1、穴位貼敷療法的臨床應(yīng)用周煒王麗平張樹(shù)源(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)院針灸科,北京100035)摘要目的:總結(jié)近10年穴位貼敷療法在中醫(yī)各個(gè)領(lǐng)域的臨床應(yīng)用。方法:從穴位貼敷療法的穴位選擇、藥物選擇、臨床研究中存在的問(wèn)題幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。結(jié)論:穴位貼敷療法療效好、無(wú)副作用、安全、經(jīng)濟(jì)、操作簡(jiǎn)便,值得臨床推廣,但在臨床方法系統(tǒng)性、臨床療效確切性、穴位貼敷的機(jī)理、藥物提純等方面仍需進(jìn)一步深入研究。主題詞穴位貼敷法;綜述,指導(dǎo)性;選穴穴位貼敷療法(以下簡(jiǎn)稱(chēng)穴貼)是指將膏藥或用各種液體調(diào)和藥末而成的糊狀制劑,貼敷于一定的穴位或患部,通過(guò)藥物、腧穴及經(jīng)絡(luò)的作用,達(dá)到治療目的的一種中醫(yī)外治療法。穴位貼敷給藥

2、也是目前國(guó)際上重點(diǎn)開(kāi)發(fā)的給藥途徑,其與皮膚給藥吸收機(jī)理一致。皮膚角質(zhì)層有貯存作用,使血濃曲線(xiàn)平緩,有著超越一般給藥的獨(dú)特優(yōu)點(diǎn),無(wú)胃及消化道的首過(guò)作用,從而提高了藥物的生物利用度。治療病種涉及呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)、癌癥等內(nèi)科系統(tǒng)和婦兒科及鼻咽口腔五官科疾病。1穴位選擇11神闕穴神闕穴在近年的研究與臨床應(yīng)用中的地位日漸突出,已成為研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)代研究認(rèn)為臍在胚胎發(fā)育過(guò)程中為腹壁最后閉合處,表皮角質(zhì)層最薄,屏障功能較差,且臍下沒(méi)有脂肪組織,皮膚筋膜和腹膜直接相連,故滲透性較強(qiáng),藥物分子較易透過(guò)皮膚的角質(zhì)層進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì),迅速?gòu)浬⑷胙ㄟ_(dá)全身,臍下腹膜還分布有豐富的靜脈網(wǎng),連接于門(mén)靜脈,從而使

3、藥物得以經(jīng)此捷徑直達(dá)肝臟。因此,神闕穴在中藥外治法中應(yīng)用廣泛。由于穴位貼敷療法的優(yōu)勢(shì)以及小兒體質(zhì)特點(diǎn),穴貼在小兒疾病中應(yīng)用十分廣泛,文獻(xiàn)報(bào)道詳細(xì),如單獨(dú)應(yīng)用神闕穴貼敷治療消化系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾病。此外在所查資料中有關(guān)婦科疾病的治療報(bào)道也較多,如治療原發(fā)性痛經(jīng)、繼發(fā)痛經(jīng)、帶下病等。王慧杰等應(yīng)用升白散外敷神闕穴,并與利血生及重組人體粒細(xì)胞集落刺激因子比較,總有效率為9126%,優(yōu)于利血生組(P005)。田華等應(yīng)用暈寧膏臍貼治療暈動(dòng)病,總有效率為9022%,與對(duì)照組比較,P001。殷之放等采用單獨(dú)穴貼與傳統(tǒng)針刺進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn),治療前后兩組血壓、血脂比較差異均有非常顯著性意義(P001),提示針刺和穴

