1、前置胎盤(pán)的護(hù)理,婦科：梁鳳娟,正常位置胎盤(pán)應(yīng)附著在哪？,前置胎盤(pán)的定義：,妊娠28周后，胎盤(pán)附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱(chēng)前置胎盤(pán)(placenta previa)。,發(fā)生前置胎盤(pán)的病因：,1.多次妊娠、多次人工流產(chǎn)、多次刮宮操作及剖宮產(chǎn)手術(shù)等，均可以引起子宮內(nèi)膜受損，當(dāng)受精卵植入子宮蛻膜時(shí)，因血液供給不足，為了攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而胎盤(pán)面積擴(kuò)大，甚至伸展到子宮下段。 2.當(dāng)受精卵抵達(dá)子宮腔時(shí)，其滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，尚未發(fā)育到能著床的階段而繼續(xù)下移植入子宮下段，并在該處生長(zhǎng)發(fā)育形成前置胎盤(pán)。 3.有學(xué)者提出吸煙及毒品影響子宮胎盤(pán)供血，胎盤(pán)為獲取更多的氧供應(yīng)而擴(kuò)大面積，有可能

2、覆蓋子宮頸內(nèi)口，形成前置胎盤(pán)。 4.多胎妊娠由于胎盤(pán)面積大，延伸至子宮下段甚至達(dá)到宮頸內(nèi)口。,可能與以下因素有關(guān)：,胎盤(pán)異常,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,子宮內(nèi)膜病變或損傷,1,2,可能與以下因素有關(guān)：,子宮內(nèi)膜病變或損傷,多次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染等，引起子宮內(nèi)膜病變或損傷，再次受孕時(shí)子宮蛻膜血管形成不良，胎盤(pán)血供不足，為攝取足夠營(yíng)養(yǎng)而擴(kuò)大面積，延伸到子宮下段。,胎盤(pán)異常,2,2,內(nèi)容,4,正常胎盤(pán) 副胎盤(pán) 雙胎胎盤(pán),胎盤(pán)面積較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口,可能與以下因素有關(guān)：,受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩,3,受精卵到達(dá)宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎

3、盤(pán)。,分類(lèi)：根據(jù)胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系,部分性前置胎盤(pán),邊緣性前置胎盤(pán),3,完全性前置胎盤(pán),1,2,胎盤(pán)與宮頸內(nèi)口的關(guān)系， 以處理前的最后一次檢查為準(zhǔn),胎盤(pán)下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系可因?qū)m頸管消失，宮口擴(kuò)張而改變，如臨產(chǎn)前為完全性前置胎盤(pán)，臨產(chǎn)后因?qū)m口擴(kuò)張而成為部分性前置胎盤(pán),分類(lèi)：根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度,非兇險(xiǎn)性,2,兇險(xiǎn)性,1,兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)：前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)， 發(fā)生胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)約為50%,臨床表現(xiàn),典型癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)，無(wú)誘因、無(wú)痛性反復(fù)陰道流血,無(wú)痛性陰道流血,妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段逐漸伸展,胎盤(pán)不能相應(yīng)伸展,胎盤(pán)與其附著處錯(cuò)位剝離， 血竇破裂出血,無(wú) 痛 性 陰 道

4、流 血,陰道流血發(fā)生時(shí)間、頻率、出血量多少與前 置胎盤(pán)類(lèi)型的關(guān)系,無(wú)痛性陰道流血,診斷,癥狀、體征,輔助檢查,2,1,體征,產(chǎn)后檢查胎盤(pán)和胎膜,胎盤(pán)邊緣陳舊性紫黑色血塊 附著處即為胎盤(pán)前置部分,胎膜破口距胎盤(pán)邊緣小于7cm 則為邊緣性或部分性前置胎盤(pán),檢查胎兒面邊緣有無(wú)血管斷裂，有無(wú)副胎盤(pán),3.輔助檢查,（1）B型超聲檢查：最簡(jiǎn)單、最安全、最有價(jià)值 可清楚顯示子宮壁、宮頸、及胎盤(pán)的關(guān)系； 超聲診斷前置胎盤(pán)還要考慮孕齡，妊娠中期B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)前置者應(yīng)診斷胎盤(pán)前置狀態(tài)。 （2）磁共振檢查（MRI）,妊娠28周前，胎盤(pán)幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。,妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤(pán)可

5、被動(dòng)向上遷移而成正常位置的胎盤(pán)。,鑒別診斷,臍帶帆狀附著、前置血管破裂,胎盤(pán)邊緣血竇破裂,3,胎盤(pán)早剝,1,2,內(nèi)容,4,4,對(duì)母兒影響,植入性胎盤(pán),產(chǎn)褥感染,3,產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血,1,2,內(nèi)容,4,4,預(yù)防措施,避免多產(chǎn)、多次刮宮、降低剖宮產(chǎn)率、預(yù)防感染,戒煙、戒毒，避免被動(dòng)吸煙,3,采取有效的避孕措施,1,2,內(nèi)容,4,4,抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。 根據(jù)陰道流血量、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤(pán)類(lèi)型等而采取相應(yīng)的處理,治療原則,左側(cè)臥位，間斷吸氧，保持孕婦良好情緒； 避免刺激：絕對(duì)臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激； 適當(dāng)應(yīng)用地西泮等鎮(zhèn)靜劑

