1、-,1,學習目的： 了解腦的生理功能、病理表現(xiàn)和發(fā)病特點，熟悉頭痛、眩暈、中風、癡呆等病證的概念、病因、機，掌握腦系病證頭痛、眩暈、中風、癡呆、癲狂、癇病的診斷、鑒別診斷和辨證論治。 學習要點： 外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的鑒別，頭痛的分經(jīng)用藥特點，分證論治；眩暈的概念，無痰不作眩，無虛；不作眩，分證論治；中風的概念，診斷，中經(jīng)絡與中臟腑的鑒別，中經(jīng)絡的分證論治；癡呆的概念，診斷；要點，與郁證的鑒別，分證論治；癲狂概念，分證論治；癇病概念，病機關鍵，與癲狂、中風、厥證鑒別，分證論治。,-,2,腦為元神之府、清竅之所。又為髓海，藏而不瀉，故稱“奇恒之腑”。元神即指人的精神、意識、思維活動。清竅又稱腦竅，

2、指人的眼、耳、鼻、口、舌等器官。腦通過經(jīng)絡與五臟相連。腦的病理表現(xiàn)主要是髓海不足、神機失用、清竅失靈、腦脈不通等。 腦系病證大致可分為腦體(髓海)、腦用(元神)、腦竅(目、耳、鼻、口、舌)和腦脈(經(jīng)絡)等方面。髓海漸空，神機失用，則未老健忘，甚則癡呆。邪入經(jīng)絡，清竅失靈，則眩暈、腦轉(zhuǎn)、耳鳴、目無所見、舌即難言。風陽夾痰上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，則為中風。頭為諸陽之會，腦脈不通或攣急，則頭痛、頭風。臨床上頭痛、眩暈、中風、癡呆、癲狂、癇病屬于腦系病證范疇。,-,3,此外，腦為元神之府與心藏神的功能又密切相關，故某些神志異常的病證須與心藏神的功能失調(diào)相參，如癇病、癲狂等。 腦系病證的治療當分虛實，

3、虛者補之，如補腎生髓、健脾養(yǎng)血、養(yǎng)肝潛陽等治法，實者瀉之，如息風、化痰、開竅、活血、化瘀、通絡、清熱等治法，臨床上可針對不同病證，辨證施治。,-,4,第三節(jié) 中風,概述 【病因病機】 【診斷與鑒別診斷】 【辨證論治】 【預防調(diào)護】 【結(jié)語】 【臨證要點】 【名醫(yī)經(jīng)驗】,-,5,概述,中風的概念： 中風是以猝然昏仆，不省人事，伴半身不遂，口眼喁斜，語言不利為主癥的病證。病輕者可無昏仆而僅見口眼喁斜及半身不遂等癥狀。 中風發(fā)病突然，變化迅速，與自然界風“善行而數(shù)變”的特征相似，故名，又稱“卒中”。本病發(fā)病率、病死率和致殘率高，嚴重危害中老年人的健康。,-,6,中風源流 有關中風的記述始見于內(nèi)經(jīng)。對

4、于中風名稱有“仆擊”、“大厥”、“薄厥”之稱謂，對于中風癥狀有“偏枯”、“身偏不用”、“舌即難言”等描述，并認為本病的發(fā)生與飲食不節(jié)、情緒失控有關。 漢代張仲景金匱要略中風歷節(jié)病脈證并治始有“中風”病名及其專論。對中風的病因病機、診斷和治療，歷代醫(yī)家論述頗多。從病因?qū)W的發(fā)展來看，大體分為兩個階段。唐宋以前多以“內(nèi)虛邪中”立論。如金匱要略中風歷節(jié)病脈證并治認為中風之病因為絡脈空虛，風邪人中，其創(chuàng)立的分證方法對中風病的診斷、治療、判斷病情的輕重和估計預后很有幫助。唐宋以后，特別是金元時期，以“內(nèi)風”立論，可謂中風病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。其中劉河間力主“心火暴甚”，李東垣認為“正氣自虛”，朱丹溪主張“

