1、1,高血壓危象,2,定 義,高血壓危象 是指原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，在某些誘因作用下，使血壓急劇升高，病情急劇惡化以及由此引起的心臟、腦、腎等主要靶器官功能嚴(yán)重受損的并發(fā)癥。,3,分 類,通常按靶器官的功能狀況分為： 高血壓危癥：血壓急劇升高同時(shí)伴有急劇或進(jìn)行性靶器官損害。需要立即降壓治療以阻止或減少靶器官損害，常需要靜脈用藥。 高血壓急癥：不存在急性靶器官損害。允許在幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低，不一定需要靜脈用藥。 *需根據(jù)患者的臨床癥狀作出判斷,4,高血壓危癥,1 高血壓腦病 2 急進(jìn)性/惡性高血壓伴有心、腎、眼底的損害 3 高血壓合并顱內(nèi)出血/蛛血 4 急性腎功能衰竭合并嚴(yán)重高血壓

2、 5 高血壓合并急性左心衰/肺水腫 6 高血壓合并不穩(wěn)定性心絞痛/急性心肌梗死 7 急性主動脈夾層動脈瘤 8 子癇 9 嗜鉻細(xì)胞瘤,5,高血壓急癥,急進(jìn)性/惡性高血壓無心、腎和眼底損害 先兆子癇 圍手術(shù)期高血壓等。,6,高血壓危癥的臨床類型,7,高血壓腦病,任何類型高血壓只要血壓顯著升高均可引起高血壓腦病。 三聯(lián)征：頭痛、抽搐、意識障礙 其他：噴射樣嘔吐、視覺障礙、短暫性局灶神經(jīng)支配缺失；眼底檢查 兒童可以泛發(fā)或局灶性癲癇發(fā)作為主要臨床特征,8,一旦疑診高血壓腦病，必須迅速降低患者血壓，但仍需保持舒張壓略高于100mmHg。 唯一肯定的診斷指標(biāo)是抗高血壓治療后病情迅速好轉(zhuǎn)。,9,急進(jìn)性或惡性高

3、血壓,特點(diǎn)：血壓升高伴腦病或腎病，兩者主要區(qū)別是前者視網(wǎng)膜病變?yōu)镮II級，后者視網(wǎng)膜病變?yōu)镮V級。 兩者均可出現(xiàn)血壓顯著升高、體重下降、頭痛、視網(wǎng)膜病變和腎功能損害（氮質(zhì)血癥、蛋白尿、血尿）等；有時(shí)可合并充血性心力衰竭。 惡性高血壓是急進(jìn)性高血壓的晚期階段。,10,腦血管意外,1.大多數(shù)急性缺血或出血性卒中患者都表現(xiàn)為血壓升高。 2.美國AHA聲明：急性缺血性卒中患者中對待高血壓問題要謹(jǐn)慎處理。 大多數(shù)急性缺血或出血性卒中患者都表現(xiàn)為血壓升高，由于腦血管缺乏自身調(diào)節(jié)，血壓突然降低會使腦缺血區(qū)域血流灌注更加減少，甚至缺血區(qū)域進(jìn)一步擴(kuò)大。 3.對于出血性卒中患者，如SBP200mmHg或 DBP1

4、10mmHg可考慮應(yīng)用降壓藥。,11,急性左心衰/肺水腫,重癥高血壓患者，左心室的壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致舒張末期心肌纖維長度以及左室的容量負(fù)荷增加，心肌耗氧量增加，引發(fā)急性左心衰和肺水腫。,12,急性心肌缺血,高血壓加速動脈硬化主要原因是壓力升高引起的內(nèi)膜受損、脂質(zhì)沉積、肥大的平滑肌從血管中層向損傷的內(nèi)膜移行浸潤，使動脈纖維化，從而引起急性心肌缺血。,13,急性主動脈夾層,1.主動脈夾層是指血液滲入主動脈壁中層，形成夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離。 2.癥狀：胸部、肩胛間區(qū)、頸部及骶骨處嚴(yán)重疼痛。（與心肌梗死鑒別） 3.超高速CT和MRI能明確診斷，必要時(shí)主動脈造影。 4.降低血壓所選藥物必須有助