4、貼治療高血壓病均有良好的療效,其降壓作用主要是通過(guò)降低細(xì)小動(dòng)脈的外周阻力實(shí)現(xiàn)的,但穴貼不排除大中動(dòng)脈順應(yīng)性增加的可能性,故降壓作用較持久。同時(shí)在糖尿病腹脹、頑固性咳嗽以及盜汗、口瘡、呃逆、食欲不振等病中亦有應(yīng)用神闕穴治療的相關(guān)報(bào)道。配合其他穴位或者其他療法,邵澤善等應(yīng)用自制膽痹膏貼敷神闕與日月穴治療慢性膽囊炎,結(jié)果治療組總有效率為9000%,優(yōu)于對(duì)照組的7692%(P 001)。高榮慧18應(yīng)用神闕穴敷灸治療早期肝硬化與普通治療進(jìn)行治療前后A/G、球蛋白、總有效率比較,結(jié)果治療組A/G比值升高(P005,無(wú)明顯差異;而對(duì)照組療前、療后均無(wú)明顯差異,兩組總有效率比較差異有非常顯著性意義(P001)

5、。黃映君等19采用溫灸配合穴貼與單純溫灸對(duì)比治療脾虛泄瀉,結(jié)果療效比較差異有非常顯著性意義(P005),與虛里穴比較差異有顯著性意義(P005)。12涌泉穴涌泉穴是足少陰經(jīng)井穴,陰陽(yáng)相交之所,是人體中距心臟的最遠(yuǎn)端,它的末梢循環(huán)最能反映全身血液循環(huán)狀況。涌泉穴的血管壁和肌肉層有較多的末梢神經(jīng)感受器,涌泉穴透皮治療可以刺激足底多種感受器,產(chǎn)生整體調(diào)節(jié)效應(yīng)。薛萍等采用涌泉穴貼敷加藥物治療心絞痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn)心絞痛發(fā)作次數(shù)減少,硝酸甘油口服數(shù)量減少,心電圖改善及運(yùn)動(dòng)耐量上升,提示涌泉穴貼敷在心絞痛輔助治療上有很好療效。許幸儀等采用涌泉穴貼敷治療失眠60例,7次為一療程,治療3個(gè)療程,總有效率為95%。何

6、添旺用針刺配合涌泉穴位貼敷治療高血壓89例,結(jié)果6天的針刺及穴位貼藥,血壓均降到正常,癥狀消除,再鞏固治療1015天,隨訪(fǎng)6個(gè)月未復(fù)發(fā)。朱少可用火針加外敷涌泉穴治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍58例,結(jié)果有效率為9827%,優(yōu)于對(duì)照組(P005)。13背俞穴及任脈、督脈穴位目前在背俞穴及任脈、督脈穴應(yīng)用中以肺部疾病應(yīng)用最為廣泛,其中選用頻率較高的穴位主要有:膀胱經(jīng)的背俞穴(肺俞、心俞、膈俞、膏肓、脾俞、腎俞、大杼),任脈的穴位(天突、膻中、璇璣、神闕),督脈的穴位(命門(mén)、大椎)和某些經(jīng)外奇穴(百勞、定喘)。時(shí)間選擇多采用三伏貼敷,根據(jù)各伏選用不同腧穴。路懷忠等根據(jù)疾病不同在慢支9穴(百勞、肺俞、膏肓、大椎、

7、靈臺(tái)、膻中)基礎(chǔ)上分別加用其他穴位治療慢支、肺氣腫、支氣管哮喘,在三伏的第1天進(jìn)行貼敷,總有效率為96%。蘇玲等30采用分型論治方法,選用不同腧穴治療,且與經(jīng)典取穴肺俞、百勞、膏肓對(duì)比觀察,結(jié)果在總有效率方面兩者差異有非常顯著性意義(P001),治療組在寒型及寒熱夾雜型中療效最為顯著,均優(yōu)于對(duì)照組(P005)。齊瑞等根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)標(biāo)準(zhǔn)將支氣管哮喘分為4型,根據(jù)不同證型選用不同穴位進(jìn)行貼敷及針灸、穴位注射、TDP照射治療99例,在療效及治療次數(shù)方面進(jìn)行觀察,結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾腎痰喘型治療效果不如其他3型(痰熱壅肺、肺腎陰虛和寒飲伏肺),其他3型之間療效差異無(wú)顯著性意義,且隨著治療次數(shù)的增加療