5、濕痰生熱”。明代張介賓明確提出“中風非風”說，認為中風乃“內(nèi)傷積損”所致。李中梓又將中風明確分為閉證和脫證。清代醫(yī)家葉桂、沈金鰲、尤在涇、王清任等豐富了中風的病因病機，形成了“水不涵木”、“因痰而中”、“肝風內(nèi)動”、“氣虛血瘀”等病因病機理論和比較完整的治療法則。近代醫(yī)家張伯龍、張山雷、張錫純進一步認識到本病的發(fā)生主要是肝陽化風、氣血上逆、直沖犯腦。目前對中風的診斷、治療、康復、預防等方面逐步形成較為規(guī)范的方法，療效也有了較大提高。,-,7,本病與西醫(yī)學所稱的急性腦卒中大體相同，包括急性缺血性腦卒中和出血性腦卒中，均可參考本節(jié)辨證論治。,-,8,知識鏈接 急性缺血性腦卒中的病因?qū)W分類 美國急性

6、缺血性腦卒中試驗(TOAST)亞型分類標準是目前國際上公認的缺血性腦卒中的病因?qū)W分類標準。根據(jù)該標準提出的大、小血管病變學說在腦梗塞的發(fā)病機制研究中占有重要的地位，自1993年公布以來，已得到臨床廣泛認可。該標準將急性缺血性腦卒中分為五個亞型： (1)大動脈粥樣硬化性腦卒中； (2)心源性腦栓塞； (3)小動脈閉塞性卒中(英國牛津郡社區(qū)卒中項目(OCSP)分型為“腔隙性腦梗塞”)； (4)其他明確病因所致的腦卒中； (5)不明原因腦卒中。 該分型方法結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學、實驗室檢查，其研究者內(nèi)部一致性好，當聯(lián)合MRI(DWI)和MRA時，其診斷符合率可達到94，大動脈粥樣硬化性腦卒中和小血管病

7、性腦卒中的診斷符合率分另0達至4 89牙口100。 (中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146152),-,9,【病因病機】,中風的病因與內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)、體肥痰盛等有關。其基本病機為風陽上擾，氣血逆亂，直沖犯腦，致使腦脈痹阻或血溢腦脈之外。,-,10,(一)病因 1內(nèi)傷積損明代張介賓景岳全書雜證謨非風指出中風“本皆內(nèi)傷積損頹敗而然”。年老體虛、久病傷正、恣情聲色、勞累過度，損傷五臟氣陰，復因?qū)⑾⑹б?，致使陰虛陽亢，氣血上逆，腦脈瘀滯，上蒙神竅，突發(fā)本病。故元李東垣醫(yī)學發(fā)明中風

8、有三說：“中風者，非外來風邪，乃本氣自病也。凡人年逾四旬，多有此疾?！?2情志過極七情內(nèi)傷，肝失條達，氣機郁滯，則血瘀腦脈；暴怒傷肝，則肝陽暴張，或心火暴盛，風火相煽，血隨氣逆，上沖犯腦。凡此種種，均易引起氣血逆亂，上擾腦竅而發(fā)為中風，尤以暴怒引發(fā)本病者最為多見，即素問生氣通天論所謂“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”。,-,11,3飲食不節(jié) 嗜食肥甘厚味、辛香炙J上尊之物，或飲酒過度，致使脾失健運，聚濕生痰；痰濕生熱，熱極生風。終致風火痰熱內(nèi)盛，竄犯絡脈，上阻清竅。此即近人張山雷所著中風斟詮論昏瞀猝仆之中風，無一非內(nèi)因之風所謂“肥甘太過，釀痰蘊濕，積熱生風，致為暴仆偏枯，猝然而發(fā)，如有物擊

9、之使仆者，故日仆擊，而特著其病源，名以高粱之疾?！?4體肥痰盛體肥之人多痰盛，易致氣機郁滯，血瘀腦脈，而發(fā)中風，如清代沈金鰲雜病源流犀燭中風源流所云：“肥人多中風人肥則腠理致密則而多郁滯，氣血難以通利，故多卒中也。” 5氣虛邪中氣血不足，脈絡空虛，尤其在氣候突變之際，風邪乘虛人中，氣血痹阻，或形盛氣衰，痰濕素盛，外風引動痰濕，閉阻經(jīng)絡，而致喁僻不遂。 此外，環(huán)境因素，如寒冷刺激等也是導致中風發(fā)病的誘因，即古人所謂中風之“外因”，但臨床以“內(nèi)因”引發(fā)者居多。,-,12,(二)病機 中風的基本病機總屬陰陽失調(diào)，氣血逆亂。病理基礎為肝腎陰虛。因肝腎之陰下虛，則肝陽易于上亢，復加飲食起居不當，勞累過度

