1、第四章 中醫(yī)臨床常見病證誤診案例分析,常言“讀書莫如讀案”，要想避免誤診，誤診案例分析是必不可少的一環(huán)。于此，古代醫(yī)家和廣大中醫(yī)工作者為我們提供了寶貴的素材。為了更好的把理論和實(shí)踐結(jié)合起來，我們僅對(duì)內(nèi)科病證常見的誤診原因進(jìn)行歸納，并附以典型誤案分析，以提高對(duì)常見病證的診斷鑒別能力。,一、咳 嗽,【常見誤診分析】 1咳嗽誤為肺癆 肺癆雖以咳嗽為主癥之一，但一般伴有咯血、胸痛、潮熱、盜汗及消瘦癥狀，且有病程長、易傳染的特點(diǎn)。不注意分辨其特征癥，則易誤診為咳嗽而貽誤病情。 2咳嗽誤為喘證或哮證 咳嗽僅以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，不伴喘證；咳喘則咳而伴喘，常因咳嗽反復(fù)發(fā)作，由咳致喘，臨床以咳喘并作為特點(diǎn)。哮

2、病伴咳，但以喉中痰鳴有聲為特征證候。,3不辨外感與內(nèi)傷（案一） 外感咳嗽多為新病，起病急，病程短，病位淺，常伴肺衛(wèi)表證（如惡寒發(fā)熱等）。即張景岳所倡：“六氣皆令人咳，風(fēng)寒為主”。以風(fēng)夾寒者居多。內(nèi)傷咳嗽多為久病，常反復(fù)發(fā)作，病程長，可伴見它臟兼證。 4不注意辨痰（色、質(zhì)、量、味等）以分寒熱虛實(shí) 咳嗽辨痰，有助于辨證診斷。痰少多屬燥熱、陰虛；痰多常屬濕痰、虛寒；痰黃而稠多屬熱；痰白清稀，透明呈泡沫狀的屬虛、屬寒、屬風(fēng)；咯吐膿血痰多為痰熱瘀結(jié)成癰之候。,5誤辨臟腑病位（案四） 咳雖為肺系病變之主癥，但“五臟六腑皆能令人咳，非獨(dú)肺也”。 6時(shí)間、節(jié)律不辨 晝重夜輕，其性多實(shí)多熱；夜重晝輕，其性多虛多

3、寒；晨起咳重，多痰濕；黃昏加劇，多肺燥陰虛。 7標(biāo)本虛實(shí)不辨（案二） 咳嗽有虛實(shí)之分，內(nèi)傷咳嗽常以虛中夾實(shí)多見，醫(yī)者常只見標(biāo)實(shí)，未重本虛，一味祛邪致誤。而年高或體弱之人患邪實(shí)咳嗽，醫(yī)者只知本虛而誤補(bǔ)，未能予以祛邪而致誤。,(一)不辨外感與內(nèi)傷 案例一 風(fēng)寒閉肺誤為痰熱蘊(yùn)肺 高某，女，36歲，工人。1992年1月30日就診。 患慢性咽炎八年。半月前因偶感風(fēng)寒而致惡寒不適，咳嗽無痰，無汗。前醫(yī)投羚羊清肺丸等不效，病情日趨加重?？淘\喉癢，胸悶憋氣，咳嗽頻作，痰少而黏，口鼻干而飲水不多無汗，乏力。納一般，大便干，23日一行，尿微黃。月經(jīng)正常，前日剛完。觀其咽部充血，舌紅，苔黃膩。切其脈浮滑。聽其兩肺呼

4、吸粗糙。證屬風(fēng)寒襲肺，化火生痰。治以清熱宣肺，降氣化痰，止咳利咽。藥用荊芥穗10g，金銀花10g，青連翹10g，桔梗5g，生甘草5g，化橘紅6g，紫菀10g，苦杏仁10g(打碎)，白前10g，全瓜蔞30g，大貝母10g，竹茹l0g。,【案例分析】,4劑，每日l劑，水煎3次，每日得藥液250ml，合兌，分34次溫服。忌食生冷辛辣及油膩。2月3日復(fù)診，藥后咽癢漸消，咳嗽憋氣減輕，納食轉(zhuǎn)佳。唯鼻干加重，涕黃黏帶血，余癥如前。證仍屬痰熱，而以熱為重。治守前方并加重清肺之力。藥用黃芩10g，全瓜蔞30g，竹茹10g，金銀花10g，連翹10g，大貝母10g，桔梗5g，化橘紅10g，紫菀10g。再進(jìn)6劑，藥

5、盡諸癥悉除。 常章富顏正華臨證驗(yàn)案精選 按：患者先為風(fēng)寒閉肺，出現(xiàn)咳嗽無痰。前醫(yī)不辨外感、內(nèi)傷，忽略患者惡寒、無汗的表證之象，而誤診為痰熱蘊(yùn)肺，投以羚羊清肺丸等寒涼之品，致使風(fēng)寒客肺不解，化火生痰。痰火互結(jié)，引發(fā)宿疾，故見口鼻干、喉癢、咳嗽痰黏、胸悶憋氣。顏老詳診細(xì)察，正確辨治，故藥中病減。 附：治咳甚至哮與喘勿忘解表；本例哮喘病患者，既往史漏問； 忽視病程之長短； 肺病易燥多熱。,案例二 溫邪在肺誤用補(bǔ)益 畢方來室，患痰嗽礙眠，醫(yī)與補(bǔ)攝，而至涕淚全無，耳閉不饑，二便澀滯，干嗽無痰，氣逆自汗。孟英切脈，右寸沉滑，左手細(xì)數(shù)而弦，乃高年陰虧，溫邪在肺，未經(jīng)清化，率為補(bǔ)藥所錮，宜開其閉而通其胃，與蔞

6、、薤、紫菀、兜鈴、杏、貝、冬瓜子、甘、桔、旋、茹之劑而安，逾二年以他疾終。 清王孟英王氏醫(yī)案 張山雷評(píng)：既已痰嗽礙眠，雖在高年，亦是實(shí)證，而為之醫(yī)者，能與補(bǔ)攝，洵是異聞。,(二)實(shí)證誤為虛證,按：前醫(yī)只見患者高年陰虧，全然不顧痰嗽礙眠之實(shí)熱之象，誤以虛論治，投以補(bǔ)攝，致邪閉郁于內(nèi)。孟英察色診脈，斷其溫邪在肺，治以清化開泄，通降肺胃，為救其補(bǔ)攝之誤也。此案提示，辨證時(shí)體質(zhì)因素固然重要，但不能膠著于此，偏執(zhí)一端，年老體弱之人若體內(nèi)有實(shí)邪，不可慮其本虛而畏予祛邪，重在有是證即用是藥，方不致誤。 附：肺病多兼表證、多燥熱、多痰濁、多氣逆、多實(shí)證。,案例三 陰虛咳嗽誤用發(fā)表及苦寒,陳氏，素陰虛，患咳嗽。

7、以自知醫(yī)，用發(fā)表化痰之劑，不應(yīng)；用清熱化痰等藥，其證愈甚。余日：“此脾肺虛也。”不信，用牛黃清心丸，更加胸腹作脹，飲食少思，足三陰虛證悉見。朝用六君，桔梗、升麻、麥冬、五味補(bǔ)脾土以生肺金。夕用八味丸，補(bǔ)命門火以生脾土，諸癥漸愈。經(jīng)云：“不能治其虛，安問其余?”此脾土虛不能生肺金而金病，復(fù)用前藥而 反瀉其火，吾不得而知也。 明薛已內(nèi)科摘要,按：是案之誤，一則不辨表里，患陰虛咳嗽，自以為外感，誤用發(fā)表，則陰愈傷；二則不辨虛實(shí)，陰愈傷則見陰虛內(nèi)熱，又誤以為實(shí)熱，錯(cuò)服苦寒，反戕脾胃。此一誤再誤，故足三陰虛證悉見矣。薛氏在一日之內(nèi)交換用藥，朝予補(bǔ)土生金，脾肺雙治；夕則補(bǔ)火生土，培補(bǔ)先天，氣血自調(diào)，以滋化