8、效明顯提高,提出不必拘泥“冬病夏治”理論,應(yīng)在夏至至秋分時(shí)間段內(nèi)增加治療次數(shù)以提高療效。在多種疾病中均有應(yīng)用背俞穴及任、督穴位者。邵敏等采用腎俞、脾俞和氣海貼敷自制貼敷膏治療糖尿病,結(jié)果治療組的臨床癥狀改善,血糖、尿糖下降,血脂代謝紊亂的糾正均優(yōu)于對(duì)照組(P005或P005),但穴貼能減少胃腸道刺激等藥物不良反應(yīng)。劉廣霞34治療胸痹心痛以膻中、心俞、厥陰俞、巨闕、神闕等穴辨證加減進(jìn)行穴位貼敷,并與針灸組對(duì)照,兩者總有效率相近(P005),隨訪(fǎng)1年復(fù)發(fā)率穴貼組低于對(duì)照組(P005),提示穴貼治療胸痹心痛與針刺療效相仿,但效果穩(wěn)定,復(fù)發(fā)率低。路玫等35應(yīng)用扶正升白膏貼敷于大椎、膈俞、脾俞、腎俞等穴

9、位,采用自身對(duì)照的方法,觀察腫瘤化療患者治療前后全血細(xì)胞、骨髓象、T細(xì)胞及亞群、NK細(xì)胞活性及免疫球蛋白等指標(biāo)的變化結(jié)合臨床癥狀與體征的改善,結(jié)果提示穴貼扶正升白膏具有升白細(xì)胞、對(duì)抗化療副作用的功能。繆鋒等36采用中極配合腎俞、腰陽(yáng)關(guān)貼敷交加散治療氣滯血瘀型痛經(jīng)209例并與口服西藥芬必得膠囊對(duì)照,總有效率為7778%,兩組比較差異有顯著性意義(P005),代針膏穴貼與針灸均明顯減少潰瘍面積(P001),使幽門(mén)螺桿菌(HP)明顯消失(P 005),使血清IgG/IgM明顯升高 (P005),說(shuō)明代針膏具有類(lèi)似針灸的抑制胃酸分泌、促進(jìn)潰瘍愈合的作用。徐吉祥以肝膽經(jīng)穴為主用利膽膏治療膽石癥94例,總

10、有效率為894%,提示穴位貼敷療法具有藥物治療和穴位治療的雙重作用。楊潔紅等采用川芎提取物貼敷于風(fēng)府、百會(huì)治療中風(fēng)后遺癥與非穴貼組對(duì)照,顯效率和總有效率相比差異均具有顯著性意義(P005),與對(duì)照組相比,川芎貼敷膏配合其他治療方法可明顯提高中風(fēng)后遺癥的顯效率和總有效率,且無(wú)不良反應(yīng)。劉乃積采用健側(cè)肢體循經(jīng)取穴貼敷自制癱可愈丸治療腦卒中偏癱,總有效率937%。晏建立等42采用局部取穴的方法應(yīng)用自制樂(lè)爾膏穴位貼敷加車(chē)前子茶治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)疼痛60例并與天和骨通膏組對(duì)照,結(jié)果治療組在總有效率、鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于對(duì)照組(P005)。汪洪等43以阿是穴配合循經(jīng)選穴治療軟組織勞損120例,有效率達(dá)97