10、，情志刺激或氣候驟變等誘因，氣血上沖于腦，腦脈痹阻或血溢腦脈之外，神竅閉阻，故猝然昏仆，不省人事。 中風病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等多個臟腑。其病機概而論之有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，在一定條件下相互影響，相互作用。病理性質(zhì)為本虛標實，上盛下虛。在本為肝腎陰虛，氣衰血少；在標為肝陽上亢，風火相煽，瘀血阻滯，痰濕壅盛。急性期以風、火、痰、瘀等標實證候為主，恢復期及后遺癥則表現(xiàn)為虛實夾雜或本虛之證，以氣虛血瘀、肝腎陰虛為多，亦可見氣血不足、陽氣虛衰之象，而痰瘀互阻常為中風的基本病機而貫穿于疾病各個階段。,-,13,中風急性

11、期由于病位淺深，病情輕重的不同，又有中經(jīng)絡和中臟腑之別。若肝風夾痰，橫竄經(jīng)絡，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機體，則見中經(jīng)絡之證，表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，無神識昏蒙；若風陽痰火，蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦，絡損血溢，腦絡瘀阻，則見中臟腑重證，猝然昏倒，不省人事。因于痰火瘀熱者，為陽閉；因于痰濁瘀阻者，為陰閉。若風陽痰火熾盛，進一步耗灼陰精，陰虛及陽，陰竭陽亡，陰陽離決，則出現(xiàn)脫證，表現(xiàn)為口開目合，手撒肢冷，氣息微弱等虛脫證候?；謴推诤秃筮z癥期因氣血失調(diào)，血脈不暢而后留半身不遂，口歪或不語等癥，可出現(xiàn)種種變證。如因痰濁內(nèi)阻、氣機郁滯而成郁證，影響肢體、言語功能的康復；如痰蒙清竅，神機失用則可漸發(fā)展為

12、癡呆；如風痰瘀血，流竄經(jīng)絡，風陽內(nèi)動可發(fā)為癇證。若調(diào)攝不當，陰血虧虛，陰不斂陽，可致復中。,-,14,【診斷與鑒別診斷】,(一)診斷 1以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌歪斜、言語不利、偏身麻木，或不經(jīng)昏仆而僅以半身不遂、口舌歪斜、言語不利為主癥。 2急性起病，發(fā)展迅速，與自然界的“風”的特點相似。 3癥狀和體征持續(xù)24小時以上。 4多發(fā)于年齡在40歲以上者。 MRl、CT、腦脊液、眼底檢查等有助于本病的診斷。 臨床上根據(jù)病程長短分為急性期、恢復期和后遺癥期。急性期指發(fā)病后2周以內(nèi)，中臟腑可至l個月；恢復期指發(fā)病2周至半年以內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。,-,15,(二)鑒別診斷 1口僻 以口

13、眼歪斜、口角流涎，言語不清為主癥，常伴外感表證或耳背疼痛，并無半身不遂、口舌歪斜等癥。不同年齡均可罹患。 2癇病也有猝然昏仆的見癥，但癇病為發(fā)作性疾病，猝發(fā)仆地，?？谥凶髀?，四肢抽搐而口吐白沫，醒后一如常人，無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等表現(xiàn)，發(fā)病以青少年居多。中風后遺癥期可繼發(fā)此病證。 3厥證 昏仆、不省人事時間一般較短，多伴有面色蒼白、四肢逆冷，一般移時蘇醒，醒后無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥。 4痙證以四肢抽搐，頸項強直，甚至角弓反張為特征，或見昏迷，但無半身不遂、口舌歪斜、言語不利等癥狀。 “ 5痿證一般起病緩慢，多表現(xiàn)為雙下肢痿蹙不用，或四肢肌肉萎縮，痿軟無力，與中風之半身不遂

14、不同。,-,16,【辨證論治】 (一)辨證要點 1辨中經(jīng)絡與中臟腑無神識昏蒙者屬于中經(jīng)絡，病位較淺，病情較輕；有神識昏蒙者屬于中臟腑，病位較深，病情較重。 2辨閉證與脫證中臟腑有閉證和脫證之分。閉證是邪閉于內(nèi)，多為實證，兼有熱象，苔黃膩，舌質(zhì)偏紅，脈數(shù)而弦滑，為陽閉；兼有寒象，苔白膩，舌質(zhì)偏淡，脈緩而沉滑，為陰閉。脫證是陽脫于外，多為虛證。 3辨順勢與逆勢中臟腑有順勢和逆勢。若神志轉(zhuǎn)清，病情由中臟腑向中經(jīng)絡轉(zhuǎn)化，病勢為順，預后多好。若中經(jīng)絡者，漸進加重出現(xiàn)神志障礙，可發(fā)展為中臟腑。屬病勢逆轉(zhuǎn)，預后較差。起病即中臟腑，或突然神昏、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼，及至手足厥逆，或見戴陽證及