5、于減低心率和左室射血力量和速度。,14,先兆子癇和子癇,子癇是妊娠20周以后簡稱妊高征的特殊表現(xiàn)，包括水腫、高血壓和蛋白尿，晚期以抽搐及昏迷為特點(diǎn)，可并發(fā)腎功能衰竭、心力衰竭、肺水腫、顱內(nèi)出血、胎盤早期剝離等。 先兆子癇是在抽搐前，在妊高征基礎(chǔ)上伴有頭痛、頭暈、眼花、上腹不適、惡心等癥狀，預(yù)示子癇即將發(fā)生的階段。 *病程中需控制血壓以防止神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟的損害。,15,嗜鉻細(xì)胞瘤危象,1.定義：是指腎上腺髓質(zhì)或交感神經(jīng)節(jié)等嗜鉻組織的腫瘤，間歇或持續(xù)分泌過多的兒茶酚胺，所產(chǎn)生的病情急劇加重的征象。 2.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多見于年輕人；陣發(fā)性或持續(xù)性血壓升高伴發(fā)作性頭痛、出汗、心悸、面色蒼白； 3

6、.輔助檢查：血中兒茶酚胺升高3倍以上，CT、B超等可發(fā)現(xiàn)腫瘤。,16,可樂定急性停藥綜合癥,停藥2448小時(shí)后血壓突然升高 可樂定為一種中樞性降壓藥。其降壓作用快而強(qiáng)，一般服用劑量為每次0.0750.15毫克，每天三次。倘若用藥劑量過大，或服藥時(shí)間過長后突然停藥，可使患者的血壓突然升高，并可誘發(fā)心律失常、震顫等。,17,處理：重新加用可樂定，必要時(shí)加用交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑或擴(kuò)血管藥。如有必要停藥則需逐漸遞減撤藥。,18,早期診斷,病史、用藥、劑量、控制情況、并發(fā)癥等 血壓升高的比率比絕對值更有價(jià)值 注意特征性的癥狀或體征：頭痛、意識改變、神經(jīng)系統(tǒng)體征、肺部濕啰音、心臟雜音及奔馬律、呼吸困難、咳嗽

7、、腎動脈雜音、血尿、少尿等。 實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、尿常規(guī)、心電圖、頭顱CT、心超、胸片、胸部CT或MRI等。,19,血漿B型尿鈉肽（BNP）,心衰的診斷和預(yù)后較特異性的生化標(biāo)志物 BNP主要在心室合成，心室壁張力增加和心室負(fù)荷過重時(shí)分泌增加，其分泌呈爆發(fā)式。 有研究顯示，高血壓危象時(shí)BNP水平升高，提示高血壓危象患者由于血壓控制不佳致BNP分泌增加。,20,處理原則,血壓升高的速度比血壓水平更重要。 緊急降壓指針：增加高血壓危險(xiǎn)性的相關(guān)并發(fā)癥 目的：不僅僅是迅速降低血壓，更重要的是阻止及逆轉(zhuǎn)靶器官損害,21,血壓降低目標(biāo)值虛根據(jù)高血壓危象的具體類型而定，且必須個(gè)體化。 大多數(shù)患者

8、的合理降壓目標(biāo)是在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)之內(nèi)把舒張壓降至100mmHg或者平均動脈壓降低20。 大劑量降壓藥可能導(dǎo)致低血壓以及腦缺血等不良反應(yīng)，舒張壓在130-140mmHg且無臨床癥狀的高血壓患者不需要通過注射藥物降低血壓。,22,治療藥物,23,分類,動靜脈血管擴(kuò)張藥：硝普納 靜脈血管舒張藥：硝酸甘油 動脈血管舒張藥：肼苯達(dá)嗪、非諾多巴、尼卡地平、依那普利等 a受體和B受體阻斷劑：拉貝洛爾 B1受體阻斷劑：艾司洛爾 a受體阻斷劑：酚妥拉明、烏拉地爾,24,硝普鈉,可用于大多數(shù)高血壓危象 起始劑量0.25ug/(kgmin)，其后每5min增加一定劑量，最大可至2ug/(kgmin)，直至達(dá)到目標(biāo)血

