1、,急ICU護(hù)理查房 一例多發(fā)傷患者的護(hù)理查房,王猛 匡小麗 2015.10,查房目的,1.了解多發(fā)傷的概念、病因 2.熟悉多發(fā)傷的治療原則 3.掌握多發(fā)傷的護(hù)理重點(diǎn),主要內(nèi)容,1.病史匯報(bào) 2.護(hù)理體檢 3.護(hù)理診斷及護(hù)理措施 4.疾病相關(guān)知識(shí),病史匯報(bào)-一般資料,11床，吳德亮，男，50歲,肥東人 入院時(shí)間：2015-10-13 20:40 入院診斷： 多發(fā)傷（腎挫傷 失血性休克 創(chuàng)傷性血?dú)庑?肝挫傷 腦挫傷 多發(fā)性肋骨骨折 恥骨骨折） 高血壓病 多囊肝 多囊腎,病史匯報(bào)-入院原因,10-13 20:40 患者因4小時(shí)前騎摩托車發(fā)生車禍致全身多發(fā)傷，伴有腹脹、右側(cè)腰痛、右側(cè)髖關(guān)節(jié)處疼痛，于肥

2、東縣人民醫(yī)院測(cè)血壓不穩(wěn)定，急診轉(zhuǎn)入我院搶救室，急診行頭顱胸腹部CT示右額葉腦挫裂傷、兩肺挫傷、右側(cè)氣胸、右側(cè)多發(fā)肋骨骨折伴右側(cè)胸腔積液（血）、肝挫傷、右腎挫傷、多囊肝、多囊腎、左側(cè)恥骨骨折，于搶救室保留導(dǎo)尿后見(jiàn)明顯肉眼血尿，并伴有血壓進(jìn)行性下降，心率增快，原定于當(dāng)日行急診手術(shù)，在全麻后生命體征尚可，醫(yī)生考慮暫緩手術(shù)，行胸引管置入術(shù)，后患者為求進(jìn)一步治療，急診擬“右腎挫傷” 于20:40收入我室。,病史匯報(bào)-入院時(shí)情況,全麻未醒，雙瞳孔左/右,3.5/3.5mm，2/2遲鈍，氣管插管狀態(tài)，全身多處皮膚擦傷伴少量血性滲液 體溫不升，P122次/分，BP104/61，SPO2100% 帶入右側(cè)胸腔引

3、流管一根，暢，水柱波動(dòng)12cm，引流大量暗血性液體 帶入左側(cè)橈動(dòng)脈置管一根，暢 帶入保留尿管一根，暢，引流淡血性尿 Braden評(píng)分11分，管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分15分,病史匯報(bào)-入室時(shí)處理,護(hù)理上:特級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床休息，去枕平臥，立即予呼吸機(jī)輔助通氣，心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，妥善固定各引流管，保持有效引流，安全護(hù)理 治療上：止血、補(bǔ)液、鎮(zhèn)靜、陣痛、預(yù)防感染,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月13日 21:00 患者全麻初醒，意識(shí)模糊，躁動(dòng)明顯，遵醫(yī)囑舒芬太尼50ug以5ml/h，丙泊酚5ml/h鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜評(píng)分3分； 患者紅細(xì)胞總數(shù)2.51*1012/L,血紅蛋白72.0g/L，遵醫(yī)囑輸血漿400ml

4、+紅細(xì)胞400ml。 22:10 血壓75/48mmHg，醫(yī)囑停丙泊酚，改為力月西50mg以5ml/h泵入。 22:40 T36.2，BP90/62mmHg，腹膨明顯，測(cè)膀胱壓26cm水柱，醫(yī)囑立即行左側(cè)橈動(dòng)脈血壓監(jiān)護(hù)，床邊全腹超聲示：腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（積血可能），予加快輸血輸液速度 10月14日 1:30 患者血壓82/63mmHg，醫(yī)囑予去甲腎10mg以5ml/h泵入 7：00患者入室后入量2940ml，尿量750ml，胸引液400ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月14日 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，瞳孔正常；腹尚軟，上腹部及右側(cè)腰部壓痛（+），胸引管、尿管引流暢，引流血性液體；去甲腎8ml/