15、嘔血，均屬逆象，病情危重，預后不良。,-,17,(二)治則治法 中風急性期，當急則治其標，以祛邪為主，常用平肝息風、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡等治法。中臟腑者，當以醒神開竅為治則。閉證宜清熱開竅或化痰開竅，脫證則回陽固脫。如內(nèi)閉外脫并存，則醒神開竅與扶正固本兼用。在恢復期及后遺癥期，多為虛實夾雜，治宜扶正祛邪，常用育陰息風、益氣活血等法。,-,18,(三)分證論治 1中經(jīng)絡 (1)風陽上擾 癥狀：半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。 病機析要：肝陽暴張，風陽上擾，血隨氣逆，血瘀腦脈，故見半身不遂，

16、偏身麻木；風上擾，舌絡瘀滯，則舌強言謇或不語，或口舌歪斜；風陽上擾，經(jīng)脈不利，則頭痛眩暈，面紅目赤，口苦咽干；心煩，易怒，脈弦為風火上擾之象。,-,19,治法：清肝瀉火，息風潛陽。 方藥：天麻鉤藤飲。 常用天麻、鉤藤平肝息風；生石決明鎮(zhèn)肝潛陽；川牛膝引血下行；黃芩、梔子、夏枯草清肝瀉火。伴頭暈頭痛加菊花、桑葉；心煩易怒加牡丹皮、白芍；便秘加大黃。若見神識恍惚、迷。蒙者，為風火上擾清竅，由中經(jīng)絡向中臟腑轉(zhuǎn)化，可配合灌服牛黃清心丸或安宮牛黃丸以開竅醒神。若風火之邪夾血上逆，可加用生地黃、牡丹皮、赤芍涼血降逆之品以引血下行。,-,20,(2)風痰入絡 癥狀：突然偏身麻木，肌膚不仁，口舌歪斜，言語不利

17、，甚則半身不遂，舌強言謇或不語，頭暈，目眩。舌質(zhì)黯淡，舌苔白膩，脈弦滑。 病機分析：肝風夾痰土擾清竅”，流竄經(jīng)絡，腦脈瘀阻，故突然偏身麻木，肌膚不仁，口舌歪斜，甚至半身不遂，言語謇澀或不語；風痰擾動清陽，則頭暈目眩；舌黯，苔膩，脈弦滑為肝風夾痰瘀之象。,-,21,治法：息風化痰，活血通絡。 方藥：半夏白術(shù)天麻湯。 靜甭天麻平觶息風，化痰通絡；半夏、茯苓、橘紅、甘草燥濕化痰；白術(shù)、生姜、大棗健脾化濕。 風痰較盛，加膽南星、天竺黃、珍珠粉平肝息風化痰；瘀血重，加丹參、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀；熱結(jié)，加大黃、黃芩、梔子清熱瀉火。,-,22,(3)痰熱腑實 癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏

18、身麻木，腹脹便干便秘，頭暈目眩，吐痰或痰多。舌質(zhì)黯紅或黯淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。 病機析要：肝風夾痰熱，上竄經(jīng)絡，故見半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀，偏身麻木；痰熱阻于陽明，則見舌苔黃膩，脈弦滑，便秘。,-,23,治法：化痰通腑。 方藥：星蔞承氣湯。 常用膽南星、全瓜蔞清熱化痰；生大黃、芒硝通腑泄?jié)?；丹參、赤芍、雞血藤活血通絡。頭暈較重，加鉤藤、菊花、珍珠母；舌質(zhì)紅，煩躁不安，徹夜不眠者，屬痰熱內(nèi)蘊而兼陰虛，可酌加生地黃、沙參、麥冬、玄參、茯苓、夜交藤等育陰安神之品；腑氣不通，可合大柴胡湯。,-,24,(4)氣虛血瘀 癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻杰，面色無華

