，某些手術(shù) 其它：胃腸激素和神經(jīng)遞質(zhì)：

10、如P物質(zhì)，血管活性腸肽 胃動素，5羥色胺，阿片肽,診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)（羅馬） 排除器質(zhì)性疾病，過去1年中至少有3個月（不必連續(xù)） 出現(xiàn)下述癥狀（具備下述2個或2個以上條件）： 自發(fā)性排便次數(shù)不超過每周2次 25%以上時間排便困難 25%以上時間糞質(zhì)較硬或呈硬球狀 25%以上時間排便有不盡感或不暢,常 用 檢 查,結(jié)腸鏡 ：排除腸道器質(zhì)性疾病 鋇灌腸：可發(fā)現(xiàn)巨直腸和巨結(jié)腸 結(jié)直腸通過時間檢查：X線法和核素顯像法 肛直腸測壓檢查：肛管靜息壓，縮榨壓，肛直腸抑制反射 肛門括約肌長度，直腸順應(yīng)性等,常 用 檢 查,排糞造影：觀察直腸排空時盆底和直腸壁活動的最好方法 肌電描記術(shù)：顯示不連續(xù)電反應(yīng)活動增加而連續(xù)電反應(yīng)活 動減少，顯示肛門外括約肌和恥骨直腸肌矛盾運(yùn)動等 球囊排出試驗：測試患者的排便動力和直腸敏感性,治療 ：,內(nèi)科治療原則： 增加膳食纖維 改變生活方式，養(yǎng)成定時排便習(xí)慣 減輕癥狀，避免用峻瀉藥 治療個體化,治 療 ：, 飲食調(diào)整 排便訓(xùn)練 藥物治療：1.容積性瀉劑：大量纖維素制劑 2.潤滑性瀉劑：石蠟油 3.高滲性瀉藥：乳果糖，山梨醇 4.鹽類瀉劑：硫酸鎂 5.刺激性瀉劑：蓖麻油，蒽醌類，酚酞等， 久用可引起結(jié)腸