1、2020/6/21,.,1,翻天覆地的變更，由被動接受到主動攝取 最快的生長發(fā)育速度和稚嫩的消化系統(tǒng),2020/6/21,.,2,學習目標,了解小兒消化系統(tǒng)生理解剖特點 熟悉小兒腹瀉的病因、發(fā)病機制、治療及預防措施 掌握小兒腹瀉的臨床表現(xiàn)和護理措施 熟悉腹瀉患兒體液紊亂的液體療法和護理,2020/6/21,.,3,第一節(jié)解剖生理特點,一、解剖特點 1、口腔 足月兒吞咽協(xié)調,無牙, 腔小,頰部堅厚脂肪墊利于吸吮，黏膜薄嫩,血管豐富,唾液腺3-4個月后開始成熟易導致生理性流涎，小嬰兒唾液中淀粉酶低下 2、食管 呈漏斗狀，括約肌不成熟易發(fā)生胃食管反流（9個月后消失） 3、胃 呈水平位，賁門發(fā)育不成熟

2、，幽門括約肌發(fā)育成熟，血管豐富,腺體和杯狀 細胞少,酸、酶的強度弱,消化功能差，易出現(xiàn)溢乳和嘔吐,胃的容量隨著年齡的增長而增加，故年齡越小喂養(yǎng)次數(shù)越多 4、腸 相對長，為身長的57倍，腸系膜長，黏膜下組織松弛，升結腸與后壁固定性差，容易導致腸套疊、腸扭轉；屏障功能差，腸蠕動不協(xié)調，容易導致功能性腸梗阻 5、肝、膽 年齡越小,肝相對越大, 新生兒占體重4%，正常嬰兒肝在右肋下緣可以觸及的到，但隨著年齡增長不明顯，6歲后就摸不到了，肝臟血管豐富,細胞小葉分化不全,易郁血增大和變性，膽汁分泌少,對脂肪消化吸收功能差 6、胰 出生34個月胰淀粉酶分泌量增多，新生兒及幼嬰胰脂肪酶和胰蛋白酶活性較低,20

3、20/6/21,.,4,二、腸道菌群 胎兒腸道無菌,出生后迅速增長 菌群種類與攝乳相關,母乳為雙歧桿菌,人工喂養(yǎng)為大腸桿菌 腸道正常菌群脆弱,易受內(nèi)外界因素干擾而紊亂,2020/6/21,.,5,三、正常小兒糞便,2020/6/21,.,6,四、異常大便,1、大便有白色凝塊， 有腐臭味，表示蛋白質消化不良 2、若帶有酸味多泡沫，表示碳水化合物消化不良 3、外觀油膩，大便含脂肪滴，表示脂肪消化不良 4、糞便中帶有奶瓣多是由未消化吸收的脂肪與鈣、鎂形成的皂塊，若量不多，無臨床意義 5、若大便干結多因蛋白質偏多，淀粉或糖過少，或腸蠕動弱，水分吸收過多所致 6、若大便黑色，系腸上部出血或服用鐵劑藥物，

4、或大量進食含鐵食物所致 7、若大便灰白色，則表示膽道梗阻 8、若大便帶血絲，多系肛腸、直腸息肉所致,2020/6/21,.,7,第二節(jié) 小兒腹瀉,小兒腹瀉是由多病原多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的一組臨床綜合癥。 嚴重者可伴有脫水、酸堿失衡和電解質紊亂，為嬰幼兒時期的常見病，是我國兒童保健重點防治的“四病”之一,2020/6/21,.,8,第二節(jié) 小兒腹瀉,易感因素,感染因素,非感染因素,一、病因,2020/6/21,.,9,第二節(jié) 小兒腹瀉,（一）、易感因素 1、生長發(fā)育快，需要太多，負擔重 2、消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟，消化酶少 3、胃內(nèi)酸度低，排空快，殺滅細菌能力差 4、血液中

5、免疫球蛋白（IgM、IgA）和腸道分泌型IgA較低 5、新生兒未建立正常菌群 6、人工喂養(yǎng)不能從母乳中獲得免疫因子,2020/6/21,.,10,第二節(jié) 小兒腹瀉,（二）、感染因素 1、腸道內(nèi)感染：細菌（大腸桿菌、空腸彎曲菌、耶爾森菌、沙門菌等）、病毒（輪狀病毒、腺病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等）、真菌、寄生蟲 2、腸道外感染：發(fā)熱、毒素使消化功能紊亂 3、菌群失調：濫用抗生素 （三）、非感染因素 飲食因素：喂養(yǎng)不當、成分不適宜 氣候變化：受涼，腸蠕動加快；過熱，消化液分泌少，及因口渴而進食過多 其他：原發(fā)或繼發(fā)消化酶缺乏，活力降低,2020/6/21,.,11,第二節(jié) 小兒腹瀉,二、發(fā)病機制