8、源。故三陰得治，化源得滋，陽有所養(yǎng)則虛熱自退；脾胃得健，納化正常，則無以聚濕生痰；肺金得養(yǎng)，主氣而司呼吸，肅降有權(quán)，則 咳嗽自寧。,案例四 肝胃氣滯、木火刑金誤為寒邪蘊(yùn)肺、化熱灼陰 王某，男，43歲，干部?；颊呖人阅暧啵杂X胸脘悶脹，每因感寒、勞累或心情不暢而加重，前經(jīng)有關(guān)醫(yī)院所攝x線胸片而診為“慢性支氣管炎”，迭經(jīng)治療，病情依然時(shí)輕時(shí)重；近因受涼及郁怒又有所加劇，遂于1987年3月12日延余診治。 刻下，胸悶咳嗽，痰白量少，心煩多夢，脘腹脹滿，動(dòng)則氣急似喘，飲食尚可，小便正常，大便不爽，舌質(zhì)紅，苔薄白而干，脈細(xì)弦。證屬寒邪蘊(yùn)肺，化熱灼陰；治擬宣肺降氣，斂陰止嗽，寒熱并用，攻補(bǔ)兼施。處方：淡黃

9、芩、炙麻黃、炙蘇子、炙冬花、甜杏仁、炙杷葉各10g，熟白果、五味子、生甘草各6g，l劑/日，水煎取汁，2次分服。,(三)忽視“五臟皆令人咳”,3月16日二診：咳嗽不減，余癥如初，并增口干口苦、大便燥結(jié)、脈弦細(xì)而數(shù)之表現(xiàn)，癥脈合參，當(dāng)屬肝胃郁熱，上干肺臟，以致清肅失司，咳嗽不除；治宜疏肝解郁，清降胃腑。處方：醋柴胡、杭白芍各12g，炒枳實(shí)、清半夏、瓜萎仁、赤茯苓、焦檳榔、肥知母、桑白皮各10g，生石膏(先煎)15g，生大黃(后下)、淡吳萸各3g，川黃連、生甘草各6g，3劑，煎服同前。 3月20日三診：諸癥悉減，續(xù)服原方5劑，后又從疏肝健脾、宣肺降氣之法組方調(diào)理半月余而獲愈。 張笑平中醫(yī)失誤百例分

10、析,按：患者每因情志不暢等因素所促發(fā)，且兼胸晥悶脹、心情煩躁、兩脈弦細(xì)等表現(xiàn)，實(shí)由肝胃氣滯，郁熱上擾，木火刑金使然。初診醫(yī)者一見咳嗽，便認(rèn)為病位在肺，治以宣肺降氣，斂陰止嗽，屬舍本逐末之舉。故二診復(fù)增口干口苦、大便燥結(jié)、脈數(shù)等表現(xiàn)。本案提示，咳嗽之證，當(dāng)析因施治，不可一見咳嗽，即治肺臟；對(duì)“五臟六腑皆令人 咳，非獨(dú)肺也”理解不深；就癥狀之辨似合道理。,二、心 悸,【常見誤診分析】 1心悸誤為真心痛 二者均可見心慌不安，脈結(jié)或代等癥，但真心痛的特點(diǎn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水腫、肢冷、喘促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。而心悸僅以心中悸動(dòng)，驚惕不安為主要表現(xiàn)，一般無心前區(qū)疼痛。 2

11、心悸誤為奔豚 奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺心悸、煩燥不安，二者鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃氣從少腹上沖胸咽，“發(fā)則欲死，復(fù)還止”為特征。 3心悸誤為卑惵 二者均可見到心慌的癥狀。卑蝶雖有心慌，而無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)，是以神志異常為主的疾病。而心悸常伴有脈象變化，有時(shí)坐臥不安，但不避人，無情志異常。,4虛實(shí)辨證錯(cuò)誤(案一) 由于心悸患者常見心虛膽怯、頭暈?zāi)垦！⒚嫔n白等癥狀，故醫(yī)者極易以虛證立論。心悸多為虛實(shí)相兼，虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時(shí)若僅注意正虛一面，忽視邪實(shí)一面，勢必造成病性判斷錯(cuò)誤。 5病位辨證錯(cuò)誤(案三) 心悸的病位主要在心，由

12、于心神失養(yǎng)或不寧，引起心神動(dòng)搖，悸動(dòng)不安。但其發(fā)病與脾、腎、肺、肝四臟功能失調(diào)相關(guān)。臨床辨證不能一概從心考慮，要注意他臟對(duì)心的影響而導(dǎo)致的多臟同病。,觀察脈象變化是心悸辨證中重要的客觀依據(jù)，但若醫(yī)者只據(jù)脈象，而未能四診合參進(jìn)行辨證，必定致誤。心悸常出現(xiàn)的脈象變化有脈率快速型心悸，可一息十至以上。脈率過緩型心悸，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之?dāng)∶}，兩息一至之奪精脈。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認(rèn)為，促、數(shù)為陽盛，但若脈雖數(shù)、促而沉細(xì)，伴有面浮肢腫，動(dòng)則氣短，形寒肢冷，舌淡者，為虛寒之象。遲為陰盛，但遲而無力為虛寒, 結(jié)脈多為陰盛氣結(jié)、氣血凝滯。代脈常因

13、臟氣衰微。凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤而脈象散亂模糊者為病危之象。,6忽略脈癥合參,7病情輕重判斷錯(cuò)誤 臨床心悸病情有輕重之分，驚悸發(fā)病，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實(shí)證居多，可自行緩解不發(fā)時(shí)如常人。怔忡常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，病情較重，每屬虛中夾實(shí)。驚悸日久不愈，亦可形成怔忡。 8固守經(jīng)方，不加辨證(案四) 傷寒論第177條日：“脈結(jié)代，心動(dòng)悸者，炙甘草湯主之?！贬t(yī)者囿于仲景之說，又未能掌握炙甘草湯的適應(yīng)證。一見心動(dòng)悸、脈結(jié)或代，未予辨證，便用炙甘草湯治療而致誤診誤治。,(一)虛實(shí)辨證錯(cuò)誤 案例一 氣虛痰飲誤為心陰虧虛 一僧，心悸善恐，遍服補(bǔ)養(yǎng)心神之藥不應(yīng)

14、，天王補(bǔ)心丹服過數(shù)日，悸恐轉(zhuǎn)劇，面目四肢有微微浮腫之狀，乃求治于石頑。察其形肥白不堅(jiān)，診其脈濡弱而滑，此氣虛痰飲，浸漬于膈上也。遂予導(dǎo)痰湯稍加參、桂通其陽氣，數(shù)服而悸恐悉除；更以六君子加桂，水泛為丸調(diào)補(bǔ)中氣而安。 秦之濟(jì)清代名醫(yī)醫(yī)話精華,【案例分析】,按：本案誤在只重經(jīng)驗(yàn)常規(guī)，而棄辨證施治。心悸多虛，尤以心血、心陰不足常見，故醫(yī)者一見心悸，便投方天王補(bǔ)心丹之類，終成誤案。觀該案病因?yàn)闅馓撎碉嫿n膈上，擾及心神而致心悸善恐，據(jù)其形體及脈象不難確診，病屬本虛標(biāo)實(shí)。故應(yīng)當(dāng)標(biāo)本同治，予以通陽蠲飲之法，但醫(yī)者不加詳辨，只憑經(jīng)驗(yàn)確診，斷為心陰不足之證。誤用滋陰潤燥之劑，以致飲邪愈增，郁遏中陽，故藥后病勢不

