1、2009年茶麻醉和止痛藥評(píng)估表合規(guī)性/合規(guī)性級(jí)別60%合規(guī)性/合規(guī)性級(jí)別60%合規(guī)性/合規(guī)性級(jí)別70%標(biāo)準(zhǔn)/合規(guī)性級(jí)別80%醫(yī)院名稱：合規(guī)性/合規(guī)性級(jí)別90%項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容和方法評(píng)估結(jié)果abcde1.麻醉管理(通過相關(guān)文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查和職員交流確認(rèn))1.1麻醉工作與醫(yī)院功能工作一致1.麻醉可以滿足臨床工作和患者的需要2.可以隨時(shí)提供麻醉、心肺復(fù)蘇、鎮(zhèn)痛服務(wù)(24小時(shí)X7天)3.院外麻醉服務(wù)有管理制度、審批程序、登記1.2麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)定、工作職責(zé)、各種麻醉技術(shù)操作程序1.工作人員職責(zé)明確，將履行給所有麻醉師2.各種業(yè)務(wù)管理規(guī)則和法規(guī)各種麻醉技術(shù)操作規(guī)程4.麻醉設(shè)備清洗、消毒符合感染管理規(guī)

2、范5.主要麻醉報(bào)告、審查和批準(zhǔn)系統(tǒng)6.麻醉缺陷管理和意外應(yīng)急處理計(jì)劃，還有具體措施7.實(shí)施有麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度、分類(ASA等級(jí))管理8.至少每季度舉行一次質(zhì)量和安全管理會(huì)議，有提出改進(jìn)方案的記錄1.3基本設(shè)備和設(shè)備1.實(shí)施麻醉的手術(shù)要配備麻醉機(jī)2.每張床的生命體征監(jiān)測(cè)器，包括最低無創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度3.麻醉及手術(shù)中使用的消耗品需要全身麻醉環(huán)、阻滯麻醉用針、腸型監(jiān)控裝置等合格證要進(jìn)行全身麻醉，必須有麻醉氣體監(jiān)測(cè)器。5.各手術(shù)之間要有氣管插管條件(包括直接喉鏡、口咽通氣、氣管導(dǎo)管)、醫(yī)療氣源6.緊急復(fù)蘇設(shè)備(包括簡(jiǎn)單的呼氣器、便攜式氧氣等)2.麻醉質(zhì)量管理組(通過相關(guān)文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查和

3、員工交流確認(rèn))2.1質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)1.麻醉師負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)量的管理2.幾名麻醉專業(yè)副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉日常(假日)管理2.2實(shí)施質(zhì)量管理1.負(fù)責(zé)制定質(zhì)量管理體系，各種麻醉技術(shù)操作程序負(fù)責(zé)制定和實(shí)施麻醉質(zhì)量管理方案負(fù)責(zé)麻醉質(zhì)量管理指標(biāo)的制定、實(shí)施和審核。麻醉和止痛藥分類及權(quán)限管理系統(tǒng)的實(shí)施。要隨機(jī)抽取20例全身麻醉，手術(shù)通知書，日程表等進(jìn)行確認(rèn)3.1麻醉和鎮(zhèn)痛分類及權(quán)限管理系統(tǒng)的實(shí)施1.醫(yī)院對(duì)麻醉醫(yī)生的資格和能力有明確的要求給每個(gè)醫(yī)生分層授權(quán)3.醫(yī)院有針對(duì)麻醉醫(yī)生的定期實(shí)踐能力評(píng)價(jià)制度，并有評(píng)價(jià)記錄4.具有麻醉專業(yè)以上資格的醫(yī)生可以獨(dú)立進(jìn)行多種麻醉工作4.1住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、住院醫(yī)師不能獨(dú)立進(jìn)行麻醉活

4、動(dòng)，必須在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下工作4.2全身麻醉原則上應(yīng)由副局長(zhǎng)擔(dān)任主席3.2心肺復(fù)蘇高級(jí)教程培訓(xùn)1.設(shè)置人員，使每個(gè)手術(shù)臺(tái)上至少有一名主治醫(yī)生部門以上麻醉專職人員2.麻醉的每位醫(yī)生都通過心肺復(fù)蘇術(shù)高級(jí)教學(xué)掌握并有訓(xùn)練記錄4.麻醉前管理措施已經(jīng)到位(20例全身麻醉出院醫(yī)療記錄需要隨機(jī)抽取，與麻醉管理組的交流和溝通中確認(rèn))4.1由有資格的人進(jìn)行麻醉前評(píng)估，麻醉誘導(dǎo)前重新評(píng)估1.所有患者都要有麻醉前評(píng)估。(1)麻醉方法選擇和麻醉計(jì)劃的制定(2)安全使用適當(dāng)?shù)穆樽韯?3)患者的全身狀況適合麻醉(4)術(shù)前準(zhǔn)備就緒2.麻醉誘導(dǎo)前必須立即重新評(píng)估患者3.麻醉期間可能發(fā)生的危險(xiǎn)原因及重點(diǎn)預(yù)防措施4.兩種評(píng)價(jià)都要