6、無論是感染性腹瀉還是非感染性腹瀉 1、腸腔內(nèi)存在大量不能吸受的具有滲透活性的物質 2、腸腔內(nèi)電解質分泌過多 3、炎癥所致的液體大量滲出 4、腸道功能異常,2020/6/21,.,12,三、分類,2020/6/21,.,13,第二節(jié) 小兒腹瀉,四、護理評估 （一）、健康史：喂養(yǎng)史（種類、方法 ）、用藥史、伴隨癥狀 （二）、癥狀和體征 1、共同的臨床表現(xiàn) 2、不同病因所致腸炎的臨床特點 3、非病理性腹瀉,2020/6/21,.,14,第二節(jié) 小兒腹瀉,1、共同的臨床表現(xiàn) 1）、輕型腹瀉：多因飲食因素、腸道外感染引起。數(shù)日內(nèi)可痊愈 一般癥狀：低熱、精神尚好，無中毒癥狀，無水、電解質紊亂 消化道癥狀：

7、大便10次以下，黃色，稀糊樣便或蛋花樣便，有酸 臭味、黏液、奶瓣。鏡檢：脂肪球 2）、重型腹瀉：腸道內(nèi)感染或由輕型發(fā)展而來 一般癥狀：有中毒癥狀，如高熱、嗜睡、體溫不升、驚厥、昏迷 消化道癥狀： 大便10次以上，水樣便，肛周發(fā)紅，伴有嘔吐。鏡 檢：白細胞 水、電解質、酸堿失衡：脫水、低鉀、低鈣、低鎂、酸中毒,2020/6/21,.,15,第二節(jié) 小兒腹瀉,2、不同病因所致腸炎的臨床特點： 1）、輪狀病毒腸炎： 秋冬季發(fā)病，6個月-2歲多見， 潛伏期1-3天，起病急，可有發(fā)熱和上感癥狀。 先嘔吐，便次多、量多，蛋花湯樣、水樣，無腥臭， 鏡檢偶見WBC， 常伴脫水、酸中毒， 自限性，病程3-8天。

8、,2020/6/21,.,16,2）、大腸桿菌腸炎: 產(chǎn)毒性、致病性、黏附性的糞便類同輪狀病毒腸炎，但有霉臭味。 出血性：水樣轉為血便，鏡檢大量RBC 侵襲性：起病急、高熱、頻瀉粘凍樣含膿血便。里急后重，可出現(xiàn)嚴重中毒癥狀，甚至休克。 3）、真菌性腸炎： 多為白色念珠菌所致，黃稀便、泡沫多帶粘液，可見豆腐渣樣細塊，便鏡檢有真菌孢子體和菌絲。,2020/6/21,.,17,第二節(jié) 小兒腹瀉,3、非病理性腹瀉： 生理性腹瀉：6個月以內(nèi)嬰兒，外觀虛胖，常伴有濕疹，除大便次數(shù)增多，精神、食欲及體重增長好，添加輔食后消失 饑餓型腹瀉：急性腹瀉恢復期，因繼續(xù)限食引起，使患兒長期處于半饑餓狀態(tài)，糞便因缺少食

9、物殘渣而呈粘凍狀，易被誤認為腹瀉未愈，常因饑餓而哭鬧，只要逐漸增加飲食，糞便即可轉為正常,2020/6/21,.,18,（三）、實驗室檢查：血常規(guī)、便常規(guī)、血生化、十二指腸液檢查 （四）、心里社會狀況：家長喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生習慣、居住習慣、護理知識 治療原則：調整飲食、預防和糾正脫水、合理用藥、加強護理、預防并發(fā)癥,2020/6/21,.,19,五、護理診斷,1、體液不足 與丟失液體過多和攝入量不足有關 2、腹瀉 與喂養(yǎng)、感染因素有關 3、潛在并發(fā)癥 酸中毒、低血鉀 4、體溫過高 與感染有關 5、有皮膚黏膜完整性受損的危險 與大便刺激和尿布使用不當有關 6、知識缺乏（家長） 與家長喂養(yǎng)知識、衛(wèi)生知

10、識及腹瀉患兒護理知識缺乏有關,2020/6/21,.,20,六、護理措施,（一）腹瀉的護理 1、消毒隔離 2、飲食管理：嚴重嘔吐可禁食4-6小時，母乳喂養(yǎng)者可繼續(xù)哺乳，人工喂養(yǎng)可喂米湯或稀釋奶，逐漸過渡到正常飲食，疑似病毒性腸炎時，可改用豆制代乳品、發(fā)酵奶、去乳糖奶粉，腹瀉停止后每日加餐1次，共2周 3、控制感染：合理用藥 （二）預防并發(fā)癥：病情觀察：大便性質、皮膚彈性、尿量補液后癥狀，及時發(fā)現(xiàn)脫水、酸中毒、低血鉀的發(fā)生 （三）發(fā)熱的護理 （四）臀部皮膚護理：每次便后清洗肛周保持干燥，及時更換尿布并用消毒軟綿尿布 （五）健康教育: 合理喂養(yǎng)、飲食衛(wèi)生、增強體質、合理用藥,2020/6/21,.

11、,21,第三節(jié) 腹瀉患兒體液紊亂的液體療法和護理,一、小兒體液平衡特點 1、體液的分布和總量：間質液變化大，故脫水癥狀出現(xiàn)早 2、體液電解質組成：與成人相似 3、水的交換：是細胞外液的1/2 4、體液調節(jié)：功能差,細胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,細胞內(nèi)液： K + 、Mg + 、Hpo4- 、蛋白質,2020/6/21,.,22,二、常見體液平衡紊亂,（1）腹瀉合并癥-脫水 定義：因丟失過多和/或攝入不足，使體液總量尤其是細胞外液量減少 分類： 程度：輕、中、重度 性質：低、等、高滲,2020/6/21,.,23,1）不同程度脫水的臨床特點 癥狀和體征 輕度脫水 中度脫水 重度脫水 失

12、水占體重量 10% 一般狀態(tài) 精神稍差 萎靡或煩躁不安 極度萎靡、表情淡漠、昏睡或昏迷 皮膚黏膜 彈性尚好或稍干燥 皮膚蒼白、 彈性差 發(fā)灰、極度干燥、彈性極差 前囪眼窩 稍凹陷 明顯凹陷 深度凹陷、兩眼凝視 眼淚唾液 有 少 無 尿量 稍減少 明顯減少 極少或無尿 循環(huán)狀態(tài) 正常 四肢稍冷 周圍循環(huán)差、四肢厥冷,2020/6/21,.,24,2）不同性質脫水的臨床特點,低滲性脫水 等滲脫水 高滲脫水 精神 極度萎靡 萎靡煩躁 興奮激惹昏迷 口渴 早期不明顯 明顯 早期即有、煩渴 血鈉 150 mmol/L 尿量 早期不減少 減少 早期即明顯減少 皮膚 彈性極差濕冷 燥彈性差 燥彈性正常 循環(huán)

13、 衰竭早嚴重 重癥有衰竭 一般無衰竭 血壓 很低，易休克 低 正?；蛏缘?2020/6/21,.,25,腹瀉脫水患兒哭之淚少,2020/6/21,.,26,腹瀉脫水患兒眼窩凹陷、口唇干燥,2020/6/21,.,27,（二）腹瀉并合癥代謝性酸中毒 1)原因： 堿性物質丟失過多 進食少，熱量少，脂肪氧化增加，酮體生成多 血容量少，濃縮，循環(huán)慢，組織缺氧，乳酸堆積 腎血容量少，尿量減少，酸性代謝產(chǎn)物堆積 2）表現(xiàn)： 輕度：癥狀不明顯，CO2CP1318mmol/L 中度：呼吸深快，口唇櫻紅，心率快，惡心嘔吐，疲乏無力，精神萎靡，CO2CP913mmol/L 重度：心率緩慢，呼吸深快，節(jié)律不齊，心肌

14、收縮力減弱，心排出量減少，CO2CP9mmol/L,2020/6/21,.,28,（三）腹瀉并合癥低血鉀,1）原因： 大量丟失腸液 鉀的攝入不足 腎保留鉀的功能比保留鈉的功能差 2）表現(xiàn)： 當血清鉀低于3.5mmol/L出現(xiàn)神經(jīng)興奮性肌肉減低、心肌收縮無力，心電圖改變、長期可出現(xiàn)腎臟改變：多飲多尿 3）為什么在脫水糾正、酸中毒糾正后容易出現(xiàn)低血鉀？ 糾正脫水之前血液濃縮，同時酸中毒時鉀從細胞內(nèi)轉移到細胞外，以及隨著尿排出的鉀少，故血鉀濃度正常。當被糾正后，以上作用相反，血鉀迅速減低,2020/6/21,.,29,（四）腹瀉合并癥低鈣血證和低鎂血證,1）原因： 進食少，吸收不良 從大便中丟失 腹

15、瀉較久或有活動性佝僂病 2）表現(xiàn)： 低鈣：手足抽搐或驚厥 低鎂：易激惹，煩躁不安，手足震顫，舞蹈樣不隨意運動， 嚴重者可致驚厥,2020/6/21,.,30,三、液體療法,（一）目的,糾正體內(nèi)已經(jīng)存在 的水、電解質紊亂,恢復和維持血容量、滲透壓、 酸堿度和電解質成分,恢復正常的 生理功能,2020/6/21,.,31,三、液體療法,（二）途徑：,口服,靜脈,2020/6/21,.,32,（三）液體療法常用的溶液及配制 1）非電解質：5%葡萄糖（等滲）、10%葡萄糖（高滲），不能維持滲透壓 2）電解質液： 生理鹽水（9%氯化鈉溶液）：等滲 3%氯化鈉溶液：高滲 堿性溶液：5%碳酸氫鈉溶液（高滲）

16、、 1.4%碳酸氫鈉溶液（等滲） 11.2%乳酸鈉溶液（高滲）、1.87%乳酸鈉溶液（等滲）,2020/6/21,.,33,3）混合液 1：1液：即1/2張，用于輕、中度等滲性脫水 2：1液：即等滲，用于低滲性脫水或重度脫水 2：3：1液：即1/2張 4：3：2液：即2/3張，用于低滲性脫水 1：4液：1/5張，用于高滲性脫水或生理需要量 （一般指溶液中電解質所產(chǎn)生的滲透壓，與正常血漿滲透壓相等為1個張力，即等張。判斷某溶液的張力，是以它的滲透壓與血漿滲透壓正常值（280320mosm/，計算時取平均值300 mosm /）相比所得的比值， ） 口服補液鹽ORS：NaCl 3.5g、NaHCO

17、3 2.5g、枸櫞酸鉀1.5g、GS 20g水加稀釋1000ml為2/3張，新ORS張力減低為近于1/2張,2020/6/21,.,34,液體療法-口服補液(ORT),用于預防脫水及輕、中度脫水 輕度脫水50-80ml/kg,中度脫水80-100ml/kg，8-12小時補足累積損失 脫水糾正后，余量等量稀釋服用 新生兒、明顯嘔吐、腹脹及其他嚴重并發(fā)癥不用,2020/6/21,.,35,液體療法-靜脈補液,適應對象：中度以上脫水、吐瀉重或腹脹 補液原則：三先：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、 三見：見酸補堿、見尿補鉀、見痙補鈣 補液分步：累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量 補液三定：定量(脫水程度

18、)、定性(脫水性質)、 定速 (補液速度),2020/6/21,.,36,補液總量,累積損失量,繼續(xù)損失量,生理需要量,2020/6/21,.,37,1、累積損失量,定量：輕度脫水50mg/kg，中度脫水50mg/kg100mg/kg，重度脫水100mg/kg120mg/kg 定性：等滲性脫水補1/2張含鈉液，低滲性脫水補2/3張含鈉液，高滲性脫水補1/31/5張含鈉液 定速：812小時補足，每小時812mg/kg，Kcl每日總量滴注時間不少于8小時 休克擴容： 定量：20ml/kg（為累積損失一部分） 定性：2：1等張含鈉液( 2份生理鹽水+1份1.4%碳酸氫鈉），但總量不超過300ml 定

19、時：30-60分鐘輸入,2020/6/21,.,38,2、繼續(xù)損失量,定量：每天1040 ml/kg 定性：1/21/3張 定速：1216小時，一般每小時5ml/kg,2020/6/21,.,39,3、生理需要量,定量：6080ml/kg 定性：1/41/5張 定速：1216小時，一般每小時5ml/kg 所以第一天，輕度脫水90120ml/kg，中度脫水120150ml/kg，重度脫水150180ml/kg。 第二天補充繼續(xù)損失量、生理需要量,2020/6/21,.,40,靜脈補液的護理,1、按輸液原則科學安排補液總量、性質和速度。 2、認真觀察病情，預防并發(fā)癥 1）認真觀察生命體征 2）觀察輸液反應及輸液局部情況，有條件用輸液泵 3）觀察脫水糾正情況：注意脫水的癥狀和體征，若出現(xiàn)以下情況要及時調整： 補液合理34小時排尿，說明血容量恢復 補液24小時皮膚彈性恢復，眼窩凹陷消失說明脫水已被糾正 補液眼瞼浮腫，可能是鈉鹽過多 補液后尿多而脫水情況為糾正，則可能是葡萄糖液過多