15、減，反見增劇，犯下了虛虛實(shí)實(shí)之戒。,吳某，女，78歲。患冠心病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征已10余年。1995年2月17日診：心悸，胸悶窒塞，頭脹寐少。苔薄潤，舌心紅，脈細(xì)弦緩結(jié)代，脈率40次分鐘。辨證為陰陽兩虛，氣滯血瘀。治宜益氣養(yǎng)陰，溫振心陽服藥5劑，胸悶心悸減輕，但心率仍然緩慢。守方治療1月，脈遲未見好轉(zhuǎn)。5月21日四診：3天前因頭暈跌倒家中。癥見兩臂疼痛，肘部尤甚，兩手指腫痛僵硬，因疼痛而徹夜不寐。攝片報(bào)告：頸椎增生，血壓180/70mmHg。苔薄白。舌紅，脈弦勁緩，脈率40次/分鐘。辨證為瘀血阻絡(luò)，治以活血化瘀通絡(luò)，以復(fù)元活血湯法服藥5劑后，疼痛明顯減除，兩手腫亮漸消，手指已能彎曲。并意外發(fā)現(xiàn)

16、心率轉(zhuǎn)為80次/分鐘。后用復(fù)元活血湯全方治療15劑。 1997年7月診查脈率70次/分鐘，無心悸胸悶。 蔡起鈞臨證辨誤淺談黑龍江中醫(yī)藥，1998，(3)：52,案例二 陰陽兩虛，氣滯血瘀，標(biāo)本輕重誤判,按：本案之誤，在于標(biāo)本輕重誤判，以致治療側(cè)重錯(cuò)誤。本例心動(dòng)悸實(shí)為陰陽兩虛，瘀血阻絡(luò)，病屬本虛標(biāo)實(shí)，其中瘀血阻絡(luò)為其病機(jī)關(guān)鍵，而醫(yī)者雖辨為陰陽兩虛，氣滯血瘀，但未分清標(biāo)本主次，誤以本虛為主，單純從益氣養(yǎng)陰、溫振心陽之常法論治，而未從活血化 瘀著手，雖有小效，終不能痊愈。可見臨床辨證，不僅辨出標(biāo)本，且明辨虛實(shí)標(biāo)本主次尤為重要。,案例三 膽病心動(dòng)悸誤為心病 汪石山治一女，年十五，病心悸，常若有人捕之狀

17、，欲避而無所，其母抱之于懷，數(shù)婢 護(hù)之于內(nèi)，猶恐恐然不能安臥。醫(yī)者以為病心，用安神丸、鎮(zhèn)心丸不效。汪診之，脈皆細(xì)弱 而緩，日：此膽病也。用溫膽湯，服之而安。或問：人因心恐，遂覺皮膚寒而起栗何致?予日：恐則氣下，氣下則陽氣內(nèi)入，故若此；恐定氣還，便即如故。又問：前癥亦因恐而病，蓋恐則氣下，而何故反用溫膽湯降其氣乎?予日：此乃少陽膽疾，非因恐而病，實(shí)因病而恐也。蓋膽以溫為候，虛則寒，寒則氣滯，滯則生痰，痰生膽腑則“神不歸舍”，故令人心恐不寐。汪初庵云：此湯橘皮、半夏、生姜辛溫導(dǎo)痰，即以之溫膽，枳實(shí)破滯，茯苓除飲，甘草和中，竹茹開胃土之郁，清肺金之燥。涼肺金，即所以平甲木也。膽為甲木，如是則不寒不燥

18、，而膽常溫矣。 清沈源奇癥匯,(二)病位辨證錯(cuò)誤,按：本案誤在頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，缺乏整體思維。心悸一病，多為心患，然又不拘心病，五臟六腑、氣血陰陽之變皆可致之，要立足整體，全面審視。本例心悸易驚不寐，病位在膽，其理案中已明，而醫(yī)者依常法從心論治，故不效。由于膽主決斷，本例因恐而病，以心虛膽怯為主要表現(xiàn)，膽病可辨，故治以溫膽湯取效。是案提示，臨證應(yīng)全面體察，綜合分析，不可放棄整體。,案例四 辨證囿于經(jīng)方 李某，女，38歲，干部?；颊咚伢w肥胖，既往健康，自今春感冒之后，即時(shí)時(shí)感到心悸怔忡，胸脘痞悶，頭昏失眠，短氣乏力，口干不飲，動(dòng)則汗出，稍有勞累諸癥加重，且覺心前區(qū)隱隱作痛，其間曾經(jīng)某醫(yī)院作心電

19、、血沉、抗“O”等檢查而診斷為“病毒性心肌炎”，迭經(jīng)中西藥物治療，病情一直欠穩(wěn)定，時(shí)輕時(shí)重，時(shí)急時(shí)緩，近因中秋節(jié)稍事操勞，病情又趨加重，故于1988年9月28日來我院求治。 除上述表現(xiàn)之外，并見神疲倦怠，面色少華，咽部不紅，肺()，心率88次/分鐘，時(shí)有早搏，多達(dá)78次/分鐘，心電圖檢查示心肌輕度供血不足，舌質(zhì)暗紅，苔白乏津，脈細(xì)數(shù)而兼結(jié)代，審癥參脈，當(dāng)屬氣血雙虛，心失 所養(yǎng)；治擬益氣養(yǎng)心，滋陰復(fù)脈。方予炙甘草湯出入。,(三)未能正確掌握經(jīng)方適應(yīng)證,處方：太子參30g，炙甘草20g，瓜蔞皮、大生地、麥門冬、全當(dāng)歸、遠(yuǎn)志肉、茯神、炒白芍各12g，川桂枝5g，北五味、炒枳實(shí)各10g。5劑，l劑日，

20、水煎取汁，2次分服。10月5日二診：失眠、口干好轉(zhuǎn)，心悸怔忡反似有所加劇，余癥依然，復(fù)審辨證并無差誤，恐系藥力不濟(jì)，故改炙甘草為30g，去枳實(shí)，加粉龍牡(先煎)各20g。9劑，1劑/日，水煎取汁，3次分服。 10月11日三診：失眠除，余證依然，且訴夢多易驚醒，心臟聽診早搏增至每分鐘10次之多。適逢張笑平副教授來我院指導(dǎo)工作，故特轉(zhuǎn)請其為之診治；察舌可見舌邊散見瘀點(diǎn)，苔白膩而微黃，脈弦緩而澀兼有結(jié)代。,析其病機(jī)為素體肥胖而多痰， 痰濕蘊(yùn)結(jié)而化熱，火逆于心而擾神，氣滯不暢而瘀脈，化源無力不養(yǎng)心，總其證候?qū)崬樾钠商?，痰熱擾心，瘀阻絡(luò)脈，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，標(biāo)本同??；治當(dāng)標(biāo)本兼顧，養(yǎng)心脾，清痰火，通

21、心脈。處方：干葛根、大生地各15g，炙黃芪40g，紫丹參30g，抱茯神、茵陳蒿各20g，酒炒常山(另包)3g，遠(yuǎn)志、姜半夏、瓜蔞皮、虎杖、苦參、炙甘草10g。9劑，1劑/日，如前煎服，并囑藥后如見嘔惡，即去常山，照服其方。 11月17日四診：藥后無不良反應(yīng)，胸悶胸痛、心悸怔忡除，神振食啟，余癥均減，心臟聽診及心電圖檢查均示早搏消失，苔轉(zhuǎn)薄白，脈轉(zhuǎn)弦滑，原方改黃芪、丹參各為20g，以澤瀉10g易茵陳，15劑，1劑/日，水煎取汁，2次分服。藥后病情趨于平穩(wěn)，故又續(xù)服上方20余劑而告愈，隨訪至今未復(fù)發(fā)。 張笑平中醫(yī)失誤百例分析,按：本例怔忡寒熱交錯(cuò)，虛實(shí)夾雜，甚為復(fù)雜，往往顧此失彼，難以切中要害。前

22、兩診主要囿于“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”并見，即以“炙甘草湯主之”(傷寒論第177條用于“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”)。本案不但有神疲倦怠、面色少華、舌質(zhì)暗紅、脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛的表現(xiàn)，而且挾有素體肥胖、舌邊散見瘀點(diǎn)、苔白膩而微黃等痰熱瘀阻之象，并非屬于炙甘草湯的適應(yīng)證（氣虛血弱虛勞肺痿）；雖予加減，但也未能緊扣病機(jī)，這就難免迭治罔效。唯自三診轉(zhuǎn)請張教授診治后，改弦更張，始獲著效。本案之誤在于囿于經(jīng)方。實(shí)際上只要認(rèn)真辨證，是可以正確判斷病情的。,三、胸 痹,【常見誤診分析】 1胸痹心痛誤為胃痛 胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥常可緩解。胃痛疼痛部位在上腹部，局部有壓痛，以脹痛為主，持續(xù)時(shí)間較長，

23、常伴有納呆、惡心、嘔吐、嘈雜等胃部癥狀，配合B超、胃鏡，可以鑒別。但是，診斷過程中若不注意疼痛的部位、性質(zhì)，發(fā)作特點(diǎn)和伴隨癥狀認(rèn)真分析，很容易誤診。尤其心肌梗死初期有時(shí)亦表現(xiàn)為胃痛，應(yīng)予警惕，否則會(huì)造成嚴(yán)重后果。 2胸痹心痛誤為胸痛或脅痛 胸脅脹痛，持續(xù)不解，于呼吸、運(yùn)動(dòng)、轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)加劇，常合并咳嗽、喘息、喉鳴等肺系癥狀，為懸飲病胸部x線檢查可助鑒別；脅痛部位以右脅部為主，肋下有壓痛點(diǎn)，常因情緒波動(dòng)而加劇，或合并厭油、黃疸、發(fā)熱等癥（膽心綜合癥），胃腸、膽囊造影，胃鏡、肝功能檢查有助區(qū)分。,3標(biāo)本緩急不辨 胸痹心痛可因外感等因素誘發(fā)，醫(yī)者若只辨胸痹心痛之本，而不辨標(biāo)證，必然導(dǎo)致診斷漏誤。誘因不除，

24、心痛難復(fù)，往往貽誤病情。 4中西混淆，辨病不辨證 盲目以西醫(yī)的病直接套用“活血化瘀”之法，犯只見病、不辨證的錯(cuò)誤。 “活血化瘀”法治療冠心病血瘀之證，雖有肯定療效，但亦不能單純長期應(yīng)用，否則徒傷心陽，心陽愈弱而病愈發(fā)展。若未加辨證，只循常法，或凡“冠心病”皆辨血瘀，必然導(dǎo)致誤診。 5病情輕重判斷不準(zhǔn) 疼痛持續(xù)時(shí)間短暫、瞬息即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不休者常為重癥或危候。一般疼痛發(fā)作次數(shù)多少與病情輕重程度呈正比，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重。,6疼痛性質(zhì)不明 疼痛性質(zhì)是本病辨證的重要依據(jù)，如果由于病人描述的偏差，或醫(yī)者對(duì)疼痛的性質(zhì)判斷錯(cuò)誤，經(jīng)常導(dǎo)致誤診。如心痛若刺，兼見舌紫暗或瘀斑

25、瘀血，脈細(xì)澀或結(jié)代，屬瘀血為患；如心胸悶痛：悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，脈弦者，多屬氣滯；若悶痛，天陰加重，形體肥胖苔膩，脈弦滑者，屬痰濁為患；心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌氣短乏力，舌淡胖嫩，脈沉細(xì)或結(jié)代者，多屬心氣不足之證。心火內(nèi)熾之證，心痛劇烈，得冷加劇，伴有畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)，為寒凝心脈；若絞痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有四肢厥冷，脈微欲絕，冷汗淋漓，則為心陽亡脫重證。隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，口干，舌淡紅而少苔，脈細(xì)而數(shù)，常為氣陰兩虛之證。,(一)胸痹心痛誤為胃痛 案例一 心脈痹阻誤為宿食停滯 李某，男，56歲，工人，住院號(hào)：8208355?；颊咚揄Α笆改c

26、球部潰瘍病”已達(dá)15 年之久，只因昨日中午飲食稍稍過量，旋即胃脘脹滿隱痛。先曾頻頻嘔吐所進(jìn)之食物，繼則噯腐吞酸，胸悶口苦，遂于1982年11月3日傍晚急診收住我院。經(jīng)采用有關(guān)西藥治療而效果不佳， 故于翌日延余會(huì)診。 刻下除嘔吐已止外，余癥仍如前述，神疲體倦，四肢乏力，面色蒼白，心肺(一)，腹軟，劍突處壓痛明顯，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈沉細(xì)而滑，脈癥合參，辨證為宿食滯胃，氣機(jī)不通；治宜消導(dǎo)行滯，和胃止痛，方宗保和丸加減，處方：檳榔片、焦山楂各15g，建神曲、炒萊菔子、云茯苓、清半夏各12g，廣陳皮、雞內(nèi)金各9g，2劑，1劑/日，水煎取汁，早晚分服。,【案例分析】,11月6日二診：脘腹脹滿、噯腐吞酸雖

27、除，但上脘隱痛如故，且訴心前區(qū)不適，胸悶氣短，苔脈如前，心率82次分鐘，律整，心音低鈍，心電圖檢查示左心前壁供血不足，遂改斷其證為脾虛失運(yùn)，聚濕生痰，復(fù)加宿食滯胃，濁氣逆胸，抑遏胸陽，痹阻心脈，發(fā)為胸痹。當(dāng)以宣痹通陽，化濁通絡(luò)為治。處方：薤白頭、川桂枝、化橘紅、清半夏、云茯苓各12g，檀香(后下)9g，瓜蔞皮15g，紫丹參30g。3劑，如前煎服，同時(shí)肌注瓜蔞皮與丹參注射液，各1支次，3次日，另囑暫時(shí)禁食，密切觀察病情變化。 11月9日三診：胃痛已除，胸悶氣短、心前不適大減，原方加炙黃芪15g，明黨參12g。1劑日，如前煎服，并改針劑為參麥針加25%葡萄糖液靜推，1支/次，2次日。如此治療7-天

28、后停用針劑，15天后諸癥悉除，心電圖復(fù)查已恢復(fù)正常，遂于11月25日帶藥出院繼續(xù)調(diào)理。追訪至今，病情一直穩(wěn)定。 張笑平中醫(yī)失誤百例分析,按：本例因素有胃脘疼痛病史，加上此次又以飲食過量導(dǎo)致劍突下劇痛而急診求治，所以首診只治胃而不治心，有失偏頗，難以中的。飲食不慎，除可致胃痛，亦多致心痛。對(duì)此，證治準(zhǔn)繩心痛胃脘痛認(rèn)為“胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多”。反思患者每因飲食不當(dāng)所致胃脘痛之見癥，或系胸痹之表現(xiàn)，此應(yīng)引起醫(yī)者注意。再者，若能仔細(xì)審證，如胸悶氣短、舌質(zhì)暗等，皆是胸痹之征，自可明斷。本案提示，在某些病證診斷過程中，除審證入細(xì)外，可以借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段如心電圖、纖維胃鏡等，則類

29、似的失誤是可以避免的。,張某，男，退休干部，2008年3月2日復(fù)診 患者曾因胸悶、胸痛、心悸求治于余，然數(shù)劑而效不明顯。近因春節(jié)勞累，飲食失節(jié)而致前癥加重，隧來診治?，F(xiàn)癥：胸悶、胸痛，心悸，常因過勞、多食而誘發(fā)或加重。伴頭暈、目眩、失眠、膽怯、煩躁、口苦， 查體：膽囊底部壓痛明顯，苔厚膩、舌質(zhì)紅，脈弦滑。 既往史：1、慢性膽囊炎，2、胃、十二指腸球部潰瘍 辨證：膽郁痰擾證 治法：利膽 化痰 清心 安神 方藥：柴胡10g 黃芩10 g 半夏10 g 黨參12 g 寸冬 15 g 五味子6 g 降香10 g 砂仁10 g 丹參20 g 炒柏棗仁各12 g 全瓜蔞15 g 甘草6 g 甘松15 g

30、遠(yuǎn)志10 g,（二）膽病誤診為心痛,3月9日診。服上方三劑后，頓覺胸中豁然，心悸明顯好轉(zhuǎn)，胸痛消失，睡眠轉(zhuǎn)佳。隨調(diào)之月余全愈。 1.誤診原因 (1)病史詢問不詳 未詳細(xì)詢問患者既往有無上腹部臟器病變以及胸痛、心悸的發(fā)作與勞累、飲食之間的關(guān)系。 (2)忽視鑒別診斷 忽視了心病證候的特征性癥狀的概念及鑒別診斷。即膽、胃病變發(fā)作多與飲食有關(guān)，持續(xù)時(shí)間長，且膽、胃局部應(yīng)有壓痛，擴(kuò)冠藥多無特效。,(3)對(duì)心電圖改變的意義認(rèn)識(shí)不足或過于迷信 心電圖異常見于多種疾病。如心肌缺血、植物神經(jīng)功能紊亂，緊張、疼痛等。文獻(xiàn)報(bào)道上消化系疾患造成心電圖異常者近50。顧奇云等總結(jié)217例膽結(jié)石、膽囊炎患者，其心絞痛樣癥狀

31、發(fā)生率為100，其中67例曾誤診為冠心病。 (4)忽視非心臟性體征。 如上腹部局限性壓痛等。,(1)全面了解病史 綜合分析、整體審查，切勿將診斷思路局限于心血管系統(tǒng)。 (2)正確分析心電圖變化 心外因素所致心律失常和ST段、T波改變應(yīng)除外。 (3)診治結(jié)合 擴(kuò)冠治療無效而解痙致酸劑有效。 （4）注意內(nèi)臟疾患與冠心病同時(shí)存在 既不要將內(nèi)臟疾病誤認(rèn)為是冠心病心絞痛發(fā)作，亦不能將所有心前區(qū)癥狀歸因于明確診斷的內(nèi)臟疾患而遺漏了并存的冠心病診斷和治療。最好冠狀造影。,2. 防范對(duì)策,案例二 風(fēng)痰客肺、心脈瘀阻單用通陽化濁 王某，男，52歲，干部。1985年11月8日初診?；颊咚揄Α肮谛牟　保蚱鹁硬簧?/p>

32、，感受風(fēng)寒，經(jīng)用西藥對(duì)癥處理，寒熱雖祛，但見胸痞氣急，咳吐白稀痰涎，心前區(qū)時(shí)悶痛，并向左肩臂放射，每次約持續(xù)23分鐘始緩解；心率82次/分鐘，律齊，心尖區(qū)可聞及級(jí)收縮期雜音，心電圖檢查示前側(cè)壁心肌供血不足，舌質(zhì)偏暗，苔白滑，脈弦細(xì)。辨病為胸痹，辨證為痰遏胸陽，瘀阻心脈；治以通胸陽，化痰濁，活血脈為法。方予瓜蔞薤白半夏湯合丹參飲化裁。處方：瓜萎皮20g，薤白頭、廣陳皮、當(dāng)歸尾各12g，土紅花、正川芎、檀香(后下)、清半夏、炒枳殼各10g，紫丹參30g，干葛根15g，炙甘草6g，2劑，1劑日，水煎取汁，早晚分服，并囑注意休息，低脂飲食。,(三)標(biāo)本緩急不辨,翌日二診：訴服首劑頭煎藥汁即惡心嘔吐，所

33、取藥物旋即盡傾而出，余藥棄而未服。余細(xì)審脈癥，實(shí)系風(fēng)痰客肺、心脈瘀阻，遂改予小青龍湯出入，藥用：炙麻黃、生甘草6g，川桂枝、高良姜、姜半夏、五味子各10g，炒赤白芍各15g，北細(xì)辛5g。3劑，如前煎服。 11月12日三診：胸悶氣急明顯好轉(zhuǎn)，心絞痛亦輕，繼予上方加減6劑，諸癥皆除，心電圖復(fù)查前側(cè)壁心肌供血不足亦見明顯改善，即據(jù)癥先后使用有關(guān)藥及復(fù)方丹參片繼續(xù)調(diào)理之。另囑調(diào)精神，慎起居，節(jié)飲食，戒煙酒，以配合之。 張笑平中醫(yī)失誤百例分析,按：本案之誤有二，一則不辨標(biāo)本緩急，未抓主要矛盾；二則不分中西，一遇“冠心病”即日痰阻血瘀。本例胸痹病起感受風(fēng)寒，據(jù)其咳吐白稀痰涎，胸痞氣急，心前區(qū)悶痛等癥辨為風(fēng)

34、痰客肺、心脈瘀阻之胸痹，證屬標(biāo)本俱急。然醫(yī)者初診忽略了外感之病因，只治心不治肺，結(jié)果導(dǎo)致藥證格拒。由此提示我們臨床辨證要注意分清標(biāo)本緩急，急則治標(biāo)，緩則治本，標(biāo)本俱急則標(biāo)本同治，這樣才不致誤治。,案例三 心陽不振誤為心血瘀阻 麻某，男，48歲，干部。1991年9月13日初診。發(fā)作性胸痛徹背伴胸悶、心慌、氣短1年。眾醫(yī)均按冠心病給予活血化瘀方藥治療3月余，但病情反而愈來愈嚴(yán)重，故來中醫(yī)科住院治療。證見心痛徹背，頸背牽強(qiáng)，心悸、胸悶、氣短，易汗出，頭痛頭暈，睡眠極差，每晚僅睡23小時(shí)，食納差，大便干，雙下肢偶有輕度浮腫，舌質(zhì)正，苔白稍膩，脈沉細(xì)。證屬心陽不振，營衛(wèi)失調(diào)之候，治擬溫陽益氣，調(diào)和營衛(wèi)之

35、法。藥用太子參15g，生龍骨15g，茯苓15g，桂枝l0g，麥冬10g，白芍10g，阿膠10g，生地10g，麻仁10g，小麥10g，炙甘草5g，大棗5枚。藥服6劑，病情即見改善，胸痛減輕，發(fā)作減少，心悸、氣短、汗出消失，睡眠好轉(zhuǎn)，食欲改善，大便正常。守上方又服12劑，諸證消 失，病情穩(wěn)定，心絞痛未再復(fù)發(fā)而愈。 彭建中中醫(yī)古今醫(yī)案精粹選評(píng),(四)辨病不辨證,按：本案失誤在于醫(yī)者囿于常法，一見冠心病即盲目套用中醫(yī)活血化瘀療法，只辨病，而不辨證。實(shí)際上，患者心痛、心悸、胸悶、氣短、易汗出、雙下肢浮腫、苔白稍膩、脈沉細(xì)，心陽不振，營衛(wèi)失調(diào)之候可辨。值得注意的是，臨床在治療冠心病時(shí)，許多醫(yī)家采用活血化瘀

36、之法，但應(yīng)辨清有無血瘀征象，如確有血瘀，尚可用之，但亦不能單純長期應(yīng)用，久用必徒傷心陽，心陽愈弱而病愈發(fā)展。此病案提示我們注重辨證的重要性。,案例四 內(nèi)閉外脫證誤為脫證 翟某，男，48歲，農(nóng)民，住院號(hào)：850212。患者于夏暑之季，勞作于田間，突感胸膺悶痛不止，周身汗出，惡心欲吐，四肢厥冷，頃刻暈厥于地，不省人事，即由家人急送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。經(jīng)救治，于1985年7月9日當(dāng)晚轉(zhuǎn)入我院。 刻下，血壓13/9kPa，神志恍惚，心率80次/分鐘，律整，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及三級(jí)舒張期雜音，心電圖檢查示急性廣泛性前側(cè)壁心肌梗死，舌質(zhì)紅，苔厚膩而微黃，脈沉細(xì)，乃屬胸痹危證真心痛或厥心痛。脈癥合參，責(zé)其病機(jī)為氣虛

37、痰阻，心胸痹塞，急予吸氧、速效救心丸含服、低分子右旋糖酐加丹參注射液靜滴，曾先后投用益氣養(yǎng)陰、化濁宣痹并分別配以開竅止痛之劑，水煎取濃汁，每4小時(shí)鼻飼一次。迄至第三日上午查房時(shí)，諸癥如前，血壓已降至11/8kPa，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈細(xì)弦而遲。經(jīng)詢問其家屬獲知已5天未解大便，觸其左下腹似可捫及條索狀包塊，結(jié)合脈癥，遂改辨證為陰液耗傷，陽明腑實(shí)；急予增液承氣化裁。,(五)問診不詳,處方：生大黃(后下)、黑玄參各3.5g，大生地、紫丹參各30g，北沙參20g，麥門冬12g，川黃連9g。3劑，l劑/日，水煎取濃汁，分2次鼻飼，首煎藥后2小時(shí)，即自行解出大量褐色糊樣大便，神志清醒，血壓回升至12/9k

38、Pa，脈轉(zhuǎn)細(xì)緩有力；復(fù)予原方去大黃、黃連，加瓜蔞皮、淡竹葉各10g，2劑，如前煎服。又兩日，精神轉(zhuǎn)佳。欲飲食，故停止吸氧，拔去胃管，并先后據(jù)證而予以參脈注射液靜滴、速效救心丸含服，及養(yǎng)陰益氣、通陽和絡(luò)之劑煎服等。治療月余，心電圖檢查逐漸恢復(fù)正常，8月25日痊愈出院。 張笑平中醫(yī)失誤百例分析,按：本例厥證為胸痹危證真心痛或厥心痛，并經(jīng)有關(guān)檢查確診為急性心肌梗死休克。此證來勢兇猛，病情危篤，極易猝死，一般多須借助于多種措施予以綜合性救治。因其多屬脫證或內(nèi)閉外脫之證，所以內(nèi)服方藥多據(jù)證而分選益氣養(yǎng)陰或化濁開竅。通陽宣痹、活血通絡(luò)等法，幾乎很少涉及通腑瀉火之法。,從入院之初的臨床表現(xiàn)來看，雖呈一派外脫

39、之象，但也不乏內(nèi)閉之征，如苔厚膩及黃燥便是一個(gè)明證，為之而治用通補(bǔ)并施之劑，也為正對(duì)之法，只是未能考慮到胃家實(shí)而已，以致一誤再誤。其中最主要的失誤則是未能及時(shí)詢問大便情況， 直到第三天查房獲悉5天未解大便之后，始才結(jié)合脈癥而果斷地投之以增液承氣湯，尤藉大劑量生大黃通腑蕩滯以安正，從而使其病情迅速得以轉(zhuǎn)機(jī)。由此案而重溫了臨證指南醫(yī)案心痛徐大椿所作“胃痛極多,亦有因胃痛及心病者”之評(píng)注，以及證治準(zhǔn)繩心痛胃脘痛有關(guān)“胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，為心痛者亦多”等論述，更體會(huì)到“有故無殞”這一經(jīng)旨之奧義。本案提示，一則審證應(yīng)細(xì)，二則問診應(yīng)全，三則用藥應(yīng)精。三者俱備，誤診必減。,四、眩 暈,【常見誤診分

40、析】 1.眩暈與中風(fēng)辨誤 病機(jī)有相似之處，如風(fēng)痰上擾均可導(dǎo)致眩暈和中風(fēng)。 眩暈常是中風(fēng)的先兆癥狀，而中風(fēng)患者常伴有眩暈。 癥狀特點(diǎn)和發(fā)作過程有明顯區(qū)別。即：中風(fēng)以卒然昏仆、不 省人事、口眼喎斜、半身不遂等為主癥。而眩暈除昏仆與中 風(fēng)相似外，無口眼喎斜等癥。 2.眩暈誤為厥病 厥病以突然昏仆，不省人事，或伴有四肢厥冷為特點(diǎn)，嚴(yán)重 者也可一厥不復(fù)而死亡。 眩暈嚴(yán)重者雖有欲仆或暈眩仆倒表現(xiàn)，但無昏迷及不省人事 的表現(xiàn)。,3.眩暈誤為癇病 癇病昏仆與眩暈甚者之仆倒相似。 癇病以卒然昏仆，不省人事，伴口吐涎沫、兩目上視、抽搐、有 豬羊叫聲等癥狀，醒后如常人。而眩暈除昏仆與癇病相似外，無昏 迷，不省人事等

41、癥。 眩暈以本虛標(biāo)實(shí)為主，肝腎陰虛、氣血不足為本，風(fēng)、火、痰、瘀 為標(biāo)。 早期標(biāo)實(shí)為主。中期本虛為主，病機(jī)復(fù)雜，易發(fā)生變證、 壞證。 4.病位辨誤 眩暈雖病在腦，但與心、肝、脾、腎密切相關(guān)，其中以肝為主。 眩暈與氣、血、陰、精不足密切相關(guān)，其中以精血虧虛為主。 5.中西對(duì)照，泥于常規(guī) 高血壓病常表現(xiàn)為肝陽上亢，但肝陽上亢并非高血壓病的唯一證候。,案例一 以實(shí)為虛，真假不辨 王某，男，36歲，鄭鐵干部，2006年5月26日初。 訴頭暈、健忘年余，伴神疲乏力，身困懶動(dòng)，自服腦白金月余無效。查體：體型偏胖，舌淡胖，苔稍厚，脈緩，血壓118/84mmHg，心電圖（）。 辨證：氣血虧虛，腦失充養(yǎng)。 方藥

42、：歸脾湯加減。 5月30日二診，服藥三劑，癥狀如前，并增易急煩躁、口干黏膩、納減、腹脹等癥。析其病機(jī)，當(dāng)屬痰濕中阻，上蒙清竅，清陽不升，隨改用燥濕化痰，平肝息風(fēng)之半夏白術(shù)天麻湯，服十余劑而愈。,【案例分析】,【誤診原因分析】 真假未辨?；颊唠m神疲乏力，身困等，但活動(dòng)后反舒。 忽略望“形”一法?；颊唧w胖，當(dāng)考慮痰濕之因。 忽略個(gè)人生活史。患者嗜煙酒無度。 對(duì)血壓變化的意義認(rèn)識(shí)不足，如脈壓差過小。 忽視實(shí)驗(yàn)室檢查的意義，應(yīng)詢問血化驗(yàn)情況。 【防范誤診的對(duì)策】 全面了解既往史及個(gè)人生活史，尤其是治療過程。 四診合參，綜合分析。如年齡屬70后人群，體型偏胖等。 中西醫(yī)參照。,案例二 病位判斷錯(cuò)誤,劉某

43、，女，53歲，教師。鄭州司家莊人，2007年10月28日初診。 因?qū)嵢坏?，意識(shí)欠清近2小時(shí)送至鄭州新華中醫(yī)院急診室。三天前查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿糖陽性，遂自購消渴丸口服，于28日晨家人發(fā)現(xiàn)其跌倒在床旁，呼之偶應(yīng)，小便失禁，口唇顫動(dòng)，汗出較多，急送至急診室。查體：血壓80/54mmHg。淺昏迷狀，急查血糖2.1mmol/L，心臟() ，四肢肌力尚可，病理征陰性。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弱指數(shù)。 辨證：氣血虧損，神明失養(yǎng) 治療：立即靜脈推注50%葡萄糖60ml后，意識(shí)清醒，繼以10%葡萄糖靜脈滴注，并輔以健脾丸善后。,【誤診原因分析】 藥源性低血糖昏迷，易誤診為中風(fēng)病，因偶有偏癱者。 診斷“消渴病”不能以“尿

44、糖”為標(biāo)準(zhǔn)，否則會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的 低血糖癥。 【防范誤診的對(duì)策】 消渴病治療中，有可能出現(xiàn)低血糖癥。 對(duì)突發(fā)昏迷者，除當(dāng)先考慮中風(fēng)外，應(yīng)注意低血糖昏迷，可 急查血糖以資證明。 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，迅速糾正，以免過久而造成不可逆轉(zhuǎn)的腦損傷而 遺留永久后遺癥。 經(jīng)靜脈推注葡萄糖后，低血糖癥狀迅速糾正。 選用起效快，排泄快，蓄積作用小的短中效藥物，以減少此 類疾病的發(fā)生及誤診誤治。,張某，女，72歲，患者5天前突然眩暈耳嗚，動(dòng)則欲仆，站立不穩(wěn)，唯能扶物而行，遂入內(nèi)科住院治療。刻下，除上述見癥之外，兼心煩失眠，納食不香，舌質(zhì)紅，邊有瘀點(diǎn)，苔薄白欠津，脈弦細(xì)，體胖辨證為陰虛陽亢，瘀血內(nèi)阻；治擬滋陰平肝，熄風(fēng)通絡(luò)，方選

45、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯合通竅活血湯化裁，處方：生杭芍15g，潤元參、天門冬、懷牛膝、正川芎各12g，桃仁泥、土紅花、干地龍、川楝子各10g，生龜板(先煎)、生赭石(先煎)、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30g。5劑，l劑/日，水煎取汁，早晚分服。,案例三 標(biāo)本未辨，重虛輕實(shí),9月28日二診：諸癥不減，苔脈同前，思其年近古稀，歸其病機(jī)當(dāng)為腎陰已虧，水不涵木，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，上擾頭目；治擬滋水涵木，熄風(fēng)定眩，方予六味地黃丸合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。 處方：干生地、甘枸杞、生杭芍、女貞子、全當(dāng)歸、懷牛膝、旱蓮草各15g，粉丹皮、建澤瀉、云茯苓各l0g，生赭石(先煎)、生龜板(先煎)、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎) 各30g

46、。7劑，如前煎服。,10月12日三診：藥后雖然眩暈依舊，余癥不減，但亦無不適。適逢張笑平副教授來此指導(dǎo)工作，于是特請其予以會(huì)診：察舌苔為薄膩而微黃，診脈象為左弦細(xì)而右滑小，析病機(jī)為痰濁中阻，蘊(yùn)而化火，痰火上逆，蒙蔽清竅，瘀阻絡(luò)脈，腦失血養(yǎng)；治擬祛痰瀉火，升清降濁，理氣活血，開竅和絡(luò)。方用溫膽湯出入，處方：姜竹茹、姜半夏、云茯苓、廣陳皮、廣郁金、京菖蒲各10g，炒枳實(shí)、雙鉤藤、生磁石(先煎)各15g，粉葛根、紫丹參30g，廣三七（沖服)5g，生大黃(后下)3g，6劑，1.5劑/日，水煎取汁，每煎2次分服，6次/日，并以適量黃柏、青黛、滑石研 極細(xì)末，頻頻吹入兩耳中，另囑忌食辛熱、滋膩及葷腥之品。

47、,10月16日四診：首劑即得大便一次，嘔除暈減，藥盡眩暈止，耳鳴去，苔薄白，脈弦緩，復(fù)予原方5劑，并改為1劑/日，以鞏固之，后予參芪二陳湯10劑調(diào)理之，11月4日痊愈出院。追訪二年未復(fù)發(fā)。 張笑平中醫(yī)失誤百例分析 按：本例眩暈的病機(jī)為風(fēng)、火、痰、瘀、虛俱備，虛實(shí)夾雜，本緩標(biāo)急，遵急則治其標(biāo)，緩則治其本的原則，即投以溫膽湯，繼授予參芪二陳湯，邪祛正復(fù)，病自告愈。先前兩診只著眼于年事已高，肝腎虧虛，卻忽視了體胖脾弱，多濕多痰，更未能結(jié)合具體見癥詳細(xì)辨析，以致愈滋補(bǔ)愈助痰濕，愈潛鎮(zhèn)愈逆擾，其結(jié)果勢必加劇清陽不升，濁陰不降，清竅閉塞，絡(luò)脈瘀阻之勢，眩暈隨之益甚矣。,五、胃 痛,【常見誤診分析】 1胃痛

48、誤為胸痹心痛 典型真心痛為當(dāng)胸而痛，其痛多刺痛、劇痛，且痛引肩背，常有氣短、汗出、手指青至節(jié)等，病情較急。如靈樞厥病曰：“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”老年人既往無胃痛病史，而突發(fā)胃痛者，當(dāng)注意真心痛的發(fā)生。而雖原有胃病史，如果胃痛性質(zhì)、程度突然加重，且面色灰黑、大汗淋漓者應(yīng)高度警惕真心痛的發(fā)生。 2胃癌漏診 胃痛久治癥狀改善不明顯，疼痛不規(guī)則，或出現(xiàn)便血、疲乏、消瘦，醫(yī)者應(yīng)及時(shí)借助現(xiàn)代儀器做一些必要檢查，以免延誤診斷，喪失最佳治療時(shí)機(jī)。,3胃痛誤為脅痛 胃痛以胃脘部疼痛為主，伴有食少、惡心、嘔吐、泛酸、嘈雜等。脅痛以脅肋疼痛為主，伴胸悶、喜長嘆息等。若不注意疼痛的部位、主

49、次和兼癥的差別，容易造成誤診。 4胃痛誤為腹痛 腹痛是以胃脘以下、恥骨毛際以上部位的疼痛為主，其疼痛部位不難區(qū)別。但胃處腹中，與腸相連，有時(shí)腹痛可以伴有胃痛癥狀，胃痛又常兼有腹痛表現(xiàn)，這時(shí)應(yīng)從起病及主要病位加以區(qū)分，才不致誤。 5胃痛誤為心下痞 心下痞與胃痛部位同在心下，但前者是指心下痞塞，胸膈滿悶，觸之無形，按之不痛的病證。胃痛以痛為主，心下痞以滿為患，且痛及胸膈，不難區(qū)別。,6病位辨證錯(cuò)誤 胃痛如肝氣犯胃、肝胃郁熱則常兼見胸脅脹滿、心煩易怒、暖氣頻作、發(fā)病與情志有關(guān)等肝氣郁滯的表現(xiàn)。如脾氣虛弱、中陽不振則兼見神疲乏力、大便溏薄、四肢不溫、食少納呆等脾胃虛寒之征象等。另外，有時(shí)亦與膽、腎等臟

50、腑有關(guān)，當(dāng)隨證辨之，否則將導(dǎo)致臟腑病位辨誤。 7虛實(shí)辨證錯(cuò)誤 胃痛且脹，大便秘結(jié)不通者多屬實(shí)；痛而不脹，大便溏薄者多屬虛；喜涼者多實(shí)，喜溫者多虛；拒按者多實(shí)，喜按者多虛；食后痛甚者多實(shí)，饑而痛增者多虛； 痛劇固定不移者多實(shí)，痛緩無定處者多虛；新病體壯者多實(shí)，久病體虛者多虛；脈實(shí)者多實(shí)，脈虛者多虛。忽略這些特點(diǎn)可能導(dǎo)致辨證失誤。,8不辨陰陽寒熱 寒邪犯胃之疼痛，多胃痛暴作，疼痛劇烈而拒按，并有喜暖惡涼、苔白、脈弦緊等特點(diǎn)。脾胃陽虛之虛寒胃痛，多隱隱作痛，喜溫喜按，遇冷加劇，四肢不溫，舌淡苔薄，脈弱。熱結(jié)火郁，胃氣失和之胃痛，多為灼痛，痛勢急迫，伴煩渴喜飲，喜冷惡熱，便秘溲赤，舌紅苔黃少津，脈弦數(shù)