9、壓值。 半衰期短 嚴(yán)重腎功能不全氰化物中毒 增高顱內(nèi)壓 反射性心動過速,25,硝酸甘油,擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷、減少心輸出量 對動脈作用較弱 高血壓合并冠狀動脈疾病 初始劑量5ug/min，最大滴注速度100ug/ml 不良反應(yīng)：頭痛、心動過速,26,肼苯達(dá)嗪,直接舒張血管平滑肌 起始劑量10-20mg 靜滴 反射性引起心動過速、頭痛、惡心、嘔吐、加重心肌缺血 慎用于冠心病和主動脈夾層 目前只用于子癇患者，可予硫酸鎂輔助治療,27,依那普利,唯一可以注射給藥的ACEI類藥物 抑制血管緊張素I轉(zhuǎn)化為血管緊張素II 1.25mg-5mg/6h；靜滴時(shí)間5min 15min起效，4h達(dá)到峰濃度，作用

10、持續(xù)12-24h 適用于高血壓危象伴慢性心衰 腎動脈狹窄、孕婦！,28,尼卡地平,第二代二氫吡啶鈣通道阻滯劑，對血管有選擇性作用，有很強(qiáng)的擴(kuò)張心腦血管的作用。 5-10min起效，持續(xù)時(shí)間4-6h。 初始劑量5mg/h，每5min增加2.5mg/h，直至最大劑量15mg/h。 可用于大多數(shù)高血壓危象；有助于維持組織血液灌注，對有缺血癥狀的患者更有利。,29,非諾多巴,作用于外周多巴胺受體擴(kuò)張外周血管 作用于近曲小管和遠(yuǎn)曲小管上的多巴胺受體，抑制鈉的重吸收，促進(jìn)尿鈉排泄和利尿；還能增加肌酐清除率。 初始劑量0.1ug/(kgmin)至1.6ug/(kgmin)。 5min開始作用，15min達(dá)到

11、最大效果，作用持學(xué)30-60min。 適用于多種高血壓危象，不良反應(yīng)少，尤其適用于腎功能不全患者。 禁用于青光眼。,30,拉貝洛爾,選擇性阻斷a1受體，非選擇性阻斷B受體； 初始劑量20mg，以后每10min給藥20-80mg。24h最大劑量300mg. 5min起效，5-15min達(dá)到最大藥物濃度，2-4h有效；不影響心、腦、腎血流。 高血壓腦病、急性心肌缺血、主動脈夾層、先兆子癇或子癇等適用 哮喘、慢阻肺、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、收縮功能不全引起的心衰！,31,艾司洛爾,速效的B受體阻斷劑 一次性給藥0.5-1.0ug/kg或持續(xù)性給藥50200ug/(kgmin) 半衰期9min，作用時(shí)間1

12、0-30min 經(jīng)紅細(xì)胞酯酶代謝，不受肝腎功能影響 可用于急性心肌缺血、主動脈夾層等。 可與血管舒張藥物聯(lián)用 不良反應(yīng):心動過緩 低血壓,32,酚妥拉明,單純的a 受體阻斷劑 每次1-5mg，起效時(shí)間15min，最大劑量15mg 主要應(yīng)用于循環(huán)中兒茶酚胺增多引起高血壓危象（嗜鉻細(xì)胞瘤、單胺氧化酶抑制劑） 引起直立性低血壓和心絞痛 口服制劑：酚卞明,33,烏拉地爾,新型的a受體阻斷劑 選擇性阻滯外周突觸后膜腎上腺素a1受體,對阻力血管、容量血管均有作用 激活5羥色胺1A受體，降低延髓心血管控制中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，無擴(kuò)血管反射性增加心率的作用 擴(kuò)張腎血管、增加腎灌注和腎小球?yàn)V過率 高血壓危象伴腎功能不全,34,曲美芬,神經(jīng)節(jié)阻滯劑 降壓平穩(wěn)、起效迅速、可降低導(dǎo)致心肌收縮的神經(jīng)傳導(dǎo)、并有負(fù)性肌力作用。 主要用于治療急性主動脈夾層，臨床應(yīng)用不廣泛。,35,總 結(jié),36,高血壓危象是導(dǎo)致靶器官（心、腦、腎）永久性損傷和死亡率增加的主要危險(xiǎn)因素。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血壓危象，合理給予非口服抗高血壓藥物，能防止靶器官持續(xù)損害。,37,一般來說，急性肺水腫可選用硝普納或非諾多巴聯(lián)合硝酸