5、由素質(zhì)和認(rèn)可的麻醉師進(jìn)行。兩個(gè)評(píng)估結(jié)果都要記錄在病歷上。4.2每個(gè)患者必須有麻醉計(jì)劃/或程序以及麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄。(20例全身麻醉出院病歷檢查需確認(rèn))1.麻醉服務(wù)必須仔細(xì)計(jì)劃，并記錄在麻醉記錄表上。記錄了每個(gè)手術(shù)患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.明確使用任何麻醉方法、給藥途徑、其他藥物和注射，監(jiān)護(hù)項(xiàng)目4.預(yù)期麻醉后管理4.3與患者家屬或患者權(quán)限委托人討論此麻醉危險(xiǎn)。麻醉的優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。1.麻醉前，有規(guī)定麻醉師與患者、家人或其他委托人充分說明和溝通的制度和程序2.選定的麻醉程序和術(shù)后鎮(zhèn)痛相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)、好處及其他選擇說明，并記錄溝通結(jié)果5.已安排麻醉管理措施(隨機(jī)抽取20例全身麻醉出院醫(yī)療記錄，與麻醉管

6、理組交流和溝通確認(rèn))5.1必須將實(shí)施的麻醉工作的全部過程記錄在醫(yī)療記錄/麻醉清單上1.實(shí)施的麻醉與麻醉計(jì)劃一致。麻醉的整個(gè)過程很好地體現(xiàn)在醫(yī)療記錄/麻醉清單上3.正在進(jìn)行的麻醉方法變更有明確的原因，必須得到上級(jí)的指導(dǎo)和同意，并記錄在醫(yī)療記錄/麻醉清單上4.麻醉期間事故及并發(fā)癥的治療過程應(yīng)迅速得到上級(jí)醫(yī)生的指示，并記錄在醫(yī)療記錄/麻醉表中麻醉效果評(píng)價(jià)5.2持續(xù)監(jiān)測(cè)和記錄麻醉期間每個(gè)患者的生理狀況。1.在麻醉期間持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生理狀態(tài)。2.完全的信息監(jiān)控記錄在麻醉記錄表上。一致、無中斷準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血、輸血的數(shù)量。6.麻醉后管理措施已到位(隨機(jī)20例全身麻醉出院檢查，應(yīng)確認(rèn)為與麻醉管理組的交流和溝

7、通)6.1麻醉后恢復(fù)室1.具備實(shí)施麻醉復(fù)蘇所需的設(shè)施和設(shè)備恢復(fù)室工作人員目前知道管理系統(tǒng)和流程。6.2麻醉后，監(jiān)測(cè)、記錄患者的狀態(tài)，資格人員根據(jù)設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)，決定麻醉后是否將患者轉(zhuǎn)出恢復(fù)室1.麻醉師和麻醉護(hù)士必須進(jìn)行全面觀察，將監(jiān)控結(jié)果記錄在醫(yī)療記錄中2.麻醉恢復(fù)室的調(diào)出有評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估結(jié)果記錄在醫(yī)療記錄中3.病人進(jìn)來，準(zhǔn)確記錄麻醉后住進(jìn)恢復(fù)室的時(shí)間6.3術(shù)后24小時(shí)麻醉醫(yī)師隨訪1.有追蹤記錄2.患者的效果評(píng)價(jià)記錄7.術(shù)后鎮(zhèn)痛(隨機(jī)檢查20個(gè)全身麻醉，應(yīng)進(jìn)行出院檢查，并在與麻醉管理組的交流和溝通中確認(rèn))7.1術(shù)后鎮(zhèn)痛管理1.術(shù)后鎮(zhèn)痛管理系統(tǒng)，選擇性手指疾病，操作實(shí)踐手術(shù)后實(shí)施止痛藥的相關(guān)人士知道

8、并遵守。7.2術(shù)后鎮(zhèn)痛和藥物管理止痛藥設(shè)備、藥物管理系統(tǒng)毒品和精神藥物的使用符合國(guó)內(nèi)法律法規(guī)。3.使用記錄存在7.3術(shù)后鎮(zhèn)痛管理1.手術(shù)后鎮(zhèn)痛之前，麻醉師應(yīng)與患者、家人或其他委托人充分說明，并記錄在醫(yī)療記錄中2.術(shù)后觀察到陣痛，結(jié)果記錄在醫(yī)療記錄中術(shù)后鎮(zhèn)痛效果評(píng)估并記錄在病歷中。評(píng)價(jià)達(dá)到“a”水平的說明：評(píng)估為“d”“e”評(píng)級(jí)的注釋：建議的改進(jìn)和建議(此列不能為空，至少3個(gè))確認(rèn)個(gè)人簽名/日期F.麻醉相關(guān)統(tǒng)計(jì)專案名稱2012年08-12月1.人力資源1.1麻醉師人數(shù)其中：麻醉醫(yī)師的數(shù)量麻醉專業(yè)副主任，首席醫(yī)生人數(shù)1.2麻醉師年度出勤率%總麻醉病例2.1全身麻醉病例2.2脊髓麻醉病例麻醉醫(yī)師實(shí)施的止痛藥數(shù)量3.1門診人數(shù)3.2住院患者人數(shù)3.3術(shù)后鎮(zhèn)痛4.麻醉醫(yī)師進(jìn)行心肺復(fù)蘇的病例4.1恢復(fù)成功案例5.麻醉恢復(fù)(Steward覺醒評(píng)分)管理5.1麻醉恢復(fù)室數(shù)5.2離開房間時(shí)的Steward分?jǐn)?shù)4例6.無意麻醉相關(guān)事件6.1麻醉中意外意識(shí)障礙的例子6