6、 抑制宮縮 促胎肺成熟 糾正貧血 預(yù)防感染。,處理：制止出血，糾正貧血和預(yù)防感染。根據(jù)產(chǎn)婦的一般情況、孕期、胎兒成熟度、出血量以及產(chǎn)道條件等綜合分析，制定具體方案： 期待療法；適用于妊娠不足周或估計(jì)胎兒體重小于克，陰道流血量不多，孕婦全身情況好，胎兒存活者。 終止妊娠；適用于入院時(shí)出血性休克者，或期待療法中發(fā)生大出血或出血量雖少，但妊娠已近足月或已臨產(chǎn)者，應(yīng)采取積極措施選擇最佳方式終止妊娠。,期待療法健康教育： 保證休息，減少刺激 孕婦需住院觀(guān)察，絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，并定時(shí)間斷吸氧，每日三次，每次一小時(shí)，以提高胎兒氧供。避免各種刺激，以減少出血機(jī)會(huì)。 糾正貧血 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，建議孕婦多食高

7、蛋白以及含鐵豐富的食物，如動(dòng)物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類(lèi)等。一方面有助于糾正貧血，一方面還可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)也促進(jìn)胎兒發(fā)育。 監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 囑孕婦注意觀(guān)察陰道流血的量、色、流血時(shí)間，監(jiān)測(cè)胎兒胎動(dòng)情況，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)護(hù)人員。 預(yù)防產(chǎn)后出血和感染 產(chǎn)婦回病房后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及陰道流血情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員，以防止和減少產(chǎn)后出血。及時(shí)跟換會(huì)陰墊，以保持會(huì)陰部清潔、干燥。,終止妊娠,（1）終止妊娠指征 反復(fù)多量出血甚至休克，無(wú)論胎兒是否成熟，為孕婦安全應(yīng)終止妊娠； 妊娠36周以上； 胎兒肺成熟者； 妊娠34-36周，出現(xiàn)胎兒窘迫、胎心異常、監(jiān)測(cè)胎肺未成熟者，經(jīng)促胎肺成熟

8、處理后終止妊娠； 胎兒已死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形。,終止妊娠方式選擇,剖宮產(chǎn)指征,完全性前置胎盤(pán)， 持續(xù)大量陰道流血,部分性、邊緣性前置胎盤(pán)， 出血多，先露高浮， 妊娠36周以上，短時(shí)間不能結(jié)束分娩， 有胎心、胎位異常,測(cè)試測(cè)試測(cè)試,陰道分娩,邊緣性前置胎盤(pán)、枕先露、陰道流血不多、無(wú)頭盆不稱(chēng)和胎位異常，估計(jì)短時(shí)間結(jié)束分娩者。,可在備血、輸液條件下人 工破膜，破膜后胎頭下降 壓迫胎盤(pán)前置部位而止血。,若破膜后先露下降 不理想，仍有出血 或分娩進(jìn)展不順利,前置胎盤(pán)的護(hù)理,1.一般護(hù)理 （1）病情觀(guān)察護(hù)理 嚴(yán)密觀(guān)察陰道出血量與出血時(shí)間，并配合止血。尤其要加強(qiáng)夜間的巡回觀(guān)察。 （2）臥床休息 囑患者左

9、側(cè)臥位休息，給予吸氧，改善胎盤(pán)的血液循環(huán)，增加胎兒供氧。 （3）抗休克護(hù)理 迅速建立靜脈通道，按醫(yī)囑提供配血、輸血、輸液、止血措施。 （4）禁止肛查和灌腸，以防再次誘發(fā)大出血。,2.預(yù)防感染 嚴(yán)密觀(guān)察感染有關(guān)的指標(biāo) 如體溫，子宮有無(wú)壓痛、陰道分泌物的性狀，測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)。保持外陰清潔，每日外陰擦洗2次，治療（護(hù)理）期間嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，杜絕醫(yī)源性感染的發(fā)生。鼓勵(lì)患者注意攝入高蛋白的食物，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。 3.治療的配合護(hù)理 須行人工破膜，破膜后宮縮時(shí)先露可下降壓迫胎盤(pán)達(dá)到止血，并有促進(jìn)分娩的作用。破膜后須用腹帶包裹腹部，壓迫胎盤(pán)使之不再繼續(xù)剝離。需緊急手術(shù)終止妊娠者，做好急診手術(shù)前的一切準(zhǔn)備工作，并做好新生兒搶救的準(zhǔn)備工作，胎兒胎盤(pán)娩出后立即給予宮縮劑，防止產(chǎn)后大出血的發(fā)生。,4.心理護(hù)理 提供傾訴的環(huán)境和機(jī)會(huì) 估計(jì)恐懼的程度，予以相應(yīng)的解釋和支持。提供心理支持，同時(shí)把病情及處理方案及時(shí)通知患者和家屬并予以必要解釋?zhuān)够颊攉@得理解，并能配合治療護(hù)理。,1.指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙及二手煙，酗酒等不良行為危害，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m