5、h持續(xù)泵入中；復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.86*1012/L，血紅蛋白83.0g/L，血小板69*109；急診生化示谷丙167.4u/L,谷草278.9u/L，肌酐239umol/L，鉀6.15mmol/L。床旁超聲示腹盆腔積液（積血可能），右側(cè)腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫傷伴積血可能），右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除），綜上檢查，醫(yī)生考慮患者仍有腹腔活動(dòng)性出血，經(jīng)泌尿外科、介入科、普外科會(huì)診后擬于當(dāng)日行介入栓塞治療。 9:30醫(yī)生床邊置胃管，距門(mén)齒55cm，行胃腸減壓術(shù)，引流中等量黃褐色液體 10:00予高糖加胰島素、葡萄糖酸鈣降鉀 11:30輸紅細(xì)胞3u 11:50接入手術(shù)室,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)

6、展,10月14日 患者急診在全麻下行右腎動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈栓塞介入治療，術(shù)后安返我科，繼續(xù)予呼吸機(jī)支持呼吸，去甲腎14ml/h，舒芬太尼5ml/h，丙泊酚12ml/h應(yīng)用；右側(cè)腹股溝穿刺點(diǎn)鹽袋壓迫6小時(shí)，右下肢伸直制動(dòng)12小時(shí)，禁止翻身；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。 術(shù)后查血常規(guī)紅細(xì)胞2.28*1012/L，血紅蛋白69g/L，血小板56*109 16:15輸血漿600ml+紅細(xì)胞800ml 20:30患者術(shù)后尿量總計(jì)100ml，醫(yī)囑速尿200mg、5ml/h泵入 體溫36.238.0 CVP 1719cm水柱 10月15日 3:00心率108次/分，血壓115/64mmHg，醫(yī)囑

7、停用去甲腎 7:00 24小時(shí)入量3730ml，尿量1910ml，胸引液820ml，胃腸減壓200ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月15日 丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，鎮(zhèn)靜評(píng)分34分；雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；機(jī)械通氣中，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；左側(cè)橈動(dòng)脈持續(xù)動(dòng)脈血壓檢測(cè)中。 復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞2.46*1012/L，血紅蛋白75.0g/L，血小板56*109；急診生化示谷丙160.4u/L,谷草227.9u/L，肌酐255.0umol/L，鉀4.11mmol/L。 16:45輸血漿200ml+紅細(xì)胞600ml 22:00醫(yī)生拔除橈動(dòng)脈

8、置管 體溫36.238.7，醫(yī)囑應(yīng)用地米、加立信、泰能 CVP 1718.5CM 水柱 10月16日 7:00 24入量3550ml，尿量4320ml，胸引液180ml胃腸減壓100ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月16日 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚12ml/h持續(xù)泵入中，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評(píng)分34分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。 13:30輸紅細(xì)胞800ml+血漿150ml 體溫36.036.4 10月17日 7:00 24小時(shí)入量2650ml，尿量3650ml，胸引液250ml，胃腸減壓

9、150ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月17日 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏；丙泊酚、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜評(píng)分34分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性。 查腎功能示尿素氮22.9mmol/L,肌酐426.0umol/L，醫(yī)囑加用腎衰寧4片TID 體溫36.136.6 10月18日 7：00 24小時(shí)入量3015ml，尿量2450ml ,胸引液10ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月18日 鎮(zhèn)靜狀態(tài)，間斷煩躁，雙瞳孔等大等圓，直徑2mm，光敏，于12:00患者異常躁動(dòng)，加用力月西50mg以5ml/h泵入，丙泊酚1015ml/h