19、，氣短乏力，口角流涎，自汗，心悸。便溏，手腫脹，舌苔薄白或白膩，脈沉細。 病機析要：氣虛運血無力。腦脈瘀阻，則半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語；氣虛血少，經(jīng)脈失養(yǎng)，則面色無華，氣短乏力，偏身麻木；心脾兩虛，則口角流涎，白汗，心悸，便溏；氣虛血瘀，經(jīng)脈壅滯，則手腫脹。,-,25,治法：益氣活血，扶正祛邪。 方藥：補陽還五湯。此方亦適用于中風病恢復期和后遺癥期的治療。 常用黃芪補氣；當歸養(yǎng)血；赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍活血化瘀通絡。 氣虛重，加紅參益氣；血瘀重，加莪術(shù)、水蛭、鬼箭羽、雞血藤破血通絡；肢體拘攣，加穿山甲、水蛭、桑枝活血通絡；肢體麻木，加木瓜、伸筋草、防己舒筋活絡；上肢偏廢，加桂枝

20、、桑枝通經(jīng)活絡；下肢癱軟無力，加川續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝強壯筋骨。,-,26,(5)陰虛風動 癥狀：平素頭暈頭疼，耳鳴目眩，少眠多夢，腰膝腿軟，突然一側(cè)手足沉重麻木，口舌歪斜，半身不遂，舌強語謇。舌質(zhì)紅絳或黯紅，少苔或無苔，脈細弦或細弦數(shù)。 病機析要：肝腎陰虛，肝陽偏亢，肝風夾痰上擾，流竄經(jīng)絡，則突然發(fā)生舌強語謇，口舌歪斜，半身不遂；陰虛陽亢，上盛下虛，則頭暈頭痛，耳鳴目眩，少眠多夢，腰膝酸軟；舌紅，少苔或無苔、脈細弦數(shù)者為陰虛陽亢之征。,-,27,治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽息風。 方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯。 常用生龍骨、生牡蠣、赭石鎮(zhèn)肝潛陽；鉤藤、菊花息風清熱；白芍、玄參、龜甲滋養(yǎng)肝腎之陰；牛膝、川楝子

21、引血下行；茵陳、麥芽清肝疏郁；石菖蒲、遠志、地龍、紅花通竅活絡。 痰盛者，去龜甲，加膽南星、竹瀝；心中煩熱，加黃芩、生石膏；心煩失眠，加黃芩、梔子清心除煩，夜交藤、珍珠母鎮(zhèn)心安神；頭痛重，加生石決明、夏枯草清肝息風；舌苔黃膩，大便秘結(jié)，加全瓜蔞、枳實、生大黃；偏身麻木不遂，因肝經(jīng)郁熱復受風邪者，用清肝散風飲。,-,28,2中臟腑 (1)陽閉 癥狀：突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，口嘴不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，還可兼有面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧。舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。 病機析要：肝陽爆張，陽亢風動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻，則突然昏倒，不省人事；風火相煽，痰熱內(nèi)閉，則見面赤身熱，氣

22、粗口臭，口噤，便閉。,-,29,治法：清熱化痰，開竅醒神。 方藥：羚羊角湯合安宮牛黃丸。 常羚羊角(或山羊角)、鉤藤、珍珠母、石決明平肝息風；膽南星、竹瀝半夏、天竺黃、黃連清熱化痰；石菖蒲、郁金化痰開竅。 痰盛加竹瀝，或用竹瀝水鼻飼；兼有抽搐加全蝎、蜈蚣；兼嘔血者酌加水牛角、牡丹皮、竹茹、鮮生地黃、白茅根。臨床還可選用清開靈注射液靜脈滴注。,-,30,(2)陰閉 癥狀：突然昏倒，不省人事，牙關緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，還可兼有面白唇黯，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛。舌苔白膩，脈象沉滑或緩。 病機分析：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞，則神昏，口噤，痰涎壅盛；陽虛于內(nèi)則面白唇黯，四肢不溫，靜臥不煩。,-,31,治法：溫陽化痰，開竅醒神。 方藥：滌痰湯合蘇合香丸 常用半夏、茯苓、橘紅、竹茹化痰；郁金、石菖蒲、膽南星豁痰開竅；天麻、鉤藤、僵蠶息風化痰。 寒象明顯加桂枝溫陽化飲；兼有風象加天麻、鉤藤平肝息風。若見戴陽證，乃屬病情惡化，宜急進參附湯、白通加豬膽汁湯(鼻飼)，以扶元氣、斂浮陽，臨床還可選用參附注射液靜脈滴注。,-,32,(3)脫證 癥狀：突然昏倒，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體癱軟。舌痿，脈微欲絕 病機析要：正不勝邪，元氣衰微，元神散亂，故見突然昏倒，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒遺