1、膽道系統(tǒng)的解剖 biliary system anatomy,膽道系統(tǒng)的胚胎學(xué),膽道系統(tǒng)的起始于胚胎3cm長時(shí)由前腸腹側(cè)的膨囊構(gòu)成； 頭側(cè)演變成肝，尾芽演變成腹側(cè)胰腺，中間部分發(fā)展成為膽囊； 中空的肝膨囊逐漸發(fā)展成為一個(gè)實(shí)質(zhì)性的細(xì)胞團(tuán)塊，其中原始肝細(xì)胞相互再通形成毛細(xì)膽管，最終逐步形成肝內(nèi)網(wǎng)狀的肝內(nèi)膽道系統(tǒng)。,膽道系統(tǒng)（Biliary system）,毛細(xì)膽管 肝小葉的赫令管 小葉間膽管 肝段 肝葉 左肝管 肝總管 膽總管 右肝管 十二指腸乳頭 膽囊 膽囊管 胰管 膽道體系： 臨床劃分為： 肝內(nèi)（肝管分叉部以上） 肝內(nèi) 肝外（分叉以下的，包括膽囊） 肝門 膽總管中部以上至肝門橫溝內(nèi)右，左肝管

2、肝外 （臨床高位的膽管狹窄，肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝管分叉部腫瘤）,肝細(xì)胞血供的超微結(jié)構(gòu),血液由肝動(dòng)脈及門靜脈供應(yīng)進(jìn)入各級小動(dòng)脈后，通過肝血竇的濾過作用將蛋白輸送到肝細(xì)胞中，隨后血液再流經(jīng)各級小靜脈到達(dá)中央經(jīng)脈回到肝靜脈和下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)中。,膽汁排泌渠道： 肝細(xì)胞分泌進(jìn)入膽小管然后再進(jìn)入小葉內(nèi)膽小管隨后逐步匯合成較大的各級膽管（1、2級膽管），膽管和肝動(dòng)脈及門靜脈伴行出肝臟，進(jìn)入膽囊進(jìn)行濃縮。,肝內(nèi)微觀 膽道系統(tǒng),肝內(nèi)膽管 （Intrahepatic bile duct）,Glisson系統(tǒng)：肝內(nèi)膽管、肝動(dòng)脈、門靜脈分支走行一致，被包圍在Glisson鞘鞘內(nèi)。 肝內(nèi)膽管分級分支： 第1級 左右肝管

3、 第2級 分葉膽管 第3級 分段膽管 尾狀葉同樣分左右肝段膽管 左側(cè)膽管 長 粗 右側(cè)膽管,肝外膽道系統(tǒng)（extrahepatic bile duct ）,肝總管：左右匯合，長約3cm，直徑5mm（粘膜，粘膜下層，肌肉層，漿膜層） 膽總管： 肝總管與膽囊管匯合，78cm，直徑68mm （缺乏肌層） 膽總管分段： 1、 十二指腸上段 3cm 肝十二指腸韌帶內(nèi) 手術(shù)暴露區(qū) 2、 十二指腸后段 12cm 門靜脈下腔靜脈相鄰 3、十二指腸下段（胰段)3cm 變細(xì) 管腔黏膜有瓣?duì)畎欞牛装l(fā)生結(jié)石嵌頓 4、十二指腸內(nèi)段（壁內(nèi)段）該段為一狹窄管腔，總管開口之前內(nèi)腔會(huì)有一輕度擴(kuò)大，稱之為Vater壺腹，開口于

4、十二指腸乳頭,膽囊三角（Calot三角）,概念：膽囊管肝總管膽囊動(dòng)脈形成的三角區(qū)域。 臨床：上界肝臟下緣內(nèi)側(cè)為膽管外側(cè)為膽囊管 外科手術(shù)中該區(qū)是肝膽手術(shù)的關(guān)鍵部位 （肝右A， 膽囊A，副肝管，肝總管）,副肝管 （accessory hepatic ducts）,來自右側(cè)的肝段膽管與膽道的任何部位匯合形成的異位結(jié)合肝管。 90位于膽囊三角； 開口：肝總管、右肝管、膽囊管、左側(cè) 重要性：膽囊切除手術(shù)中可能誤切。,膽總管末端括約肌 (膽汁胰液排泄調(diào)節(jié)） 膽總管括約肌 :上下兩部，控制膽汁排泄 胰管括約肌:一肌環(huán)帶，控制胰液 壺腹括約肌/ Oddis括約肌：縱行肌纖維環(huán)形肌纖維 ，控制膽汁胰液的排泄,

5、膽囊與膽囊管 （gallbladder and cystic duct）,膽囊 （gallbladder） 1、梨形囊腔，長58cm，寬2 3cm，容積3050ml，附著于肝右 葉底部的膽囊窩內(nèi)； 2、體表投影為右側(cè)鎖骨中線與右 側(cè)第9或10肋軟骨的交界處，相當(dāng)于右 側(cè)腹直肌外緣交界處； 3、膽囊分為底、體、頸3部分； 4、儲(chǔ)存膽汁； Hartmann袋：體頸部相連處 漏 斗狀 囊?guī)?膽囊結(jié)石易嵌頓處 膽囊管（cystic duct） 1、長24cm ，內(nèi)徑24mm 2、Heister瓣：黏膜呈螺旋樣皺襞 3、膽囊頸括約?。杭±w維形成環(huán) 狀帶，控制膽汁流通合。,膽囊及膽囊管及其變異,膽囊通過膽囊管和肝總管匯合成為膽總管 匯合分類： 角型 2/3 平行型 螺旋型 手術(shù)中后兩種易于造成肝總管或膽總管的損傷,膽道血供,膽道血供： 肝動(dòng)脈 膽囊動(dòng)脈 膽囊床 膽囊動(dòng)脈來源：肝右A/肝總A/肝左A/胃十二指腸A/迷走肝A 走行： 前（淺）支 后（深）支 動(dòng)脈分支：一支/二支/三支 （術(shù)中必須注意結(jié)扎膽囊動(dòng)脈并不意味著不會(huì)再出血） 膽道靜脈走行: 與膽道動(dòng)脈伴行 匯合于膽囊頸部 腸系膜上靜脈 門靜脈,淋巴及神經(jīng)系統(tǒng),淋巴系統(tǒng)： 膽囊： 肝臟 膽囊頸部（哨兵結(jié)） 膽囊管部的淋巴結(jié)淋巴管 膽管： 膽管上段 肝門 淋巴結(jié) 腹腔淋巴結(jié) 腸淋巴干