10、持續(xù)泵入，舒芬太尼5ml/h泵入中，鎮(zhèn)靜評(píng)分34分；氣管插管呼吸機(jī)支持通氣，氣道內(nèi)可吸出少量血性痰；三腔導(dǎo)尿管持續(xù)膀胱沖洗，沖洗出液體呈淡血性；胸引管在位，暢，胸部持續(xù)胸帶固定中。 CVP 6.510.0cm水柱 體溫36.537.2 10月19日 7：00 24小時(shí)入量2380ml，尿量1880ml，胸引液50ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月19日 患者仍為丙泊酚、力月西、舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，機(jī)械通氣，持續(xù)膀胱沖洗，沖洗液呈淡血性；胸引管引流暢，引流液呈淡血性。查體腰背部大面積皮下青紫，考慮后腹膜血腫所致；復(fù)查血紅蛋白含量89.0g/L未繼續(xù)下降，考慮暫無(wú)活動(dòng)性出血；復(fù)查肌酐402umo

11、l/L未繼續(xù)增高，考慮腎功能損害穩(wěn)定。 13:00停胃腸減壓，改為鼻飼流質(zhì) 19:00體溫38.6，予物理降溫 CVP 1016cm水柱 體溫37.538.6 10月20日 7:00 24小時(shí)入量3160ml，尿量1500ml，大便700g，胸引液50ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月20日 9：00醫(yī)囑停丙泊酚及力月西 10:00醫(yī)囑予納樂(lè)樞6mg以5ml/h泵入 12:00醫(yī)生予拔除氣管插管，改為鼻導(dǎo)管吸氧，呼吸偏快，波動(dòng)在2526次/分，氧飽和度93%，神志處于意識(shí)模糊狀態(tài)，偶見(jiàn)煩躁 體溫37.037.5 CVP 89cm水柱 10月21日 7:00 24小時(shí)入量2895ml，尿量2

12、100ml，胸引液50ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月21日 意識(shí)模糊，偶有煩躁；鼻導(dǎo)管吸氧，能自主咳嗽，生命體征暫平穩(wěn)；復(fù)查血常規(guī)2.29*1012/L，血紅蛋白68.0g/L,膀胱沖洗仍可見(jiàn)淡血性液體，泌尿外科會(huì)診考慮膀胱損傷慢性滲血，予輸 RBC 4u。 體溫37.338.3 CVP 814cm水柱 10月22日 7:00 24小時(shí)入量3365ml 尿量2700ml，胸引液100ml,病史匯報(bào)-入室后病程進(jìn)展,10月22日 意識(shí)模糊，瞳孔正常，膀胱沖洗仍見(jiàn)淡血性液體，生命體征平穩(wěn) 復(fù)查血常規(guī)RBC2.55*1012/L，血紅蛋白75g/LM 體溫37.137.9 CVP 812cm

13、水柱 10月23日 7:00 24小時(shí)入量3500ml，尿量2420ml，胸引液50ml,病史匯報(bào)-主要治療原則及用藥,主要治療原則 1.維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定，保持有效通氣，預(yù)防再出血 2.積極挽救各臟器功能 3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防感染,病史匯報(bào)-主要治療原則及用藥,主要用藥 紅細(xì)胞、血漿、白蛋白、VitK1、泰能、加立信、天晴甘美、腎衰寧、泮托拉唑、喘定、沐舒坦、天普洛安、丙泊酚、舒芬太尼、去甲腎,輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī),輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查 急診生化,輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血項(xiàng),輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查 血?dú)夥治?輔助檢查-影像學(xué)檢查,全腹超聲結(jié)果 10.13 腹盆腔及右側(cè)腹膜后大量積液（