11、5%。薛慶蛟等采用阿是穴及肩部腧穴治療肩周炎150例,總有效率近100%。羅開(kāi)濤45以頸部夾脊穴為主配合循經(jīng)取穴治療神經(jīng)根型頸椎病90例,治療選擇在三伏期間,療效以發(fā)泡者為佳,治療總有效率為967%。馬小平46采用太陽(yáng)穴穴貼與傳統(tǒng)針刺組對(duì)照,結(jié)果總療效等均優(yōu)于對(duì)照組(P005)。2藥物選擇穴貼的藥物選擇目前主要是以中醫(yī)辨證為主的自擬方,而且多采用含有揮發(fā)物質(zhì)的藥物,如一般在藥物中加入麝香、冰片等,調(diào)和劑中一般加入生姜汁、酒、老醋、蜂蜜等。隨著生物利用技術(shù)的提高,目前出現(xiàn)了藥物提取物以及應(yīng)用新型輔料氮酮、丙二醇、油酸等使藥物生物利用度進(jìn)一步提高,從而提高臨床療效。21單藥治療吳茱萸在單藥應(yīng)用中較

12、為多見(jiàn),其性辛、苦、熱,歸肝、脾、胃、大腸等經(jīng)。李時(shí)珍曾云:其性雖熱,而能引熱下行,蓋亦從治之義。所以臨床多用于熱性疾病及病位在上者,取其引邪下行。如對(duì)咽炎、口舌生瘡、癲癇、高血壓及糖尿病腹脹等治療有明顯療效。生大黃粉貼臍治療中風(fēng)后和急性心梗后的便秘有效率達(dá)到85%以上,且無(wú)任何副作用。楊潔紅等采用川芎提取物配合其他療法在治療中風(fēng)后遺癥方面痊愈率和總有效率均優(yōu)于傳統(tǒng)療法組(P005)。周毓萍等52用岷當(dāng)歸穴貼和康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中偏癱患者,療效明顯優(yōu)于普通治療組。此外麝香、車(chē)前草、細(xì)辛等藥在臨床亦有報(bào)道。22成方治療成方中應(yīng)用最為廣泛的首推張氏醫(yī)通中的白芥子涂法,主要應(yīng)用于肺部疾病。程秀英等用改

13、良的白芥子涂法,去掉麝香,結(jié)果近期療效達(dá)90%以上。羅開(kāi)濤則用白芥子散治療神經(jīng)根型頸椎病,取其對(duì)局部皮膚及穴位的強(qiáng)烈刺激作用,來(lái)收取扶正祛邪、溫經(jīng)通絡(luò)之功效,總有效率為967%。此外汪慧敏等用七厘散、失笑散治療子宮內(nèi)膜異位癥及原發(fā)性痛經(jīng),總有效率達(dá)90%以上。王蘭玉等用六神丸貼敷治療慢性咽炎治愈率達(dá)8767%。23辨證論治辨證論治是穴貼中藥物選擇的首選方法,根據(jù)疾病及病情選用不同藥物進(jìn)行治療。蘇玲等運(yùn)用分型論治的方法,不同證型采用不同的藥物治療,并與傳統(tǒng)證型方法對(duì)比,結(jié)果從兩組療效分析,治療組總有效率與對(duì)照組比較差異有非常顯著性意義(P001);從辨證分型后效果分析,兩者除熱型之間無(wú)顯著差異,

14、寒型與寒熱錯(cuò)雜型兩者之間差異均有顯著性意義(P005)。王金林等則根據(jù)患者治療時(shí)機(jī),選用不同組方治療乙肝大三陽(yáng),根據(jù)病因病機(jī)、癥候表現(xiàn)在治療前2個(gè)月采用清熱利濕、化瘀解毒的治法組方,在治療的第3個(gè)月采用扶正祛邪、培補(bǔ)肝腎的治法組方。3問(wèn)題與展望穴貼給藥是一種古老的給藥方式,最早見(jiàn)于素問(wèn)。清代名醫(yī)徐靈胎云:“用膏貼之,閉塞其氣,使藥性從毛孔而入其腠理,通經(jīng)貫絡(luò),或提而出之,或攻而散之,較之服藥尤有力,此至妙之法也。”在吳尚先理瀹駢文中記載“病在外者貼敷局部,病在內(nèi)者貼敷要穴”。通過(guò)近10年的文獻(xiàn)研究不難發(fā)現(xiàn),目前穴位貼敷療法仍然被廣泛地研究與應(yīng)用。中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是中藥透皮治療的主要理論基礎(chǔ),經(jīng)絡(luò)

15、腧穴具有對(duì)藥物的外敏性、放大性、儲(chǔ)存性和整體調(diào)節(jié)性,中藥透皮治療的選穴方法有其本身特點(diǎn)和規(guī)律性,正確地選擇透皮治療的腧穴,直接影響療效。取穴方法基本為局部取穴、四肢取穴,并根據(jù)皮膚結(jié)構(gòu)特點(diǎn)選擇透皮治療穴位。古老的中藥外治法在選擇腧穴上也注意了這一點(diǎn),即選擇皮膚角質(zhì)層較薄的穴位進(jìn)行透皮治療,具有代表性的幾個(gè)部位都有這一特點(diǎn),如前面介紹的神闕穴、俞募穴、手足心穴等。臨床多用神闕、涌泉,除了上述的特點(diǎn)外,中醫(yī)傳統(tǒng)理論認(rèn)為臍為先天之結(jié)蒂,后天之氣舍,介于中、下焦之間,又是腎間動(dòng)氣之處,故與脾、胃、腎的關(guān)系密切。同時(shí)神闕為任脈穴,又為沖脈循行之地,沖為經(jīng)脈之海,內(nèi)連十二經(jīng)脈、五臟六腑,外用藥物通過(guò)臍眼吸

16、收,能通過(guò)臍部的經(jīng)絡(luò)循行速達(dá)病所,起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)達(dá)臟腑、通經(jīng)貫絡(luò)而作用于全身的作用。涌泉為足少陰腎經(jīng)井穴,腎經(jīng)經(jīng)氣始發(fā)之處,病在臟者取之井,故刺激此穴有強(qiáng)腎固本之功。另一方面從藥物的選擇上看不論是單味藥還是成方都離不開(kāi)一些辛味芳香的藥物,這是因?yàn)檫@類(lèi)藥物不僅有其特定的藥物作用,還因這類(lèi)藥物具有透皮作用,透皮吸收早被古代醫(yī)家所重視?，F(xiàn)在國(guó)外不少研究機(jī)構(gòu)受中藥促透藥物大多含揮發(fā)油、芳香成分的啟發(fā),從含這類(lèi)成分的植物中進(jìn)行提取、研制,比從幾萬(wàn)萬(wàn)個(gè)化學(xué)合成式中逐個(gè)篩選進(jìn)行實(shí)驗(yàn),大大濃縮了空間,且效益匪淺。中藥促透劑還具有促滲、治療的雙重作用,如薄荷類(lèi)具有清涼、止痛之功,丁香、肉桂有溫中、散寒、止痛作

17、用,川芎擴(kuò)張血管,醋能與中藥的生物堿結(jié)合成鹽類(lèi),更易水溶、滲透。合成藥因其毒副作用大,使藥業(yè)界開(kāi)發(fā)新藥的目標(biāo)轉(zhuǎn)向天然藥。促滲藥物也是如此,如二甲基亞砜,因能引起皮膚紅腫,而且氣味惡,在美國(guó)已被停用,為此中藥的芳香藥受到世界開(kāi)發(fā)促滲藥物者的關(guān)注2。我們可以看到隨著中藥提取技術(shù)、劑型以及輔料的改進(jìn)與發(fā)展,結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)辨證論治及經(jīng)絡(luò)腧穴理論使得穴貼在治療范圍、治療效果上都有了擴(kuò)大和提高。但是筆者認(rèn)為目前還存在以下幾個(gè)問(wèn)題:實(shí)驗(yàn)方法不規(guī)范,研究多未遵循循證醫(yī)學(xué)原則,多為經(jīng)驗(yàn)方,多為前后自身對(duì)照,對(duì)照組選用非公認(rèn)藥物及方法;治療組多為多種療法,不能充分說(shuō)明穴位貼敷的治療作用;診斷及療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。穴位選擇