51、。胃陰虧虛之虛火胃痛，多隱隱灼薦，似饑而不欲食,嘈雜，口燥咽干,大便干結(jié)，消瘦，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。忽略胃痛的性質(zhì)和兼癥，將導(dǎo)致病性判斷錯(cuò)誤。 9不辨無形、有形之痛 初痛在氣，久痛在血；在氣者胃脹且痛，以脹為主，痛無定處，時(shí)痛時(shí)止，此乃無形之氣痛；病屬血分者，持續(xù)刺痛，痛有定處，舌質(zhì)紫暗，此乃有形之血痛。另外食積、痰阻、濕停等，亦屬有形之痛，也當(dāng)詳辨，方不致誤。,10不辨標(biāo)本緩急 凡胃痛暴作者，多因外感寒邪，或恣食生冷，或暴飲暴食，以致寒傷中陽，積滯不化，胃失和降，不通則痛。凡胃痛漸發(fā)，常由肝郁氣滯，木旺乘土，或脾胃虛弱，木壅土郁，而致肝胃不和，氣滯血瘀。 11盲目套用西醫(yī)診斷結(jié)論 辨證論治是中

52、醫(yī)學(xué)之精髓，醫(yī)者可結(jié)合辨病辨證治療，但如果機(jī)械地以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷套中醫(yī)證型進(jìn)行治療，如胃潰瘍?yōu)槠⑽柑摵?，萎縮性胃炎為胃陰虛等等，必致誤診誤治。 12泥于前人經(jīng)驗(yàn)，不細(xì)加辨證 胃脘痛之治，前人論述頗詳，留下大量有益的經(jīng)驗(yàn)，但臨床上更重要的是根據(jù)本病的規(guī)律和患者臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，綜合辨證，若抱守一方一法，必犯刻舟求劍之誤。,【案例分析】,（一）實(shí)證誤虛 案例一 氣滯血瘀誤為心脾兩虛 李某，男，45歲，干部。1978年3月8日因上腹部疼痛3年，經(jīng)鋇透診斷為十二指腸球部潰瘍并胃竇炎而求診。 患者3年來上腹部偏右脹痛不舒，牽及背部沉重發(fā)板，大便干結(jié)，且經(jīng)常有黑便。因失眠多夢，面色發(fā)黃，在當(dāng)?shù)卦\斷為“心脾兩虛”

53、，先后服歸脾湯加味共60余劑，時(shí)用人參，時(shí)用黨參，方方不少參芪。自述藥后脹痛加劇,夜間經(jīng)常痛醒，且添氣逆煩躁。觀其舌質(zhì)紫暗，兩側(cè)有瘀血紫斑，舌苔黃膩后厚，脈弦實(shí)有力，診為氣滯血瘀作痛。治宜疏肝理氣，活血化瘀。,擬方：當(dāng)歸9g，赤芍9g，桃仁9g，紅花6g，柴胡6g，木香9g，青皮6g，陳皮9g，郁金9g，醋元胡9g，醋軍9g，丹參15g，甘草6g。上方服兩劑后，開始糞便中夾雜紫暗色血塊，自覺腹部痛減舒適。服至第四劑，自述便下黑色瘀血約兩碗許，內(nèi)雜棗大之瘀血塊數(shù)枚，自覺周身輕松，疼痛若失，且能安睡，諸癥好轉(zhuǎn)。因脈仍弦有力，故囑其原方繼服。服至第五劑，大便已無瘀血，且為黃色成形便，囑其去醋軍。守方

54、共取九劑，痛消脹除。四個(gè)月后病人來述，體重增加六斤，諸癥從未再發(fā)。 張奇文從臨床治療無效的病例中看辨證論治立方遣藥的重要性山東醫(yī)藥，1979，(4)：8,按：本案誤在偏執(zhí)病史，忽略四診合參。因病經(jīng) 3 年加之癥狀錯(cuò)雜，不加思辨，致虛實(shí)錯(cuò)斷。本案胃痛兼見脹痛不舒,大便干結(jié)，且經(jīng)常黑便，煩躁，舌質(zhì)紫暗，紫斑，苔黃膩，脈弦實(shí)，其氣滯血瘀之證已明。僅失眠多夢，面色發(fā)黃，辨為心脾兩虛，實(shí)不足為憑，其當(dāng)是氣血瘀滯、化火擾心、生濕困脾而致，皆為副證。是案提示，臨證重在四診合參，不可偏執(zhí)。,（二）不辨陰陽寒熱,案例二 只辨其虛，未辨陰陽 蘇某，女，47歲，農(nóng)民?；颊咚鼗嘉竿匆?0年余，初則痛即泛酸，繼則痛而無

55、酸。其間曾經(jīng)纖維胃鏡并病理切片檢查，確診為“胃竇部慢性萎縮性胃炎”。近因胃脘脹痛、暖氣加重而于1984年12月11日延余診治。 刻下，除上述見癥之外，并感口燥咽干，渴不欲飲，心煩不眠，納食欠馨，大便溏薄， 小便正常，神疲乏力，舌質(zhì)暗紅，少苔，脈細(xì)數(shù)而無力。證屬胃陰不足，虛火上炎；治以益胃生津，除火降逆。方選麥門冬湯加減，處方：麥門冬30g，淡竹葉20g，細(xì)生地、北沙參各15g，紫蘇子、紫蘇梗、清半夏、粳米、大紅棗各10g，5劑，l劑/日，水煎取汁，早晚分服。,12月28日二診：自訴藥后口干咽燥、心煩不眠均有所好轉(zhuǎn)，又自進(jìn)服10劑，噯氣呃逆似減，然脘脹痛反而增劇，大便稀薄，2-3次/日，苔薄白，

56、脈如前。復(fù)審其證，可能因方中所用北沙參、麥冬、生地多味養(yǎng)陰之品礙滯胃氣，而大劑量淡竹葉寒涼又傷中陽，遂使其證轉(zhuǎn)為中焦虛寒，脾胃失健。治宜溫中健脾，理氣和胃。方選桂附理中湯加減，處方：潞黨參、焦白術(shù)、云茯苓、川厚樸各15g，淡干姜、高良姜各10g，制香附、熟附片(先煎)、上官桂各12g，廣木香、炙甘草各5g。7劑，如前煎服。 1985年1月4日三診：大便正常，脘痛已除，脘脹暖氣減輕，舌苔如前，脈轉(zhuǎn)細(xì)緩而有力，續(xù)宗原方先后迭進(jìn)30余劑。諸癥悉除。 張笑平中醫(yī)失誤百例分析,按：本例首診即如胃陰不足之證，見有口干咽燥、舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)等津液耗傷之表現(xiàn)，然亦見大便溏薄、神疲乏力、脈無力等陽氣虛之象。醫(yī)

57、者雖辨其虛，但未辨陰陽，故投之以相應(yīng)方藥之后，虛熱諸象雖減，但脘痛卻輒然加劇，且兼見泄瀉等見癥。此實(shí)為所用殊多甘寒之品使陽虛進(jìn)一步加重使然。因此喻昌在醫(yī)門法律申明內(nèi)經(jīng)法律中特別強(qiáng)調(diào)：“萬事萬變，皆本陰陽，面病機(jī)藥性、脈息論治，則最切于此，故凡治病者，在必求其本，或本于陰，或本于陽，知病所繇生而直取之，乃為善治；若不知求本，則茫如望洋，無可問津矣?！?（三）偏執(zhí)一法，而致變證,案例三 辨證不精，過投溫燥 王某，女，58歲，農(nóng)民。素患胃疾，納食少，脘脹作痛。經(jīng)某醫(yī)診治，投以半夏、厚樸、木香、延胡、烏藥、吳萸、沉香曲、谷芽、麥芽等藥，不見效，病愈重。收治入院，仍為前醫(yī)所治，總以上方出入，木香增至9g，延胡、厚樸增至15g，病益增，漸至臥床不起，糜粥不進(jìn)，呃逆時(shí)作，至夜則發(fā)熱甚高，常在39左右，經(jīng)多方檢查仍找不出發(fā)熱原因。住院近1月，大肉盡脫，家人要求出院?；丶液笥职l(fā)燒兩夜，溫度39一40，清晨熱退。其夫心甚急，遂邀余診治。見病者面色無華，時(shí)時(shí)呃逆、嘔吐，口渴引飲，