14、積血可能） 肝囊腫 肝內(nèi)高回聲區(qū)（肝挫裂傷不能排除） 雙側(cè)多囊腎 右腎挫裂傷不能排除 10.14 腹盆腔積液（積血可能） 雙側(cè)多囊腎，腹膜后混合回聲區(qū)（右腎挫裂傷伴積血可能） 肝囊腫，右肝回聲不均（肝挫裂傷不能排除）,輔助檢查-影像學(xué)檢查,10.16 右肝內(nèi)片狀較高回聲（考慮挫裂傷） 腹腔少量積液 雙腎增大，彌漫性病變伴多發(fā)囊腫（多囊腎，挫裂傷不能排除） 膀胱內(nèi)高回聲（積血可能） 前列腺增生 床邊胸片結(jié)果 10.17 雙肺挫裂傷 雙側(cè)胸腔少量積液 右側(cè)多發(fā)肋骨骨折 10.21CT 兩側(cè)額顳部硬膜下積液 兩肺挫傷 雙側(cè)胸腔積液 兩側(cè)多發(fā)肋骨骨折 雙側(cè)髂骨骨折 脾挫傷 雙腎挫傷,護(hù)理體檢,神志、瞳

15、孔 生命體征 頭面部 軀干 四肢 各管道 心理社會(huì)情況,你認(rèn)為此患者存在哪些主要護(hù)理問(wèn)題?,護(hù)理診斷及措施,一.組織灌注量改變 與創(chuàng)傷導(dǎo)致的出血，體液丟失過(guò)多有關(guān)(10.13) 目標(biāo)：休克情況得到及時(shí)糾正或好轉(zhuǎn) 措施：1.置休克臥位 2.快速建立至少兩條外周靜脈通路，或協(xié)助醫(yī)生置中心靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液 3.抽血備血，及時(shí)輸入紅細(xì)胞、血漿、白蛋白 4.遵醫(yī)囑用去甲腎 5.注意神志變化，至少Q(mào)h測(cè)患者生命體征，做好動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，注意監(jiān)測(cè)患者腹部體征，CVP,Q2h尿量，引流液顏色、量、形狀，末梢血運(yùn)，體溫等 評(píng)價(jià)：術(shù)后患者出血情況得到有效控制，休克癥狀消失，生命體征平穩(wěn)（10.14）,護(hù)理診

16、斷及措施,二.低效型呼吸形態(tài) 與多根肋骨骨折導(dǎo)致的胸廓穩(wěn)定性受損及胸腔積氣積液有關(guān)（10.13） 目標(biāo)：在呼吸機(jī)支持下，患者未發(fā)生缺氧情況 措施：1.使用呼吸機(jī)輔助通氣，合理設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù) 2.保持氣道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物 3.予彈力胸帶外固定胸部，保持胸廓穩(wěn)定 4.做好胸腔閉式引流的護(hù)理，保持通暢，避免打折、受壓、脫管，保證有效引流 5.床頭抬高3045 評(píng)價(jià)：在機(jī)械通氣下，患者氧飽和度維持在95%以上，血?dú)夥治鲋饾u趨于正常（10.15）,護(hù)理診斷及措施,三.清理呼吸道無(wú)效 與胸壁受損、鎮(zhèn)靜、痰液粘稠不易咳出有關(guān)（10.14） 目標(biāo)：氣道通暢，未發(fā)生痰液堵塞情況 措施：1.做好氣道的濕

17、化、溫化 2.遵醫(yī)囑應(yīng)用化痰平喘藥物 3.合理鎮(zhèn)靜 4.及時(shí)吸盡氣道內(nèi)分泌物 5.胸帶固定胸部，保證胸廓穩(wěn)定性 6.保證充足的水分及營(yíng)養(yǎng)素的供給 7.病室內(nèi)溫(2024 ）濕（5060%)度適宜 評(píng)價(jià)：患者氣道暢通，氧飽和度穩(wěn)定（10.17）,護(hù)理診斷及措施,四.體溫過(guò)高（10.15） 目標(biāo)：通過(guò)物理或者藥物降溫后，患者體溫維持在正常水平 措施：1.遵醫(yī)囑予冰塊物理降溫 2.遵醫(yī)囑用藥（地米、泰能、加立信） 3.密切監(jiān)測(cè)患者體溫及生命體征的動(dòng)態(tài)變化 4.注意血常規(guī)檢查結(jié)果 5.做好各引流管、動(dòng)靜脈置管、氣管插管的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度 6.保持全身皮損處清潔干燥，避免感染 7.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

18、，增加機(jī)體抵抗力 8.病室溫濕度適宜 評(píng)價(jià)：患者體溫予19日再次升至最高38.6,護(hù)理診斷及措施,五.舒適的改變 與創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、強(qiáng)迫臥位及身體留置各種管道有關(guān)（10.15） 目標(biāo)：患者不適感減輕或者消退 措施：1.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜陣痛藥物，注意觀察藥效 2.床頭抬高3045，Q2h平托一次 3.做好各管道的護(hù)理，避免牽拉、受壓、脫管，掌握各留置管路的拔管指針，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生及時(shí)拔除 4.保持患者及床單位的清潔平整干燥，避免管道、導(dǎo)聯(lián)線壓于身體下 5.保證病室內(nèi)聲、光線、溫濕度適宜，保證患者擁有充足的睡眠 評(píng)價(jià)：患者1320日處于持續(xù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有煩躁，疼痛評(píng)分13分，2023日疼痛評(píng)分3

19、5分（10.23）,護(hù)理診斷及措施,六.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與體液大量丟失、疾病消耗及禁食有關(guān)(10.13) 目標(biāo)：患者營(yíng)養(yǎng)狀況恢復(fù)正常或得到改善 措施：1. 積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，爭(zhēng)取早日手術(shù)，防止再發(fā)出血 2.密切觀察痰液及胸引管、尿管等引流管引流液的顏色量、性狀 3.遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥，善肝腎功能藥物，輸注血液及血液制品 4.密切監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，以及時(shí)調(diào)整治療方案 5.胃腸道功能允許時(shí)及時(shí)經(jīng)消化道供給營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)給予適當(dāng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持 評(píng)價(jià)：患者血清白蛋白等水平逐漸趨于正常（32.5g/L)(10.17),護(hù)理診斷及措施,七.皮膚完整性受損（10.13） 目標(biāo)：患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，

20、未出現(xiàn)壓瘡及感染 措施：1.對(duì)于有滲出未結(jié)痂的皮損處，每天消毒處理，保持局部清潔干燥，避免摩擦受壓，避免污染 2.密切觀察各個(gè)創(chuàng)面的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)滲出、感染等異常及時(shí)處理 3.遵醫(yī)囑靜脈應(yīng)用抗生素 4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)組織修復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力 評(píng)價(jià)：患者全身創(chuàng)面均已結(jié)痂，部分愈合，暫未發(fā)生特殊感染及壓瘡.(10.22),護(hù)理診斷及措施,八.自理能力喪失 與患者意識(shí)不清、鎮(zhèn)靜、使用機(jī)械通氣有關(guān)（10.14） 目標(biāo)：患者基本生理需求得到滿足 措施：1.及時(shí)清理患者分泌物排泄物，保持患者及床單位的清潔干凈 2.口腔護(hù)理Q8h，會(huì)陰擦洗Bid，擦浴qd，洗頭prn 3.床頭抬高3045，Q2h平托一次 4.遵醫(yī)囑經(jīng)鼻胃管給予口服藥 評(píng)價(jià)：患者生理需求基本得到滿足（10.22）,護(hù)理診斷及措施,九.潛在并發(fā)癥：再發(fā)胸腹腔內(nèi)大出血 10.15 目標(biāo)：患者未再發(fā)生大出血，或出血被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理 措施：1.密切觀察患者的生命體征、神志及腹部體征的變化 2.注意胸引液、痰液、膀胱沖洗液的顏色、量、形狀等 3.監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板等檢查結(jié)果的動(dòng)態(tài)變化 4.禁止翻身，各種護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔 5.合理鎮(zhèn)靜，避免患者過(guò)度煩躁，及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持大便通暢，避免產(chǎn)生嗆咳、便秘等增加胸腹腔內(nèi)壓力的情況。 6.增加營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)組織修復(fù) 評(píng)價(jià)：患者暫未發(fā)現(xiàn)